肝生化檢查及功能化驗指標(biāo)及其臨床意義

1、1肝生化檢查及功能肝生化檢查及功能 化驗指標(biāo)的化驗指標(biāo)的 臨床意義臨床意義2前言前言 肝臟是機體重要的生化反應(yīng)器官，承擔(dān)多種物資代謝活動，含有大量酶類；肝內(nèi)酶的含量占肝臟總蛋白量的2/3，體內(nèi)幾乎所有的酶都在肝內(nèi)存在。因此，在發(fā)生肝損傷時，肝臟酶的釋放是反映肝細胞損傷的重要指標(biāo)。肝臟酶學(xué)檢測已經(jīng)成為肝膽疾病診斷鑒別診斷，預(yù)后判斷及治療效果評價的重要依據(jù)。3 肝功能異常的原因很多，不要把肝功能異常都認(rèn)為是病毒性肝炎。引起肝功能異常的原因有：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生蟲病、藥物性肝損害、其他內(nèi)科疾病等引起的肝功損害。當(dāng)然，一旦化驗結(jié)果提示肝功異常，需要重視并仔細檢查肝功能異常的原因。 4臨床常用

2、的肝臟相關(guān)酶學(xué)檢查按其對肝膽疾病診斷的意義分為：主要反映肝細胞損傷的酶： 肝細胞向血中逸出的酶： 谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT， 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST 乳酸脫氫酶LDH。 肝細胞合成減少的酶： 膽堿酯酶。5臨床常用的肝臟相關(guān)酶學(xué)檢查按其對肝膽疾病診斷的意義分為：反映膽汁淤積的酶： 堿式磷酸酶ALP， 核苷酸梅5-NT, -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT， 6臨床常用的肝臟相關(guān)酶學(xué)檢查按其對肝膽疾病診斷的意義分為：反映肝實質(zhì)纖維化的酶：單胺氧化酶，N-乙酰-葡糖酶。診斷肝臟腫瘤的酶堿式磷酸酶，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，乳酸脫氫酶7一、肝臟血清酶學(xué)的檢測指標(biāo)一、肝臟血清酶學(xué)的檢測指標(biāo)(一)轉(zhuǎn)氨酶(二)血清腺苷脫氨酶(AD)(三)

3、血清乳酸脫氫酶(LDH)(四)血清膽堿酯酶(CHE) (五)血清堿性磷酸酶(AKP，ALP) (六)-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(-GT)(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP)8一、肝臟血清酶學(xué)的檢測指標(biāo)一、肝臟血清酶學(xué)的檢測指標(biāo)(八)血清5核苷酸酶(5N)單胺氧化酶（MAO）谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST） （十一）精氨酰琥珀酸裂解酶（ASA)（十二）腺苷脫氫酶(ADA)(十三）谷氨酸脫氫酶(GDH)（十四）銅藍蛋白氧化酶(CP)9(一)轉(zhuǎn)氨酶 轉(zhuǎn)氨酶又稱氨基轉(zhuǎn)移酶。臨床最常用的是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，血清轉(zhuǎn)氨酶活性降低的臨床意義不大，具有臨床意義是酶活性升高。各種肝臟疾病病人和一些

4、肝外疾病病人，其血清轉(zhuǎn)氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝細胞破壞、細胞膜通透性增強；AST活性增高常提示線粒體損傷。二者是監(jiān)測病毒性肝炎的敏感指標(biāo)。常在臨床癥狀出現(xiàn)之前血清轉(zhuǎn)氨酶活性已經(jīng)增高，故檢測ALT、AST可以發(fā)現(xiàn)早期的急性肝炎和隱性肝炎病毒感染，是目前診斷肝病應(yīng)用最普遍的酶學(xué)檢查項目。 10 ALT顯著增高，見于各種肝炎急性期、藥物性肝損害；中度增高，見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；輕度增高，見于脂肪肝、阻塞性黃疸及膽道炎癥。 AST顯著增高，可見于心肌梗死急性發(fā)作、各種嚴(yán)重的病毒性肝炎、藥物性肝損害及酒精性肝??；中度升高，見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎；輕度

5、升高，可見于輕度慢性肝炎。 患有重型肝炎時，若出現(xiàn)膽紅素迅速升高，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，稱為酶膽分離，提示預(yù)后不良。 11(二)血清腺苷脫氨酶(AD) 主要存在于肝細胞胞漿水溶性部分，是嘌呤核苷酸循環(huán)中一種重要的酶，在核酸代謝中有重要意義。1正常值。正常人的AD活性為5.3-20.1國際單位/升，平均值為14.6國際單位/升。12 2臨床意義。 判斷急性肝炎恢復(fù)情況。急性肝炎病人AD與ALT一樣，常早期升高，但幅度不及ALT。ALT恢復(fù)正常而AD持續(xù)升高的病人常易復(fù)發(fā)或易遷延為慢性肝炎。故測定AD較ALT能正確反映急性肝為病人的恢復(fù)情況。 協(xié)助診斷慢性肝病。AD活性在慢性肝病中普遍升高。 鑒別黃疸。

6、AD在阻塞性黃疸病人很少升高，即使升高也屬輕度；而在肝細胞性黃疸時普遍升高。13(三)血清乳酸脫氫酶(LDH) 一般LDH總活性為100-300單位，平均為18510.9單位。任何原因引起的肝細胞損害均可引起血清LDH活性增高。急性肝炎或慢性肝炎活動期病人，LDH活性常顯著增高。 其臨床意義與ALT、AST一致。肝炎恢復(fù)期，LDH為最早恢復(fù)正常的血清酶。如LDH活性持續(xù)升高或反復(fù)波動，常提示有某種并發(fā)癥的存在。肝硬化病人若病程中LDH活性增強，應(yīng)懷疑并發(fā)肝癌。14 測定血清LDH總活性對肝病診斷缺乏特異性，而LDH同工酶則有相對的組織特異性，LDH1在心肌細胞分布最多，LDH5在肝細胞含量最多

7、。因此，對肝病病人測定LDH同工酶比測定LDH總活性有更大的臨床意義。慢性肝炎和肝硬化病人，其他肝功能指標(biāo)正常而僅LDH5升高，提示部分病人LDH5測定比其他肝功能試驗敏感，且隨著病情加重，LDH5也隨之增高。15(四)血清膽堿酯酶(CHE) 正常值為30-80單位/毫升。肝病病人血清膽堿酯酶活力降低，主要是由于肝細胞損害后此酶合成減少，是反映肝臟貯備功能較敏感的指標(biāo)。 急性病毒性肝炎病人血清CHE降低與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，與黃疸嚴(yán)重程度不一定平行。若CEH活性持續(xù)降低，常提示預(yù)后不良。16 輕型慢性肝炎病人此酶活性變化不大。慢性活動性肝炎病人此酶與急性肝炎病人相似。 肝硬化病人若處于代償期，血

8、清CHE多為正常；若處于失代償期，則血清CHE活力明顯下降。 重型肝炎病人血清CHE明顯下降，其降低程度與血清白蛋白大致相似，且多呈持續(xù)性降低； 梗阻性黃疸病人，血清CHE正常，若伴有膽汁性肝硬化則此酶活力降低。17(五)血清堿性磷酸酶(AKP，ALP) 是一組催化磷酸單酯水解的酶類，廣泛分布于各組織中，膽管上皮細胞含量最多。其正常值依測定方法不同而各異。 18 臨床意義如下： 1鑒別肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸。一般阻塞性黃疸AKP升高較肝細胞性黃疸為高。 2協(xié)助診斷肝內(nèi)浸潤性或占位性病變。在原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌病人，AKP常常升高。而在無黃疸病人，如發(fā)現(xiàn)AKP異常升高，需高度警惕肝內(nèi)占位性病

9、變；也可能為無黃疸型膽系疾病，如膽囊炎、膽石癥及膽道不全。 3協(xié)助判斷肝病病人預(yù)后。在嚴(yán)重肝病病人，膽紅素逐漸升高，而AKP不斷下降，提示肝細胞損害嚴(yán)重。19(六)-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(-GT) 正常人血清中-GT主要來自于肝臟，正常值0-40單位/升(重氮試劑法)、0-50單位/升(對硝基苯胺法) 20 臨床意義如下： 1判斷血清中升高的AKP來自于肝臟還是骨骼，骨患有骼疾病時-GT正常。 2急性肝炎病人的-GT恢復(fù)較ALT為遲；如它持續(xù)升高，提示為慢性肝病。 3若慢性肝炎病人的-GT長期升高，提示肝細胞有壞死。 4有阻塞性黃疸時，-GT常明顯增高，尤以惡性梗阻性明顯。-GT有4種同工酶，有肝實質(zhì)

10、病變時-GT1升高，患原發(fā)性肝癌則-GT2增高。21(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP) 廣泛分布于人體各組織，以肝、胰、膽、腎、小腸及子宮肌層含量較豐富。正常人LAP活性為15-50國際單位/毫升。 臨床意義如下：有阻塞性黃疸以及肝實質(zhì)細胞受損害者，LAP均升高。與AKP意義相同，主要用于判斷膽管阻塞和肝內(nèi)占位性病變，但在患有骨骼疾病時AKP升高而LAP不增高。22(八)血清5核苷酸酶(5N) 是一種特殊的磷酸酯水解酶，僅作用于5磷酸單核苷酸，正常人血清5N活性為2-15國際單位/升。 肝膽疾病病人的血清5N活性升高，但骨骼疾病病人不升高，故對肝膽疾病的診斷價值比ALP高。 正常妊娠者的5N活

11、性亦升高，對此應(yīng)加以鑒別。23單胺氧化酶（MAO） MAO是體內(nèi)參與各種單胺類物資如腎上腺素、五羥色胺等氧化脫氫的酶，存在于肝、腎、腦及各種器官的結(jié)締組織中。 MAO主要存在于細胞的線粒體內(nèi)、少量于細胞漿中。MAO參與膠原纖維的生成，因此在纖維化疾病時活性增高。 MAO主要用于診斷肝硬化，肝硬化時MAO活性明顯升高，陽性率可達80%，且于肝硬化的程度和范圍呈正相關(guān)。 急性肝炎肝細胞壞死時及明顯肝炎活動期部分病人可出現(xiàn)MAO升高，提示纖維組織增生活躍。24谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST） 健康人血清GST活性無明顯性別及年齡差異，肝組織損傷時，無論急性還是慢性損傷，血清GST活性均顯著升高，GST

12、活性與病情及肝組織病理改變具有良好的平行關(guān)系，可用于肝實質(zhì)損傷的診斷和病情觀察。 25（十一）精氨酰琥珀酸裂解酶（ASAL） 是尿素合成代謝的一種酶，肝臟含量豐富，當(dāng)肝細胞受損時，ASAL可進入血液，此酶較轉(zhuǎn)氨酶有較高的肝病特異性，有助于急慢性肝炎的診斷。尤其是HbsAg（+），而ALT升高不顯著的病人，可早期診斷。26（十二）腺苷脫氫酶ADA 阻塞性黃疸不伴肝損傷時，ADA活行不升高，慢性肝炎、肝硬變患者ALT陽性率低，而ADA陽性率在90%左右，增高較明顯，故ADA測定對肝實質(zhì)的診斷及黃疸的鑒別診斷均有一定的價值。27（十三）谷氨酸脫氫酶GDH GDH主要存在于肝細胞線粒體中，分子量很大，

13、正常血清中含量很低，GDH活力增高主要見于肝膽系統(tǒng)疾病，酒精中毒性肝損傷時，病變累及線粒體，測定GDH有一定的價值。28（十四）銅藍蛋白氧化酶CP CP是一種2球蛋白和糖蛋白，是機體唯一的藍色蛋白，由肝臟合成。正常人從飲食中攝取的銅大部分在肝臟合成銅藍蛋白，大部分經(jīng)膽汁排出。肝豆?fàn)詈俗冃裕╓lson?。┗颊逤P含量明顯下降，半數(shù)以上肝轉(zhuǎn)移瘤、膽石癥及膽系腫瘤引起阻塞的患者，CP活性均升高。29各種血清酶活性存在生理性波動，表現(xiàn)以下為幾個方面： 1. 性別：GGT男性高于女性。 2. 年齡：LDH在出生時最高，是成人的7倍；ALP兒童為正常成人的24倍；GGT在哺乳期后隨年齡而增加。 3. 進食

14、：ALP餐后特別是脂肪餐后可升高；酒精或含酒精飲料可使GGT水平增高。30 4. 運動：短時間劇烈運動后ALT、AST及LDH可升高，尤以ALT明顯，可達正常1倍以上。 5. 妊娠：胎盤可分泌ALP，LDH及AST等。 6. 某些藥物：如異煙肼，氯丙嗪，水楊酸制劑等可引起ALT升高：微粒體誘導(dǎo)劑如笨巴比妥，苯妥英鈉等可使GGT升高。 7. 溶血：紅細胞中含ALT、AST及5-NT等。31二、肝臟功能的檢測指標(biāo) (一) 膽紅素測定 (二)蛋白質(zhì)代謝的檢測指標(biāo) (三) 肝臟脂肪代謝的檢測指 (四) 肝臟凝血功能的檢測指標(biāo)32(一)肝臟膽紅素代謝的檢測指標(biāo) 1、血清一分鐘膽紅素測定 2、血清總膽紅素

15、測定(TB) 3、尿膽紅素定性試驗 4、尿液尿膽原測定 331、血清一分鐘膽紅素測定 所測定的是血清中的結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素，正常值：一分鐘膽紅素1.71 7.0微摩爾/升，總膽紅素為1.71-17.1微摩爾/升 臨床意義如下： （1）診斷非結(jié)合膽紅素升高的疾病 （2）早期診斷某些肝膽疾病。 （ 3）協(xié)助鑒別診斷肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸。 342、血清總膽紅素測定(TB) 正常值為1.71-17.1微摩爾/升。一般認(rèn)為大于20.5微摩爾/升有以下臨床意義： （1）用于判斷肝細胞損害程度和判斷預(yù)后 （2）了解病人有無黃疸及黃疸程度、演變過程。 （3）由于肝臟處理膽紅素的潛力很大，且影響因素很

16、多，因此仍不是肝功能異常的敏感指標(biāo)，也不能準(zhǔn)確反映肝臟損害程度。353、尿膽紅素定性試驗 正常時為陰性。如為陽性有以下臨床意義： （1）懷疑有黃疸的病例，本試驗可立即得到結(jié)果，是快速、簡便的肝膽疾病篩選檢查。 （2）急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病人，在血清膽紅素甚至一分鐘膽紅素升高前，尿中即可查到膽紅素，比尿膽原還早，故可用于早期診斷。在肝炎恢復(fù)期病人，尿膽紅素可在黃疸完全消退前即消失，有助于預(yù)后的判斷。36 （3）如果血清膽紅素增高，但是尿中膽紅素陰性，提示為高非結(jié)合膽紅素血癥，因為只有結(jié)合膽紅素才能經(jīng)尿排出。臨床多見于溶血性疾病及一些先天性遺傳性疾病。 （4）溶血性黃疸病人，尿膽紅素呈陰性

17、反應(yīng)；阻塞性黃疸病人尿膽紅素陽性；肝細胞性黃疸病人亦呈陽性反應(yīng)。374、尿液尿膽原測定 正常人尿中僅含有少量尿膽原，定量測定約1-4毫克/24小時。尿膽原含量超過正常見于肝實質(zhì)性損害。 急性黃疸型肝炎黃疸前期病人，由于肝功能障礙，肝臟不能及時利用尿膽原，故尿內(nèi)尿膽原明顯增加； 完全梗阻性黃疸病人，由于膽汁向腸道排出減少，尿膽原合成減少，故尿中尿膽原含量減少甚至消失；38 在黃疸消退以后，肝功能仍有障礙者，尿內(nèi)尿膽原又復(fù)增加，并隨肝功能好轉(zhuǎn)而起伏。 梗阻性黃疸者尿內(nèi)尿膽原持續(xù)陰性，提示為惡性膽道梗阻。一般認(rèn)為，尿內(nèi)尿膽原測定反映肝實質(zhì)損害，而膽道梗阻病人內(nèi)尿膽原減少或消失。 無黃疸型肝炎、肝硬化

18、和溶血性黃疸者，尿膽原亦常增加。39（三）、肝臟蛋白質(zhì)代謝的檢測指標(biāo) 1、血清蛋白電泳 2、血清蛋白電泳 3、其他一些血清蛋白質(zhì)檢測 4、血氨的測定 5、血漿游離氨基酸的測定 40(一)總蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G) 正常值為TP60-80克/升、A35-50克/升、G20-30克/升。臨床意義如下： 1急性肝炎、輕型慢性肝炎病人的血清總蛋白量一般無顯著變化。合并有營養(yǎng)不良時，白蛋白與球蛋白發(fā)生相反的變化?？偟鞍诐舛纫暥弑壤煌?，可升高或降低。肝硬化病人球蛋白升高，白蛋白明顯降低，總蛋白降低，提示預(yù)后不良41 2病毒性肝炎病人的白蛋白多為正常，其白蛋白降低的程度與肝炎病情程度相平

19、行。肝硬變、慢性肝炎、長期阻塞性黃疸病人白蛋白均可降低。監(jiān)測血清白蛋白濃度的變化，是估計預(yù)后的良好指標(biāo)。 3慢性肝炎病人的球蛋白增加，主要是球蛋白增高，球蛋白稍降低，球蛋白則高低不定。42 4白蛋白與球蛋白比值A(chǔ)/G。正常人A/G為1.5-2.5/1。肝硬化病人的A/G比值幾乎均降低，尤以有黃疸的肝硬化者更明顯。肝外膽道阻塞者，A/G比值降低與急性肝炎者大致相似。重癥肝硬化者，尤其是有腹水者，白蛋白顯著降低而球蛋白顯著增高者，A/G比值甚至倒置，是判斷預(yù)后有價值的指標(biāo)。43(二)血清蛋白電泳 由于蛋白質(zhì)是兩性物質(zhì)，在不同酸堿度的溶液中帶有不同的電荷，在電場中可作速度、方向不同的移動。參考值白蛋

20、白0.54-0.73，1球蛋白0.03-0.05，2球蛋白0.06-0.10，球蛋白0.05-0.11，球蛋白0.12-0.20。 44臨床意義如下： 1白蛋白。由肝臟合成，每日約合成18克。肝細胞受損害時，白蛋白合成及其在細胞內(nèi)的運輸和釋放均可發(fā)生障礙，而分解代謝受影響較少，故血清中白蛋白含量減少。急性肝炎病人，白蛋白輕或中度減少，但在亞急性肝壞死、慢性肝炎、肝硬化病人，白蛋白可明顯降低，其減少程度與疾病嚴(yán)重程度常呈正相關(guān)。故對肝炎病人，白蛋白可作為判斷肝炎嚴(yán)重程度的依據(jù)和作為判斷預(yù)后惡劣的指標(biāo)。4521球蛋白。肝細胞嚴(yán)重壞死和肝硬化病人，1球蛋白減少，故測定1球蛋白對于判斷肝病的嚴(yán)重程度和

21、預(yù)后有參考價值。32球蛋白。病毒性肝炎病人初期，2球蛋白多為正常，以后可逐漸增加；但肝細胞嚴(yán)重受損害時，常減少。失代償期肝硬化病人，2球蛋白多數(shù)降46 4球蛋白。肝細胞嚴(yán)重受損害者，球蛋白明顯降低，如進行性降低提示預(yù)后不良。球蛋白升高常提示有膽汁淤積。 5球蛋白。急性病毒性肝炎及輕型慢性肝炎病人多數(shù)正常，慢性活動性肝炎及肝硬化者明顯升高，故血清球蛋白對判斷病人的嚴(yán)重程度及預(yù)后有指導(dǎo)意義。47(三)其他一些血清蛋白質(zhì)檢測 為了判斷肝實質(zhì)損害程度，可選用前白蛋白、運鐵蛋白、結(jié)合球蛋白、運血紅素蛋白等作為指標(biāo)。血清蛋白質(zhì)降低越明顯，說明肝臟損害越重。對急性肝損害病人，可選用白蛋白、前白蛋白、運血紅素

22、蛋白、結(jié)合珠蛋白、運鐵蛋白等作為指標(biāo)，如恢復(fù)正常，為預(yù)后良好的標(biāo)志；對慢性肝炎病人，可判斷是否為活動期，若結(jié)合珠蛋白、運血紅素蛋白、白蛋白、前白蛋白降低，提示有活動性病變存在。48血清前白蛋白血清前白蛋白 由肝臟合成，半衰期短，僅為1.9天，PH8.6條件下，電泳速度比白蛋白快，故稱為前白蛋白。前白蛋白是肝功能實驗的一個特異性強、靈敏度高的指標(biāo)，可敏感反映肝實質(zhì)損害，尤其是肝細胞損傷，遠較白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶敏感。適于早期診斷肝功能損傷。 49（六）膽汁酸 正常人血清CA/CDCA比值1，因為肝臟清除CA快，腸道吸收CDCA快。 急性肝炎起病最初期，HbsAg剛呈陽性時,ALT尚未達到高峰時,總膽酸

23、(TCA)及膽汁酸各個組分已顯著升高,有助于急性肝炎早期診斷.升高機制與肝細胞對膽汁酸的攝取、排泄障礙及膽汁郁滯有關(guān). 慢性肝炎血清膽汁酸也升高,但增高倍數(shù)較急性肝炎小,慢性肝炎輕度增高倍數(shù)小于中,重度.50(四)血氨的測定 測定血氨的濃度，可用于估計肝病病人肝臟損害程度及其預(yù)后。肝臟受損越重，代謝氨的能力越差，血氨濃度越高。急性肝炎病人血氨正常或僅輕度增高；重型肝炎病人以及肝硬化病人，血氨可明顯增高，是肝昏迷的原因之一。51(五)血漿游離氨基酸的測定 血漿氨基酸包括： 支鏈氨基酸(BCAA)：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸； 芳香族氨基酸(AAA)：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸。正常的支、芳比值3-3.5/1。 肝炎病人常有血漿氨基酸代謝紊亂