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文檔簡介
1、局麻藥全身毒性反應局麻藥全身毒性反應作用機理阻滯了動作電位的產生和傳導。u阻滯全身組織的鈉通道全身毒性反應。局麻藥全身毒性反應基本概念局麻藥中毒局麻藥中毒u血液中局麻藥的濃度超過一定水平而引起中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的異常反應。 Key Point:u原因:血藥濃度過高u臨床表現(xiàn):中樞中樞神經系統(tǒng)和心血管心血管系統(tǒng)異常局麻藥全身毒性反應作用于中樞神經系統(tǒng)阻滯大腦皮層抑制通路興奮通路的功能相對增強抑制與興奮環(huán)路活性減弱血藥濃度增加中樞神經系統(tǒng)興奮興奮:輕度輕度:眩暈、耳鳴、惡心感、口周麻木、話多、激動、意識錯亂激動、意識錯亂、震顫;中度中度:震顫、肌陣攣性抽搐抽搐、驚厥。中樞神經系統(tǒng)抑制抑制:重
2、度重度:意識喪失、昏迷昏迷。局麻藥全身毒性反應作用于心血管系統(tǒng)u對心臟的直接作用:PQ間期和QRS波延長竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯u大腦延髓孤束核對心血管系統(tǒng)的作用u交感神經抑制作用:阻滯區(qū)域血管擴張,有效循環(huán)血容量減少,加重循環(huán)虛脫u肺血管收縮:右心負荷增大,嚴重時發(fā)生肺水腫u心肌缺血:如布比卡因引起的冠脈痙攣局麻藥全身毒性反應高危因素u高齡、代謝性疾?。ň€粒體疾?。?、肝臟疾病、嚴重貧血、低蛋白血癥、代謝或呼吸性酸中毒、應用鈉通道阻滯劑、嚴重心功能不全、局部血供、藥物濃度、注藥速度等情況都會增加局麻藥中毒的風險。局麻藥全身吸收量局麻藥全身吸收量:靜脈注射氣管內注射肋間神經阻滯骶管阻
3、滯硬膜外腔阻滯臂叢神經阻滯坐骨-股神經阻滯皮下注射。局麻藥全身毒性反應臨床表現(xiàn)局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)在中樞神經系統(tǒng)(占89%)和心血管系統(tǒng)(占55%)。Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009J. Regional Anesthesia and Pain Medicine.
4、 2010;35:181-187.局麻藥全身毒性反應臨床表現(xiàn)u注藥后30分鐘以內發(fā)生?u神經系統(tǒng)表現(xiàn)由興奮到抑制循序漸進?u先出現(xiàn)神經系統(tǒng)毒性,嚴重時才產生心血管系統(tǒng)毒性?u心血管系統(tǒng)毒性以循環(huán)抑制為主?u復蘇成功即大功告成?Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009J. Re
5、gional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.局麻藥全身毒性反應臨床表現(xiàn)u局麻藥中毒大部分在注藥后30-180秒內發(fā)生,平均發(fā)作時間為52.5秒;也有25%以上的病例在注藥5分鐘后才出現(xiàn)臨床癥狀,甚至有報道在注藥后60分鐘出現(xiàn)毒性反應。Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of
6、 Published Cases, 1979 to 2009J. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.局麻藥全身毒性反應l心血管癥狀(嚴重LAST的唯一表現(xiàn))l開始 高動力循環(huán)狀態(tài)(高血壓、心動過速、室性心律失常)thenl逐漸進展的低血壓l傳導阻滯、心動過緩、心搏停止l室性心律失常(室性心動過速、尖扭、室顫)局麻藥全身毒性反應心臟毒性心臟毒性心臟傳導的動作電位和鈉通道有關心臟傳導的動作電位和鈉通道有關因局麻藥為鈉通道阻滯藥,可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動作電位,持續(xù)時間延長,不應動作電位,持續(xù)時間延長,不應期也相
7、對延長期也相對延長,因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長,出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導阻滯。局麻藥對肺血管收縮作用強烈肺血管收縮作用強烈,右心負荷增大,可促發(fā)肺水腫肺水腫。由于擴血管作用明顯,可促使心搏停止。地卡因和布比卡因布比卡因中毒時特別容易引起心血管反應,癥狀出現(xiàn)十分急驟,繼之循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭死亡,而且很少發(fā)生驚厥。死亡,而且很少發(fā)生驚厥。局麻藥全身毒性反應病例分享【病史摘要】u 男性患者,58歲,擬擇期行“右肩關節(jié)鏡下肩袖修復術”。u患者入手術室后,常規(guī)監(jiān)護測得心率80次/分,血壓120/80mmHg,吸空氣時脈搏血氧飽和度98%。予鼻導管給氧3L/分,左上肢開放靜脈通道后靜脈注射咪達唑侖2
8、mg及芬太尼0.05mg。選擇22G穿刺針,經肌間溝入路,以神經刺激器引導下行臂叢神經阻滯麻醉。穿刺過程順利,在有效引出肱二頭肌收縮(0.34mA)后緩慢注入局麻藥混合液(0.5%布比卡因布比卡因20ml與與1.5%利多卡因利多卡因20ml)共)共40ml。每注入5ml混合液停止注藥并回抽觀察,整個注藥過程約為3分鐘,患者清醒,未訴任何不適。Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after
9、a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 局麻藥全身毒性反應病例分享(續(xù)前)【發(fā)作經過】u拔除穿刺針后約30秒秒后,患者突然訴劇烈頭痛劇烈頭痛,尖叫尖叫,隨即出現(xiàn)強強直性陣攣直性陣攣。u立即予以面罩加壓給氧并靜脈推注丙泊酚50mg?;颊叱榇ねV?,恢復自主呼吸,測得心率58次/分,血壓78/42mmHg,脈搏血氧飽和度99%。u約90秒后患者再次出現(xiàn)抽搐再次出現(xiàn)抽搐,隨即心電圖顯示心搏停止心搏停止,無脈搏,血壓測不到。 Rosenblatt Meg A, Abel Mark,
10、 Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 局麻藥全身毒性反應治療局麻藥中毒首發(fā)表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)癥狀時,對其治療措施取決于其嚴重程度。u程度輕的可自行恢復。u若引起的肌陣攣、癲癇發(fā)作應保持氣道通暢。由于缺氧和酸中毒均能加重局麻藥中毒并影響復蘇效果,務必保證充分供氧。u靜脈給予硫
11、噴妥鈉、咪唑安定或丙泊酚大多可終止癲癇發(fā)作,必要時應用肌松劑,但要予氣管插管以控制氣道。u丙泊酚能有效控制抽搐癥狀,且容易得到,起效迅速;但由于其劑量相關性循環(huán)抑制明顯,對于已有循環(huán)不穩(wěn)定情況的病例不作為首選。局麻藥全身毒性反應病例分享(續(xù)前)【搶救經過】u立即予以高級心臟生命支持,行氣管插管,機械通氣,胸外心臟按壓。此后20分鐘的高級心臟生命支持中,共計運用了腎上腺素3mg、阿托品2mg,胺碘酮300mg以及精氨酸加壓素40U;并逐級給予胸外單相電除顫200J、300J、360J和360J共四次。心電圖顯示多為室性心動過速、無脈性室性心動過速并迅速變化為室顫以及心搏停止。u預備著手建立體外循
12、環(huán)幫助復蘇。Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 局麻藥全身毒性反應病例分享u繼續(xù)心外按壓同時,嘗試性靜脈快速滴注20%脂肪乳100ml后,再次行360J心外電除顫,幾秒鐘后,心電圖顯示出一個竇性心搏。給予腎上腺素1m
13、g及阿托品1mg并持續(xù)心外按壓,15秒后,逐步恢復到竇性心律,心率達到90次/分,脈搏及血壓可觸及。【后續(xù)治療及預后】ul/kg。u患者竇性心律穩(wěn)定,恢復自主呼吸,順利拔除氣管導管。患者神志清醒,情緒穩(wěn)定,右上肢阻滯效果良好,無持續(xù)的神經系統(tǒng)后遺癥。u患者后轉入ICU觀察過夜,預后良好。 Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-rela
14、ted Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 局麻藥全身毒性反應指南局麻藥全身毒性反應指南2012:局麻藥中毒(LAST)u尋求幫助u氣道管理:100%氧氣通氣氧氣通氣u控制抽搐:首選苯二氮卓類,有心血管不穩(wěn)定的病人避免使用丙泊酚u聯(lián)系附近有心肺轉流心肺轉流條件的機構(CPB)u按基礎或高級生命支持要求,調整藥物和盡可能延長復蘇延長復蘇u避免使用血管加壓素、鈣通道阻滯劑、避免使用血管加壓素、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑和局受體阻滯劑和局麻藥麻藥u降低腎上腺素劑量降低腎上腺素劑量至1min (約100ml)(70KG)u維持mL/(kg
15、.min)(約18ml/min)u對頑固性心血管虛脫者重復沖擊量1-2次u如果血壓依然低,持續(xù)輸注速率調整為mL/(kg.min)u循環(huán)穩(wěn)定后至少持續(xù)輸注10分鐘u推薦劑量上限:開始30分鐘脂肪乳劑量不超過10ml/kg盡早使用脂肪乳劑不良事件上報局麻藥全身毒性反應延伸問題u為什么局麻藥中毒出現(xiàn)心臟停搏后應延長復蘇? 思路: 首先應明確局麻藥中毒引起的心臟停搏與其他類型的心跳驟停有很大的不同。局麻藥中毒對心肌舒張收縮及心臟電生理傳導功能產生嚴重的影響,但是對于心肌細胞等沒有直接的不可逆的結構性破壞。如果能維持冠狀動脈灌注,避免組織缺氧、酸中毒造成的間接損傷,待應用脂肪乳劑“洗脫”濃度過高的局麻
16、藥,或是應用體外循環(huán)手段使得局麻藥濃度降低后,往往可以達到滿意的復蘇效果。即使是長時間間隔的心臟停搏,也可能預后良好。局麻藥全身毒性反應延伸問題u脂肪乳的應用時機?u可否應用丙泊酚替代脂肪乳?u循環(huán)受抑時如何選擇血管活性藥物?u嚴重心律失常時是否優(yōu)先應用抗心律失常藥物?u心肺轉流效果如何?u脂肪乳劑治療有什么副作用?u局麻藥的復合用藥?局麻藥全身毒性反應脂肪乳治療局麻藥中毒的機制1、脂庫理論:脂溶性的局麻藥,大量溶解到高脂的血漿中,被隔離起來,降低了組織中的局麻藥濃度。2、代謝理論:布比卡因之所以能引發(fā)嚴重的心臟毒性,主要是由于其能強烈抑制脂肪酸在線粒體膜上的轉運,使心肌代謝異常導致難治性的心
17、肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演剎車剎車的作用,類似于胰島素-葡萄糖療法。局麻藥全身毒性反應脂肪乳在LAST中輸注時機尚存在爭議最保守的方法是高級生命支持無效時輸注不合理早期治療可以預防心血管系統(tǒng)崩潰在出現(xiàn)癥狀的早期治療造成不必要的治療僅僅少部分病人出現(xiàn)嚴重的中毒反應合理的方法:基于LAST的嚴重性和進展速度局麻藥全身毒性反應脂肪乳治療局麻藥中毒的不良反應不良反應不良反應血液和血管:偶爾可以發(fā)生靜脈炎、血管痛及出血傾向,并偶見有靜脈血栓形成;過敏;肝臟長期使用可引起肝功能障礙,可采取減量措施;循環(huán)系統(tǒng):偶見血壓降低、心動過速、氣促、呼吸困難、發(fā)冷等;消化系統(tǒng):偶見惡心、嘔吐、腹瀉、口渴;其它方面有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、浮 禁忌禁忌 血栓、嚴重肝損害、凝血障礙的病人,高血脂病人,糖尿病伴酮中毒患者禁用。 局麻藥全身毒性反應腎上腺素損害LAST復蘇腎上腺素降低脂肪乳的復蘇效果推薦:避免高劑量的腎上腺素,治療低血壓使用小劑量 如1ug/kg心血管不穩(wěn)定時不使用異丙酚監(jiān)護時間超過12h心血管抑制持續(xù)時間長可以復發(fā)局麻藥全身毒性反應脂肪乳是治療局麻藥全身毒性的特效藥長鏈LE可能更為優(yōu)先腎上腺小劑量是正確的LE Bolus 后
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