歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南譯

1、2009歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南（譯）阜外心血管病醫(yī)院 肺血管病診治中心 編譯：朱鋒 董琳 審校：熊長明 何建國1.前言2009年8月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)發(fā)布了新的肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南，該指南是歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)合作的結(jié)晶，同時(shí)也被國際心肺移植學(xué)會(huì)認(rèn)可。新指南提出了肺動(dòng)脈高壓的新定義，著重討論了動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的診斷、治療和預(yù)后評估的策略，同時(shí)對其他類型肺動(dòng)脈高壓的定義、臨床特點(diǎn)、診斷和治療的建議進(jìn)行了探討。為了盡快讓國內(nèi)醫(yī)生了解肺動(dòng)脈高壓新指南的內(nèi)容，我們選取指南中的精華部分譯成中文，以饗讀者，譯文中難免有不妥之處，敬請諒解。Pulm

2、onary hypertension(PH)和Pulmonary arterial hypertension(PAH)的定義和范疇是不同的，在我國這兩個(gè)英文術(shù)語的中文譯法尚未統(tǒng)一，在本指南譯文中為了以示區(qū)別，將PH譯為肺動(dòng)脈高壓，PAH譯為動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓。2.定義表1 右心導(dǎo)管評估肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)*定義特點(diǎn)臨床分類肺動(dòng)脈高壓（PH）肺動(dòng)脈平均壓25mmHg所有類型的肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓25mmHg肺動(dòng)脈楔壓15mmHg心輸出量正?；蛘邷p少1- 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓1- 肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓2- 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓3- 原因不明或者多因素所致的肺動(dòng)脈高壓毛

3、細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓被動(dòng)性反應(yīng)性（不成比例）肺動(dòng)脈平均壓25mmHg肺動(dòng)脈楔壓>15mmHg心輸出量正?；驕p少跨肺壓12mmHg跨肺壓>12mmHg2- 左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓跨肺壓=肺動(dòng)脈平均壓-平均肺動(dòng)脈楔壓在靜息狀態(tài)下測得的值在運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)如體肺分流（僅在肺循環(huán)）、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等條件下，可以出現(xiàn)高的心輸出量。目前所發(fā)表的臨床資料不支持將運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。表2 超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn)除外肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流速率2.8m/sec, 肺動(dòng)脈收縮壓36mmHg，無其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓可疑

4、肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流速率2.8m/sec, 肺動(dòng)脈收縮壓36mmHg，有其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流速率2.9-3.4m/sec，肺動(dòng)脈收縮壓37-50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓可能性較大三尖瓣反流速率>3.4m/sec， 肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg， 伴或不伴有其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)多普勒超聲心動(dòng)圖不推薦用于肺動(dòng)脈高壓的篩查其他一些可以增加肺動(dòng)脈高壓可疑程度的超聲心動(dòng)圖參數(shù)包括肺動(dòng)脈瓣反流速率的增加和右心射血時(shí)間的短暫加速；右心腔內(nèi)徑增大，室間隔形狀和運(yùn)動(dòng)的異常，右心室壁厚度的增加和主肺動(dòng)脈擴(kuò)張都提示肺動(dòng)脈高壓，但這

5、些參數(shù)均出現(xiàn)在肺動(dòng)脈高壓較晚期。3.肺動(dòng)脈高壓的臨床分類伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床疾病可以分為6大類，它們有著不同的病理學(xué)、病理生理學(xué)特點(diǎn)，診斷和治療也各不相同（見表3）。表3 最新的肺動(dòng)脈高壓臨床分類（Dana Point，2008）1. 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.1 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2 可遺傳性肺動(dòng)脈高壓1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1,endoglin(伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥)1.2.3 不明基因1.3 藥物和毒物所致的肺動(dòng)脈高壓1.4 相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.4.1 結(jié)締組織病1.4.2 HIV感染1.4.3 門脈高壓1.4.4 先天性心臟病1.4.5 血吸蟲病1.

6、4.6 慢性溶血性貧血1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓1. 肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)2. 左心疾病所致的肺動(dòng)脈高壓2.1 收縮功能不全2.2 舒張功能不全2.3 瓣膜病3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺動(dòng)脈高壓3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 間質(zhì)性肺疾病3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病3.4 睡眠呼吸暫停3.5 肺泡低通氣3.6 慢性高原缺氧3.7 發(fā)育異常4. 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5. 原因不明和/或多種因素所致的肺動(dòng)脈高壓5.1 血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾膊?，脾切除術(shù)5.2 系統(tǒng)性疾病，結(jié)節(jié)病，肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病

7、，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，血管炎5.3 代謝性疾?。禾窃瓋?chǔ)積癥，高雪氏病，甲狀腺疾病5.4 其他：腫瘤性阻塞，纖維縱膈炎，透析的慢性腎衰竭ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (2)對先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行再細(xì)化分類，需要綜合臨床、解剖、病理生理學(xué)等特點(diǎn)，以便于更好對患者進(jìn)行個(gè)體化治療。表4 先天性左向右分流性疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的臨床分類A）艾森曼格綜合征 該類患者存在大的缺損，肺血管阻力增加為重度，存在右向左分流或雙向分流。臨床表現(xiàn)有紫紺、紅細(xì)胞增多

8、和多器官受累。B) 左向右分流伴肺動(dòng)脈高壓該類患者存在中到大的缺損，肺血管阻力增加為輕度到中度，仍然存在明顯的左向右分流，靜息狀態(tài)下無紫紺表現(xiàn)。C）小的缺損引起的肺動(dòng)脈高壓該類患者存在小的缺損（通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評價(jià)缺損的有效直徑，室間隔缺損<1cm，房間隔缺損<2cm），其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓很類似。D)心臟外科手術(shù)后殘留的肺動(dòng)脈高壓該類患者先天性心臟病已經(jīng)通過手術(shù)得到了糾正，沒有明顯的手術(shù)后殘留的缺損或手術(shù)損害，但是手術(shù)之后或者很快又出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓或者經(jīng)歷了數(shù)月或數(shù)年之后又出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓。4.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（第一大類）動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓以毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈壓力增高為表現(xiàn)

9、，但是又不存在其他可導(dǎo)致毛細(xì)血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少見的疾病。動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓包括多種不同亞類，但是這些不同亞類有著相似的臨床表現(xiàn)和肺微循環(huán)的病理學(xué)改變。4.1 診斷對于有勞力性呼吸困難、暈厥、心絞痛和/或進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)耐力減退等癥狀的患者，尤其當(dāng)患者無常見心肺疾病的明顯危險(xiǎn)因素、癥狀、體征等時(shí)，動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓應(yīng)該被考慮作為一種鑒別診斷。當(dāng)患者存在某些危險(xiǎn)因素（表5）和/或伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的疾病時(shí)（表3），我們更應(yīng)該警惕患者存在動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的可能。表5 誘導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓形成的藥物和毒物的危險(xiǎn)程度肯定的阿米雷司芬氟拉明右芬氟拉明毒油菜籽油苯氟雷司可能性相對要小的可卡因

10、苯丙醇胺St. johns wort化療藥物選擇性5羥色胺再攝取抑制劑培高利特可能性相對大的苯異丙胺L-色氨酸脫氧麻黃堿不可能的口服避孕藥雌激素吸煙診斷流程（圖1）對于懷疑為肺動(dòng)脈高壓的病人，我們需要行適當(dāng)?shù)姆乔秩胄詸z查（包括病史、癥狀、體征、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、肺功能和高分辨率CT）來明確是否存在第二大類肺動(dòng)脈高壓（左心疾病所致的肺動(dòng)脈高壓）或第三大類肺動(dòng)脈高壓（肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓）。如果沒發(fā)現(xiàn)這兩大類疾病的證據(jù)或者如果PH的升高與患者病情的嚴(yán)重程度不成比例，則應(yīng)該找尋PH相對較少見的病因。如果核素通氣灌注顯像提示多發(fā)肺段灌注缺損，則應(yīng)懷疑存在第四大類肺動(dòng)脈高壓（肺血栓栓塞性

11、肺動(dòng)脈高壓）的可能。如果核素肺通氣灌注掃描正?；蛘咧皇秋@示亞段“斑片狀”缺損，則應(yīng)考慮第一大類肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓）或相對少見的第五大類肺動(dòng)脈高壓。依據(jù)PAH的相似性，表6列出了進(jìn)一步的處理建議包括右心導(dǎo)管。其他推薦的診斷試驗(yàn)包括右心導(dǎo)管和肺血管反應(yīng)試驗(yàn)詳見表7和表8。圖1 肺動(dòng)脈高壓診斷流程尋找其他原因和/或再次檢查確認(rèn)癥狀/體征/提示PH的病史 體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)胸心臟超聲食道心臟超聲心臟核磁共振體檢超聲肝功藥物毒物HIV檢查病史ANA體征，HRCT血吸蟲或第5類慢性溶血HIV特發(fā)性或可遺傳性PAH特異性檢查行右心導(dǎo)管術(shù)BMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史肺靜

12、脈閉塞/肺毛細(xì)血管瘤結(jié)締組織疾病是尋找其他原因mPAP25mmHgPWP15mmHg否考慮其他不常見的原因否肺段性灌注缺損是第2類：左心疾病引起？治療基礎(chǔ)疾病并觀察治療效果是，且肺動(dòng)脈壓力與病情嚴(yán)重程度成比例否確診為第二、三類PH第3類：肺部疾病和/或低氧引起？病史，癥狀，體征，心電圖，胸片，經(jīng)胸超聲，肺功能，高分辨率CT（HRCT）考慮PH的常見原因是非侵入性檢查支持PH嗎？否是，但肺動(dòng)脈壓力升高程度與病情嚴(yán)重程度不成比例核素肺通氣灌注掃描考慮CTEPH考慮PVOD/PCH實(shí)驗(yàn)室檢查門脈高壓性肺動(dòng)脈高壓先心病表6 根據(jù)超聲心動(dòng)圖的診斷結(jié)果、患者癥狀及其他臨床資料判斷PAH的可能性及相應(yīng)的處理

13、建議低度懷疑肺動(dòng)脈高壓分類證據(jù)水平超聲心動(dòng)圖判斷“不可能為肺動(dòng)脈高壓”，無臨床癥狀：不推薦做進(jìn)一步檢查C超聲心動(dòng)圖判斷“不可能為肺動(dòng)脈高壓”，有臨床癥狀且有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦行超聲心動(dòng)圖隨訪C超聲心動(dòng)圖判斷“不可能為肺動(dòng)脈高壓”，有臨床癥狀但無PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦評價(jià)引起該癥狀的其他原因C中度懷疑肺動(dòng)脈高壓分類證據(jù)水平超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓但可能性不大”，無臨床癥狀，無PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦行超聲心動(dòng)圖隨訪C超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓但可能性不大”，有臨床表現(xiàn)且有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查bC超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓但可

14、能性不大”，有臨床癥狀但無PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：應(yīng)該考慮其他診斷且應(yīng)行超聲心動(dòng)圖隨訪，如果癥狀為中度以上應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查bC高度懷疑肺動(dòng)脈高壓分類證據(jù)水平超聲行動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓且可能性較大”，有臨床癥狀伴或不伴有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：推薦行右心導(dǎo)管檢查C超聲心動(dòng)圖判斷“可能為肺動(dòng)脈高壓且可能性較大”，無臨床癥狀伴或不伴有PAH相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素：應(yīng)考慮行右心導(dǎo)管檢查aC表7 推薦的診斷策略分類證據(jù)水平對于不明確的肺動(dòng)脈高壓推薦行核素肺通氣灌注掃描以排除慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓C肺動(dòng)脈CT血管造影對慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓有提示作用C對于所有PAH患者行生化常規(guī)、血常規(guī)、免

15、疫學(xué)檢查和甲狀腺功能檢查，以明確是否存在具體的相關(guān)疾病C腹部超聲檢查可提示是否有門脈高壓C所有肺動(dòng)脈高壓的患者都應(yīng)考慮行肺部高分辨率CT檢查aC懷疑患者為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)應(yīng)該常規(guī)行肺動(dòng)脈造影檢查bC不推薦對動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓患者行開胸或胸腔鏡肺活檢C表8 推薦行右心導(dǎo)管檢查（A）和肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（B）分類證據(jù)水平右心導(dǎo)管檢查（A）所有PAH患者為了明確診斷，評價(jià)患者的嚴(yán)重程度或者在考慮是否使用PAH特異性藥物治療的時(shí)候都應(yīng)該考慮行右心導(dǎo)管檢查C為了確定PAH特異性藥物的有效性應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查C為了明確臨床惡化以及增加藥物劑量和/或多藥聯(lián)合治療后效果時(shí)應(yīng)該行右心導(dǎo)管檢查C血管反應(yīng)試驗(yàn)（B

16、）對于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓以及食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)該考慮行右心導(dǎo)管檢查以便明確患者是否適用大劑量CCB治療。C肺血管反應(yīng)陽性的定義是吸藥后肺動(dòng)脈平均壓下降10mmHg，至肺動(dòng)脈平均壓的絕對值40mmHg，且心輸出量增加或者不變。C肺血管反應(yīng)試驗(yàn)應(yīng)該只在肺動(dòng)脈高壓專科中心進(jìn)行aC肺血管反應(yīng)應(yīng)該選擇NO作為血管擴(kuò)張劑aC其他類型的PAH患者也能行肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)bC肺血管反應(yīng)試驗(yàn)也能選用靜脈用依前列醇或靜脈用腺苷作為血管擴(kuò)張劑bC不推薦口服或靜脈用鈣離子拮抗劑作為急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)用藥C不推薦對其他類型（2、3、4、5類）的肺動(dòng)脈高壓患者行肺血管反應(yīng)試驗(yàn)來判斷是否適用

17、鈣離子拮抗劑治療CCCB=鈣離子拮抗劑；NO= 一氧化氮。4.2 嚴(yán)重程度的評價(jià)對動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓患者病情嚴(yán)重程度的評價(jià)貫穿在診斷和治療決策過程中（表9、10、11、12和13）表9 根據(jù)WHO1998年制定的NYHA心功能分級進(jìn)行修訂的肺動(dòng)脈高壓功能分級級患者有肺動(dòng)脈高壓但是無體力活動(dòng)受限。一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)輕度受限。他們在靜息狀態(tài)下無不適，但是一般的體力活動(dòng)即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)嚴(yán)重受限。他們在靜息狀態(tài)下無不適，低于正常體力活動(dòng)量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級患

18、者有肺動(dòng)脈高壓且無法從事任何體力活動(dòng)?；颊弑憩F(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何體力活動(dòng)都會(huì)增加患者的不適。表10 評價(jià)肺動(dòng)脈高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的指標(biāo)提示預(yù)后較好影響預(yù)后的因素提示預(yù)后較差無右心衰竭的臨床證據(jù)有慢癥狀出現(xiàn)的快慢快無暈厥有、WHO功能分級較長（>500m）6分鐘步行試驗(yàn)較短（<300m）最大氧耗量>15ml/min/kg心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量<12ml/min/kg正常或接近正常血漿BNP/NT-proBNP水平很高或持續(xù)上升無心包積液、TAPSE>2.0cm超聲心動(dòng)圖指標(biāo)有心包積液、TAPSE<1.

19、5cmRAP<8mmHg且CI2.5L/min/m2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RAP>15mmHg或CI2.0L/min/m2BNP=表11 患者病情狀態(tài)的定義病情穩(wěn)定、狀態(tài)良好屬于該狀態(tài)的患者應(yīng)該符合表10所提示預(yù)后較好一欄里大多數(shù)情況。病情穩(wěn)定、狀態(tài)不好病情雖然穩(wěn)定，但沒有達(dá)到病人和醫(yī)生所要求的滿意效果。病情不穩(wěn)定、病情惡化屬于該狀態(tài)的患者應(yīng)該符合表10所提示預(yù)后較差一欄里大多數(shù)情況。表12 PAH患者隨訪時(shí)間以及各時(shí)間點(diǎn)檢查項(xiàng)目的建議基線（治療之前）每3-6個(gè)月*在給予治療或更改治療方案后3-4個(gè)月發(fā)生臨床惡化臨床評估WHO-功能分級心電圖6分鐘步行距離心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)BNP/NT-proB

20、NP超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管表13 患者病情嚴(yán)重程度的評價(jià)及隨訪推薦建議根據(jù)患者的臨床評估、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、生物學(xué)標(biāo)記物、超聲心動(dòng)圖和血流動(dòng)力學(xué)評估的資料評價(jià)PAH患者病情的嚴(yán)重程度對PAH患者包括穩(wěn)定的PAH患者每3-6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪對PAH患者采用靶向治療4.3 治療PAH患者的治療不能僅僅局限于單純的藥物治療，而應(yīng)該是一套完整的治療策略，包括患者病情嚴(yán)重程度的評價(jià)、支持治療和一般治療、血管反應(yīng)性的評價(jià)、藥物有效性的評價(jià)和不同藥物聯(lián)合治療干預(yù)等的評價(jià)。在上述步驟的任何一個(gè)環(huán)節(jié)中，一個(gè)主管醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在選擇合適的治療手段中起著至關(guān)重要的作用。表14 對一般治療的建議分類證據(jù)水平PAH患者避免受孕CPAH

21、患者接受疫苗注射以預(yù)防流感和肺炎C身體恢復(fù)期的PAH患者應(yīng)該在監(jiān)督下行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療aC應(yīng)該對PAH患者進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)關(guān)懷a(bǔ)CWHO功能分級為、級以及動(dòng)脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飛機(jī)時(shí)應(yīng)該注意吸氧aC對于擇期手術(shù)的患者，如果可能應(yīng)該避免全身麻醉改用硬膜外麻醉aCPAH患者應(yīng)該避免導(dǎo)致患者不適的過度體力活動(dòng)C表15 支持治療的建議分類證據(jù)水平對于有右心衰竭和水腫征象的PAH患者，應(yīng)該給予利尿劑C對于動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，應(yīng)該給予患者長期持續(xù)性氧療C對于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)該給予

22、口服抗凝劑的治療aC對于相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者也可以考慮給予抗凝劑治療bC伴有快速房性心律失常的PAH患者，應(yīng)該給予地高辛治療以減慢心室率。bC特異性藥物治療藥物類別是按字母表順序列出來的，在每一類別里藥物也是按字母表順序排列的。表16 對不同WHO功能分級的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術(shù)和肺移植的建議治療藥物或措施推薦級別和證據(jù)水平WHO-FCWHO-FCWHO-FC鈣通道阻滯劑-C-C-內(nèi)皮素受體拮抗劑安貝生坦-A-Aa-C波生坦-A-Aa-C西他生坦a-C-Aa-C5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非-A-Aa-C他達(dá)那非-B-Ba-C前列腺素類貝前列素-b-B-依前列醇（靜脈用

23、）-A-A伊洛前列素（吸入用）-Aa-C伊洛前列素（靜脈用）-a-Ca-C曲前列素（皮下注射用）-Ba-C曲前列素（靜脈用）-a-Ca-C曲前列素（吸入用）-Ba-C初始藥物聯(lián)合治療a-C序貫的藥物聯(lián)合治療a-Ca-Ba-B球囊房間隔造口術(shù)-C-C肺移植-C-C鈣通道阻滯劑僅用于急性肺血管反應(yīng)性陽性患者。避免懷孕(-C)流感和肺炎球菌免疫(-C)有監(jiān)管的康復(fù)(a-B)心理社會(huì)支持（a-C)避免過度體力活動(dòng)(-C)利尿劑(-C)吸氧(-C)口服抗凝劑：IPAH,可遺傳的PAH及由食欲抑制劑引起的PAH（a-C），APAH(b-C)地戈辛(b-C)地高辛(b-C)一般措施和支持治療 肺動(dòng)脈高壓專科

24、中心急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（-C 針對 IPAH） (b-C 針對 APAH)肺血管反應(yīng)性陰性肺血管反應(yīng)性陽性 最初的治療推薦級別WHO-FC WHO-FC WHO-FC -A安貝生坦，波生坦，西地那非安貝生坦，波生坦，西他生坦西地那非，靜脈前列環(huán)素，吸入伊洛前列素前列環(huán)素i.v. -B他達(dá)那非他達(dá)那非，吸入或皮下曲前列素 a-C西他生坦吸入伊洛前列素，靜脈曲前列素安貝生坦， 波生坦，西他生坦，西地那非，他達(dá)那非，吸入或靜脈伊洛前列素，皮下、靜脈或吸入曲前列素，初始聯(lián)合治療 b-B貝前列素WHO-FC - CCB (-C )肺血管反應(yīng)性持續(xù)陽性WHO-FC - 是 否繼續(xù) CCB治療臨床效果不佳臨床

25、效果不佳BAS（IC）和/或肺移植（I-C）聯(lián)合治療（a-B） ERA + +前列環(huán)素類 + 5PDEIIPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓APAH=相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓；BAS=球囊房間隔造口術(shù)；CCB=鈣通道阻滯劑；ERA=內(nèi)皮素受體拮抗劑；IPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級 本治療策略只適用于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓患者，不能應(yīng)用于其他臨床類型的肺動(dòng)脈高壓患者。 表17 對肺動(dòng)脈高壓治療效果不佳的定義初始屬于WHO-FC或的患者治療效果不佳的表現(xiàn)臨床狀態(tài)穩(wěn)定但不令人滿意臨床狀態(tài)不穩(wěn)定，并且不斷惡化初始屬于WHO-FC的患者治療效果不佳的表現(xiàn)沒有使WH

26、O-FC快速改善臨床狀態(tài)穩(wěn)定但不令人滿意表18 與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物PAH藥物相互作用機(jī)制 相互作用的 藥物相互作用安貝生坦 ？環(huán)孢素酮康唑安貝生坦與環(huán)孢素和酮康唑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要特別謹(jǐn)慎波生坦CYP3A4誘導(dǎo)劑西地那非西地那非水平下降50%；波坦水平增加50%；可能不需要調(diào)整任何一種藥物的劑量。CYP3A4底物環(huán)孢素環(huán)孢素水平降低50%；波生坦水平增加4 倍。禁忌合用。CYP3A4底物紅霉素波生坦水平增加。短期應(yīng)用不需要對波生坦的劑量作出調(diào)整。CYP3A4底物酮康唑波生坦水平增加2倍CYP3A4底物+膽鹽泵抑制劑格列本脲增加轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率。潛在的減少格列苯脲的降血糖作用，禁

27、忌合用。CYP2C9和CYP3A4底物氟康唑胺碘酮波生坦水平大大增加，禁忌合用。CYP2C9和CYP3A4誘導(dǎo)劑利福平苯妥英鈉波生坦水平減少58%，不確定是否需要調(diào)整劑量CYP2C9誘導(dǎo)劑戊二酰輔酶A還原酶抑制劑辛伐他汀水平減少50%；與阿伐他汀相似。應(yīng)該監(jiān)測膽固醇水平。表18 與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物(續(xù))PAH藥物相互作用機(jī)制相互作用的 藥物相互作用波生坦CYP2C9誘導(dǎo)劑華法林華法林代謝增加，可能需要調(diào)整華法林的劑量。在加強(qiáng)監(jiān)測華法林抗凝效果后作出建議，但是通常不需要調(diào)整劑量。CYP2C9和CYP3A4誘導(dǎo)劑荷爾蒙避孕藥荷爾蒙水平下降，避孕藥不可靠。西他生坦CYP2C9誘導(dǎo)

28、劑華法林抑制華法林代謝，當(dāng)開始應(yīng)用西他生坦并且加強(qiáng)INR監(jiān)視時(shí)，華法林的劑量應(yīng)減少80%。？抑制OATP轉(zhuǎn)運(yùn)劑環(huán)孢素增加西他生坦的水平，禁忌合用。西地那非CYP3A4底物波生坦西地那非水平下降50%；波生坦水平增加50%可能不需要調(diào)整任何一種藥物的劑量。CYP3A4底物戊二酰輔酶A還原酶抑制劑通過代謝競爭可能增加辛伐他汀/阿托伐他汀的水平。西地那非水平可能增加。可能會(huì)增加橫紋肌溶解癥的危險(xiǎn)。CYP3A4底物HIV蛋白酶抑制劑利托那韋和saquinovir會(huì)顯著增加西地那非的水平。通常需要調(diào)整西地那非的劑量。CYP3A4誘導(dǎo)劑苯妥英鈉西地那非水平可能會(huì)下降。CYP3A4底物紅霉素西地那非水平增加

29、，在短期應(yīng)用中可能不需要調(diào)整劑量。CYP3A4底物酮康唑西地那非水平增加，可能不需要調(diào)整劑量。CYP3A4底物西咪替丁西地那非水平增加，可能不需要調(diào)整劑量。 cGMP硝酸鹽他達(dá)拉非CYP3A4底物波生坦 cGMP硝酸鹽cGMP=環(huán)磷酸鳥苷；OATP=有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表19 兒科PAH的治療建議分類證據(jù)水平PH的診斷工作不僅要為成人作出建議，也要為兒童考慮aCPAH的治療方法不僅要考慮成人也應(yīng)為兒童考慮aCPAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；PH=肺動(dòng)脈高壓表20 分流性先天性心臟病相關(guān)PAH的治療建議分類證據(jù)水平內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦適用于與艾森曼格綜合征有關(guān)的WHO-FC 級的PAH患者。B其他的內(nèi)

30、皮素受體拮抗劑，5型磷酸二酯酶抑制劑和前列腺素應(yīng)該用于艾森曼格綜合征的患者。aC在沒有大咯血的情況下，口服抗凝劑可應(yīng)用于肺動(dòng)脈血栓形成或有心衰征象的患者。aC氧氣支持療法的應(yīng)用可以使動(dòng)脈血氧飽和度不斷增加并且減少癥狀。aC如果血液高粘癥狀已經(jīng)存在，當(dāng)紅細(xì)胞壓積65%時(shí)，通常應(yīng)該放血并結(jié)合擴(kuò)容治療。aC艾森曼格綜合征的患者可以考慮聯(lián)合治療。bC艾森曼格綜合征的患者不建議應(yīng)用CCB來治療。CCCBs=鈣通道阻滯劑；ERA=內(nèi)皮素受體拮抗劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級表21 結(jié)締組織相關(guān)的PAH的治療建議分類證據(jù)水平結(jié)締組織疾病相關(guān)的PAH患者的治療與IPAH的治療相同。A對伴有硬皮病出現(xiàn)癥

31、狀的患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查來檢測PH。B伴有其他類型的結(jié)締組織疾病的有癥狀的患者也應(yīng)該進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。C所有懷疑有與CTD相關(guān)的PAH病例中，都需要做RHC，尤其在應(yīng)用特異性藥物治療時(shí)。C應(yīng)用口服抗凝劑應(yīng)考慮個(gè)體差異。aC對伴有硬皮病無癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查來檢測PH。bCCTD=結(jié)締組織疾病; PAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；PH=肺動(dòng)脈高壓;RHC=右心導(dǎo)管表22 門靜脈高壓相關(guān)PAH的治療建議分類證據(jù)水平對有肝病和/或準(zhǔn)備進(jìn)行肝移植出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查來檢測PH。B對與門靜脈高壓相關(guān)的PAH患者的治療與IPAH的治療相同，應(yīng)該考慮合并癥。aC出血危險(xiǎn)增加的患者不應(yīng)用

32、抗凝治療。C如果患者平均PAP35mmHg和/或PVR-5，則屬肝移植的禁忌。CIPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓; PAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；PAP=肺動(dòng)脈壓;PH=肺動(dòng)脈高壓;PVR=肺血管阻力 表23 人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)的PAH的治療建議分類證據(jù)水平不明原因呼吸困難的患者應(yīng)用超聲心動(dòng)圖來檢測與HIV感染有關(guān)的心血管并發(fā)癥。C與HIV感染相關(guān)的PAH應(yīng)與IPAH患者的治療相同，還應(yīng)考慮合并癥及藥物相互作用。bC出血危險(xiǎn)增加的患者不應(yīng)用抗凝治療。CIPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓; PAH=動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；HIV= 5、肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤病表24 肺靜脈閉塞病相關(guān)的PAH的治療建議（第1類）分類證據(jù)水平當(dāng)PVOD患者的診斷一經(jīng)確立應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)到移植中心進(jìn)行評估。CPVOD患者只能在有豐富肺動(dòng)脈高壓治療經(jīng)驗(yàn)的中心治療，因?yàn)樵陂_始對PAH患者進(jìn)行特異性藥物治療時(shí)會(huì)有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。aC PAH=肺動(dòng)脈高壓；PVOD=肺靜脈閉塞病6左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓（第2類）表25 左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓的治療建議分類證據(jù)水平由左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓的治療應(yīng)與左心疾病的最佳治療方法相同。C不能單獨(dú)用左心疾病所致的肺動(dòng)脈壓力升高來解釋的肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)該參加針對PH特異