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1、模板支撐檢查驗收單 表2-4工 程名 稱南京天正濱江工程施 工單 位南通四建監(jiān) 理單 位南京中南工程咨詢有限責(zé)任公司樓 層4號樓3層樓面層 高3.00m開始搭設(shè)時間201完成搭設(shè)時間201施工方案主要技術(shù)參數(shù)立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積（長、寬、高）400cm*10cm*5cm木方間距20cm班組 搭設(shè)人員及資格證號張克軍 蘇F022010000522 張克彬蘇 F022010000548 金成運 蘇F022010000550 陳明忠蘇

2、 F022010000547張少宏 蘇F022010000551 張克改蘇 F022010000549班組檢查記錄立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M班組長（簽字）： 年 月 日施工項目部檢查記錄立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10c

3、m木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日施工企業(yè)檢查記錄立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位核查記錄立桿排距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48cm *3.0cm板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上

4、端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M項目總監(jiān)（簽字）： 年 月 日備 注1、現(xiàn)場所有樓層的模板支撐必須嚴(yán)格按照“建字（2006）第146號”文件精神執(zhí)行；2、檢查內(nèi)容：立桿基礎(chǔ)、立桿間距與垂直度、水平桿步距、剪刀撐、扣件擰緊扭力距等是否與方案相符，扣件擰緊扭力距的抽測個數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到“JGJ130-2001建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范中的表8.2.5”標(biāo)準(zhǔn)；3、監(jiān)理單位核查合格后方可簽發(fā)混凝土澆砼報審表；4、模板支撐檢查驗收單在施工項目部留存，以備檢查。 模板支撐檢查驗收單 表2-4工 程名 稱南京天正濱江工程

5、施 工單 位南通四建監(jiān) 理單 位南京中南工程咨詢有限責(zé)任公司樓 層3號樓2層樓面層 高6.00m開始搭設(shè)時間201完成搭設(shè)時間201施工方案主要技術(shù)參數(shù)立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積（長、寬、高）400cm*10cm*5cm木方間距20cm班組 搭設(shè)人員及資格證號張克軍 蘇F022010000522 張克彬蘇 F022010000548 金成運 蘇F022010000550 陳明忠蘇 F022010000547張少宏 蘇F02201000

6、0551 張克改蘇 F022010000549班組檢查記錄立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M班組長（簽字）： 年 月 日施工項目部檢查記錄立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣

7、件擰緊扭力距40-65N.M項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日施工企業(yè)檢查記錄立桿橫距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48*3.0板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位核查記錄立桿排距80cm立桿縱距90cm立桿步距180cm鋼管類型48cm *3.0cm板底支撐連接方式立桿底部放墊板并按掃地桿扣件形式十字扣件. 接芯.旋轉(zhuǎn)扣件立桿上端伸出至模板支撐點長度10cm木方體積400cm*10cm*5cm木方間距20cm扣件擰緊扭力距40-65N.M項目總監(jiān)（簽字）： 年 月 日備 注1、現(xiàn)場所有樓層的模板支撐必須嚴(yán)格按照“建字（2006）第146號”文件精神執(zhí)行；2、檢查內(nèi)容：立桿基礎(chǔ)、立桿間距與垂直度、水平桿步距、剪刀撐、扣件擰緊扭力距等

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