《急性冠脈綜合征》PPT課件

1、.急性冠脈綜合征武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科李曉艷.定定 義義 急性冠脈綜合征: 由于心肌急性缺血而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，它包括不穩(wěn)定心絞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI） .Unstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardial Infarction.病理生理：穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊病理生理：穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Thin fibrous capThrombusThick fibrous capSmooth muscle cellsLipid rich coreandmacrophagesMediaNormalve

2、sselMinimalCADRegressionSevereCADExpansion overcome:lumen narrowsCompensatory expansionmaintains constant lumenProgressionModerateCADAdapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.Glagov冠脈重構(gòu)學(xué)說冠脈重構(gòu)學(xué)說.3.1 mm3.1 mm血管造影未能發(fā)現(xiàn)冠脈血管重構(gòu)血管造影未能發(fā)現(xiàn)冠脈血管重構(gòu).急性冠狀動脈綜合征分類演變 80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和無Q

3、波心肌梗死 90年代以來: ST段抬高性ACS和非ST段抬高性ACS，后者包括無Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛 . 歐洲心臟病學(xué)會：無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征占全部該綜合征病人的半數(shù)以上，已超出ST段抬高心肌梗死 我國病人比例的變化趨勢與歐洲一致.為什么需要新的分類標(biāo)準(zhǔn)？為什么需要新的分類標(biāo)準(zhǔn)？ 強調(diào)了早期干預(yù)的重要性：透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現(xiàn)或后果。近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法(抗栓、溶栓、介入干預(yù))，應(yīng)在Q波出現(xiàn)之前早期干預(yù)，而ST段抬高是干預(yù)的早期標(biāo)記 ST段抬高與無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征干預(yù)對象不同.ACS的發(fā)病機制：兩

4、條主線的發(fā)病機制：兩條主線 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)，內(nèi)面的覆蓋薄弱，存在大量炎性細胞，容易破裂 血栓學(xué)說 大多數(shù)ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分為纖維蛋白，被稱為紅血栓 大多數(shù)無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的血栓主要成分為血小板，為白血栓或灰血栓 .不能用單一的線性思路理解不能用單一的線性思路理解ACS 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝 斑塊動力學(xué)斑塊動力學(xué) 血小板血小板 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) .ACS干預(yù)對策的演變干預(yù)對策的演變 60年代以前 治療手段消極，死亡率很高 主要治療手段是長期臥床，休息和止痛，這些手段不能改變病人的預(yù)后.60-80年代CCU時代，干預(yù)是被動

5、 干預(yù)的是AMI時心肌壞死后的并發(fā)癥 連續(xù)監(jiān)測心電活動的監(jiān)護儀，直流電復(fù)律除顫器和抗心律失常藥物治療 靜脈血管擴張藥物和非洋地黃類正性變力性藥物以及主動脈內(nèi)球囊泵(IABP) ACS干預(yù)對策的演變干預(yù)對策的演變 .80年代以來血管再通，主動干預(yù)的新對策 目的：限制和縮小梗死面積，保護左室功能，降低住院死亡率，改善遠期預(yù)后 代表性技術(shù)為早期采用經(jīng)靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)(PCI)ACS干預(yù)對策的演變干預(yù)對策的演變 .Unstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardial Infarction.診診 斷斷 癥狀 心電圖（18導(dǎo)聯(lián)，動態(tài)變化） 血清標(biāo)記物（心梗三項

6、）.血清標(biāo)記物：血清標(biāo)記物：CK-MB 心肌梗死312小時后增高，24小時達峰，持續(xù)約4872小時 敏感性不高，不能診斷灶性心肌梗死 CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時增高. 早期出現(xiàn)(6小時以內(nèi))，可作為急性心肌梗死早期標(biāo)志物 特異性好于CK-MB活性，如推廣肌鈣蛋白困難，推薦以質(zhì)量測定代替活性測定 血清標(biāo)記物：血清標(biāo)記物：CK-MB II.血清標(biāo)記物：肌紅蛋白血清標(biāo)記物：肌紅蛋白 出現(xiàn)早：14小時即升高，67小時達峰，24小時后消失 特異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高 可用于ACS早期排除診斷的重要指標(biāo) 再梗死的診斷：結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重

7、新升高，應(yīng)考慮為再梗死或梗死延展 . 肌鈣蛋白是敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物 判斷急性冠狀動脈綜合征臨床預(yù)后 危險分層，確定治療方案 血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白. 312小時即可出現(xiàn)在血中， TnI 24小時達峰，持續(xù)510天；TnT 1248小時達峰，持續(xù)514天 正常人血中不存在，迄今是心肌損傷最特異的標(biāo)志物 敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白. 可進行床旁檢測 可作為就診較晚心肌梗死的確定診斷指標(biāo) 危險分層指標(biāo)血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白.血清標(biāo)記物血清標(biāo)記物 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 肌紅蛋白肌紅蛋白 - CKMB MB同功

8、酶同功酶 cTnI cTnT分子量分子量(KD) 17 23 33 86 86首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)(h) 12 24 34 24100%敏感敏感(h) 48 812 812 610峰時間峰時間(h) 48 1024 1024 612持續(xù)時間持續(xù)時間(d) 0.51.0 510 514 23 0.51.0.危險分層危險分層 ：心電圖：心電圖 診斷價值 部位和面積的判斷 單純T波倒置是相對良性征象，比有ST段變化者預(yù)后好 初始心電圖不僅能預(yù)測近期病程，早期ST段壓低也是遠期病程的高危因素 .危險分層危險分層 ：炎癥標(biāo)志物：炎癥標(biāo)志物 在不穩(wěn)定性心絞痛病人，CRP超過3mg/L強烈預(yù)示不良心臟事件 .危

9、險分層：無危險分層：無ST段抬高的心梗段抬高的心梗 臨床表現(xiàn)：入院前48小時內(nèi)仍有靜息狀態(tài)的缺血性胸痛為高危病人，靜息心絞痛大于20min為高危 胸痛發(fā)作時心電圖有明顯ST段下降的病人為高危病人；出現(xiàn)新的束支阻滯和持續(xù)性室速為高危 肌鈣蛋白(TnTI)升高，為診斷心肌梗死的標(biāo)志，比CK-MB更為敏感，該指標(biāo)增高者為高危病人.急性冠狀動脈綜合征診治流程急性冠狀動脈綜合征診治流程 可疑急性冠狀動脈綜合征 體格檢查、心電圖、血清酶與標(biāo)志物檢查 無持續(xù)性ST抬高 持續(xù)性ST抬高 藥物（改善缺血、穩(wěn)定斑塊） 血運重建（溶栓或血管成形）心電圖、血清血檢查正常 心電圖、血清學(xué)檢查異常 出院前運動負荷試驗 冠

10、狀動脈造影 .藥物治療策略抗血栓治療 抗凝治療 抗血小板治療抗缺血治療 硝酸酯治療 鈣拮抗劑 受體阻滯劑改善預(yù)后 抗血小板治療 調(diào)脂治療 ACEI 受體阻滯劑代謝治療.非非ST段抬高段抬高ACS：阿司匹林阿司匹林 即刻75300mg口服，隨后75150mg/d長期治療 CABG術(shù)前不應(yīng)停藥，CABG術(shù)后應(yīng)盡快（24小時內(nèi)）開始阿司匹林（75-300mg） 服用阿司匹林后出血或有出血危險因素的患者，推薦使用小劑量阿司匹林(100mg/d)。 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代 不應(yīng)同時使用布洛芬，可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用 正確認(rèn)識 “阿司匹林抵抗”，不能因此而

11、放棄抗血小板治療 .非非ST段抬高段抬高ACS：氯吡格雷氯吡格雷 不準(zhǔn)備進行早期（5天內(nèi)）介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持912個月 短期內(nèi)（24小時）進行冠狀動脈造影的NSTE ACS患者，在冠狀動脈病變明確之后盡早開始氯吡格雷治療 .非非ST段抬高段抬高ACS：GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發(fā)癥可能增加 GPIIb/IIIa拮抗劑在肌鈣蛋白水平升高的高?；颊咧辛己玫寞熜В糠质且蚱湓诮槿胫委熤械膬r值

12、 中、高?；颊叩脑缙?，在阿司匹林及肝素基礎(chǔ)上加用埃替非巴肽或替羅非班 不準(zhǔn)備作PCI者，不建議使用阿昔單抗 .非非ST段抬高段抬高ACS：UTH 現(xiàn)有證據(jù)支持根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小時（最大量1000U）靜點，逐漸調(diào)節(jié)以達到aPTT值目標(biāo)值范圍在50-75s .非非ST段抬高段抬高ACS：LMWH 多項研究證實了LMWH與UHF比較，療效相似或更優(yōu)，但在安全性和操作方便等方面具有優(yōu)勢 如果患者由于某些原因，推遲進行血運重建（PCI和CABG）可考慮延長LMWH的用藥時間（大于7天） 應(yīng)用LMWH治療的ACS患者，X

13、a因子抑制的理想水平尚未確定 .他汀在ACS中的治療問題 何時開始：越早越好？何時開始：越早越好？ LDL-C水平：越低越好？水平：越低越好？ 什么劑量：越大越好？什么劑量：越大越好？.在急性冠脈綜合征后開始他汀治療的時機在急性冠脈綜合征后開始他汀治療的時機天二級預(yù)防月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小時8461012 182MIRACL4S6阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀PROVE ITWOSCOPS一級預(yù)防ACS氟伐他汀FLORIDA0612.PI=placebo; Rx=treatmentShepherd J et al. N Engl J Med.

14、1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.隨訪平均隨訪平均 LDL-C濃度濃度 (mg/dL)他汀類臨床試驗中冠心病事件與他汀類臨床試驗中冠心病事件與LDL-C相關(guān)性相關(guān)性051015202530901101301501701902

15、10冠心病事件率冠心病事件率（）（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI.PROVE IT結(jié)論結(jié)論 與標(biāo)準(zhǔn)降脂治療（普伐他汀40mg/日）相比，對近期有急性冠脈綜合征的患者進行他汀強化降脂治療（阿托伐他汀80mg/日），能更好地預(yù)防死亡和主要心血管事件的發(fā)生 早期、持續(xù)地降低LDL膽固醇至顯著低于目前治療目標(biāo)值的水平（立普妥組： LDL-C中位數(shù)水平降至62mg/dl ）能使這些患者獲益 阿托伐他汀強效降脂在治療

16、早期（30天）即顯示獲益 阿托伐他汀強化降脂治療將LDL-C降至明顯低于AVERT、MIRACL和REVERSAL試驗的水平，效果快而明顯，且未見安全性問題.早期應(yīng)用他汀類早期應(yīng)用他汀類 ：降脂以外的作用，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防減少事件降脂以外的作用，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防減少事件血小板功能血小板功能凝血凝血(PAI-1，纖溶酶，纖溶酶原激活物原激活物1)炎癥炎癥(hs-CRP)( + ) 平滑肌細胞平滑肌細胞LDL-C HDL-CTG粘度粘度內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能膠原膠原巨噬細胞巨噬細胞MMPs（基質(zhì)金屬蛋白酶）（基質(zhì)金屬蛋白酶）.他汀的非降脂作用 延緩斑塊進展或促進斑塊消退延緩斑塊進展或促進斑塊消退 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)

17、定斑塊 改善冠脈內(nèi)皮功能改善冠脈內(nèi)皮功能,減輕心肌缺血減輕心肌缺血 抗氧化作用抗氧化作用,減少氧自由基對心肌損傷減少氧自由基對心肌損傷 改善對心臟植物神經(jīng)控制功能改善對心臟植物神經(jīng)控制功能.硝酸酯類藥物治療作用： 擴張靜脈致前負荷 LVDEV ，心肌氧耗 擴張CA，增加CA側(cè)支循環(huán) 抑制血小板聚集.硝酸酯類藥物治療證據(jù)：試驗規(guī)模小，為觀察性，少有隨機、雙盲、安慰劑對照制劑： 二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、 消心痛) 5-單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康.硝酸酯類藥物治療建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液 多采用短期持續(xù)滴注(2448h)

18、 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 注意耐藥現(xiàn)象.受體阻滯劑治療作用： 抑制受體 對AMI/MI后者降低死亡率證據(jù)： 3項雙盲，隨機、安慰劑對照-A治療UA 薈萃分析：使AMI危險性13%，對UA死亡率影響無差異.受體阻滯劑治療制劑：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達利全、洛德、金洛).受體阻滯劑治療建議/注意事項： ACS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率 從小劑量開始2448h調(diào)整一次劑量 注意用藥禁忌癥：嚴(yán)重AVB、支哮、HF.鈣離子拮抗劑治療