胸腔積液患者的護理

1、胸腔積液患者的護理呼吸科教學查房呼吸科教學查房主要內(nèi)容主要內(nèi)容概念及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理診斷/問題護理措施及依據(jù)健康教育概念概念胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。之間的潛在腔隙。胸液胸液胸膜腔內(nèi)的少量液體胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：正常：1315ml 潤滑作用潤滑作用胸膜腔示意圖胸膜腔示意圖 胸腔積液：胸腔積液： 任何原因使得胸任何原因使得胸膜膜腔內(nèi)液體形成腔內(nèi)液體形成過過多多或或吸收過少時，均可導致胸液異吸收過少時，均可導致胸液異常常積積聚，稱為胸腔積液。聚，稱為胸腔積液。 (pleural effusion 簡稱胸水簡稱胸水)。胸水的循環(huán)機制

2、胸水的循環(huán)機制正常情況下正常情況下產(chǎn)生壁層毛細血管的濾過產(chǎn)生壁層毛細血管的濾過排出壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）排出壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小小胸腔積液的病因l 胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高漏出液漏出液l 如充血性心衰，上腔靜脈受阻如充血性心衰，上腔靜脈受阻l 胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低漏出液漏出液l 如肝硬化低蛋白血癥如肝硬化低蛋白血癥l 胸膜通透性增高胸膜通透性增高滲出液滲出液l 如胸膜炎癥如胸膜炎癥l 壁層胸膜淋巴回流障礙壁層胸膜淋巴回流障礙滲出液滲出液l 如腫瘤引起淋巴管阻塞如腫瘤引

3、起淋巴管阻塞l 胸膜損傷胸膜損傷血液、乳糜液、膿液血液、乳糜液、膿液l 如外傷引起血管、食管或胸導管破裂如外傷引起血管、食管或胸導管破裂實驗室和其他檢查 X線檢查發(fā)現(xiàn)積液線檢查發(fā)現(xiàn)積液 超聲檢查積液定量、定位，協(xié)助胸穿超聲檢查積液定量、定位，協(xié)助胸穿 胸水檢查確定積液性質(zhì)胸水檢查確定積液性質(zhì) 胸膜活檢進一步明確病因胸膜活檢進一步明確病因 支氣管鏡檢明確病因支氣管鏡檢明確病因臨床表現(xiàn)癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病 呼吸困難呼吸困難 程度與積液量程度與積液量成正比成正比胸痛胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀：伴隨癥

4、狀： 發(fā)熱、干咳結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱、干咳結(jié)核性胸膜炎 消瘦胸部惡性腫瘤消瘦胸部惡性腫瘤 心功能不全充血性心衰表現(xiàn)心功能不全充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱肝膿腫肝區(qū)疼痛、發(fā)熱肝膿腫體征體征少量積液少量積液 胸膜摩擦音或無明顯體征胸膜摩擦音或無明顯體征中大量積液中大量積液 視：患側(cè)視：患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙呼吸運動受限，肋間隙飽滿飽滿 觸：語顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側(cè)觸：語顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側(cè) 叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰暨担悍e液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?聽：積液區(qū)呼吸音減弱或消失聽：積液區(qū)呼吸音減弱或消失主要護理問題1、氣體交換功能受損 與炎癥使呼吸膜增厚有 關(guān)2、清理呼吸道無效 與炎

5、癥使分泌物增多、粘 稠及咳嗽無力有關(guān)3、體溫過高 與肺部炎癥有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)5、胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)6、 焦慮 與疾病時間長、病情反復(fù)有關(guān)7、舒適度改變 與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)。護理措施護理措施 改善呼吸功能改善呼吸功能：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥位，利于呼吸，平臥時墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4）給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。6、按醫(yī)囑準確使用

6、抗生素，以消除肺部炎癥。保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：1）鼓勵患者進行有效咳嗽，翻身、拍背每24小時一次。2、霧化吸入每日2次或8小時一次。3、保證液體的攝入量，多喂溫開水，利于痰液排出。1).降溫：降溫： 可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫主要指應(yīng)用局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達到降溫的目的。行降溫措施熱，而達到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。測量體溫并記錄。2).休息：休息：休息可

7、減少能量的消耗，有利于機體的康復(fù)。休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復(fù)。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當休息。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適當休息。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、適宜、 環(huán)境安靜、空氣流通等。環(huán)境安靜、空氣流通等。發(fā)熱的護理：發(fā)熱的護理：1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。會，以便有充分的精力進餐。2）就餐時限制液體的入量，以）就餐時限制液體的入量，以免免胃部過度擴胃部過度擴張；同樣在飯前和飯后張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。小時避免攝取液體

8、。3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。食品。4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導致飽脹感）。（導致飽脹感）。5）限制過量活動，活動量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)）限制過量活動，活動量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者者少食少食 營養(yǎng)失調(diào)的護理營養(yǎng)失調(diào)的護理: 胸痛：胸痛： 1、協(xié)助病人取患側(cè)臥位協(xié)助病人取患側(cè)臥位 2、必要時用寬膠必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。心理護理心理護理：在與患者建立良好的信

9、賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，在與患者建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不良反應(yīng)，以及抽液的一系列注意事項，機理和優(yōu)點，消良反應(yīng)，以及抽液的一系列注意事項，機理和優(yōu)點，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。健康教育健康教育1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：促使治療方案的有效執(zhí)行：向

10、病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：休息與活動：指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。動量，避免過度勞累。3）.加強營養(yǎng)：加強營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治療向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進高能的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。抵抗力。 出院指導出院指導1）出院后短時間內(nèi)注意休息，避免過度勞累）出院后短時間內(nèi)注意休息，避免過度勞累，活動量以不感

11、到疲勞為宜，盡量減少出入公，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所共場所的次數(shù)的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染2）養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前進行放松訓練養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前進行放松訓練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小小時時1）請嚴格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方）請嚴格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及時向您交待。時向您交待。2）用藥物若有異常反應(yīng)請及時就診。）用藥物若有異常反應(yīng)請及時就診。3.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)1）養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時

12、定量，加強營養(yǎng)的攝）養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量，加強營養(yǎng)的攝入，忌煙入，忌煙、酒。酒。2）注意食物中各種營養(yǎng)素的搭配，必要時請咨詢營）注意食物中各種營養(yǎng)素的搭配，必要時請咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師。養(yǎng)師或醫(yī)師。3）進餐時，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔，食）進餐時，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。或牙齒疾病。1）疾病恢復(fù)期應(yīng)學會自我調(diào)節(jié)，保持心理健康）疾病恢復(fù)期應(yīng)學會自我調(diào)節(jié)，保持心理健康。身身體狀況允許時，可適當散

13、步或遵醫(yī)囑逐步加大活動體狀況允許時，可適當散步或遵醫(yī)囑逐步加大活動量。量。2）康復(fù)出院后，應(yīng)聽從醫(yī)師的指導，定期復(fù)查。若）康復(fù)出院后，應(yīng)聽從醫(yī)師的指導，定期復(fù)查。若有不適，應(yīng)引起重視，及時就診。有不適，應(yīng)引起重視，及時就診。鑒別滲出液與漏出液 鑒別要點鑒別要點 漏出液漏出液 滲出液滲出液細胞計數(shù)細胞計數(shù) 500106/L淋巴淋巴/間皮細胞間皮細胞 中性粒中性粒/淋巴細胞淋巴細胞糖含量糖含量 血糖血糖 血糖血糖鑒別滲出液與漏出液鑒別滲出液與漏出液胸腔穿刺術(shù)護理胸腔穿刺術(shù)護理胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)物品準備物品準備 胸腔穿刺包胸腔穿刺包 2%利多卡因利多卡因 2%碘酊，碘酊，75%酒精酒精 棉簽，膠布

14、棉簽，膠布胸腔穿刺點定位術(shù)后護理術(shù)后護理 1.協(xié)助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項協(xié)助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項2.密切觀察病人反應(yīng)，如有異常通知醫(yī)生密切觀察病人反應(yīng)，如有異常通知醫(yī)生3.做好抽液、氣體量，性質(zhì)的記錄，標本送做好抽液、氣體量，性質(zhì)的記錄，標本送檢檢4.觀察穿刺部位有無滲血滲液觀察穿刺部位有無滲血滲液胸腔閉式引流護理胸腔閉式引流護理護理護理措施措施：保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓，扭曲。術(shù)后保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓，扭曲。術(shù)后第一天循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)取半臥位第一天循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)取半臥位45度左右，利于呼吸及度左右，利于呼吸及引流。引流。持續(xù)地負壓引流，保持負壓持續(xù)地負

15、壓引流，保持負壓12Kpa，定時擠壓引流管，定時擠壓引流管，觀察水柱波動的情況。觀察水柱波動的情況。定時準確記錄單位時間內(nèi)引流的量、顏色，并觀察有定時準確記錄單位時間內(nèi)引流的量、顏色，并觀察有無血凝塊，滲液較多時，每無血凝塊，滲液較多時，每1530分鐘觀察記錄一次，分鐘觀察記錄一次，并計算累計量。并計算累計量。術(shù)后術(shù)后3小時引流液連續(xù)大于或任何小時引流液連續(xù)大于或任何1小時大于小時大于5 ml/kg，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。定時攝胸片及定時攝胸片及CT，了解存留積液，通常術(shù)后，了解存留積液，通常術(shù)后48小時，小時，引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日小于引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日小于50ml，即可拔除引流管即可拔除引流管 注意事項（1）嚴格無菌操作，一次性水封瓶根據(jù)具體情況更換；（2）任何情況下引流瓶不能高于患者胸部； （3）避免引流管受壓、扭曲、滑脫及阻塞，觀察水封瓶內(nèi)液面上下波動情況，吸氣時上升，呼氣時下降及有水泡，表示通暢。每1