應(yīng)力骨折的影像學(xué)課件

1、第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。一、概念： 應(yīng)力性骨折(stress fracture，SF)亦稱疲勞性骨折，是運(yùn)動(dòng)中最常見骨折之一，是一種由于長(zhǎng)期反復(fù)勞損而引起(ynq)的不完全骨折，是軍事訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練中常見的損傷。第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。二、發(fā)病機(jī)理和好發(fā)部位： 應(yīng)力骨折是一種過勞性損傷。骨不斷地試圖重塑和修復(fù)自身，尤其是在承受巨大(jd)壓力時(shí)。當(dāng)施加在骨上的壓力足夠大時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致骨破壞和骨形成間的不平衡，從而發(fā)生應(yīng)力性骨折。肌肉疲勞也會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力性骨折。賽跑運(yùn)動(dòng)員每跑一英里腿上就要承受110噸以上的力。骨骼不能獨(dú)自承受如此大的力量以致肌肉就充當(dāng)了震蕩的承受者。當(dāng)肌肉疲勞后就不再受力，所有的力量就都施

2、加在骨骼上。 第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 應(yīng)力性骨折常發(fā)生于已發(fā)生的訓(xùn)練計(jì)劃最新改變后。特別是專業(yè)的或業(yè)余的運(yùn)動(dòng)員和部隊(duì)新兵突然改變訓(xùn)練強(qiáng)度（增加(zngji)），訓(xùn)練項(xiàng)目或訓(xùn)練情況（新鞋、其他訓(xùn)練界面等）時(shí)，就增加(zngji)了應(yīng)力性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。然而，久坐的人如果采取活躍的生活方式也可發(fā)生應(yīng)力性骨折。第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 最初活動(dòng)時(shí)受累區(qū)域以上隱痛和腫脹是最主要不適(bsh)。隨著病情的發(fā)展，訓(xùn)練后可持續(xù)疼痛，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員停止訓(xùn)練。最后休息時(shí)也痛。 應(yīng)力性骨折最常見于下肢承重的骨骼，尤其是小腿和足（下圖）。第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。三、發(fā)病情況： 其發(fā)病率各家報(bào)道不一。美國(guó)海

3、軍陸戰(zhàn)隊(duì)新兵發(fā)病率為29 ，而以色列新兵調(diào)查則高達(dá)31 ；國(guó)內(nèi)報(bào)道新兵應(yīng)力骨折(gzh)發(fā)病率為95 169 ，個(gè)別報(bào)道甚至高達(dá)325 。第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 四、臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，患者運(yùn)動(dòng)后局部乏力、酸痛及輕度腫脹，休息后略緩解，少數(shù)患者有隱痛或夜間疼痛。繼續(xù)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后加重，出現(xiàn)腫塊，有局限壓痛， 痛點(diǎn)于病變中央處更為明顯。腫脹局限，界限清楚，觸診質(zhì)硬。急性期表面(biomin)皮溫可稍升高，皮膚發(fā)紅，有時(shí)伴有水腫及淺表靜脈充盈。實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。 第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、放射線片對(duì)應(yīng)力性骨折的初始檢查的敏感性為15-35%，隨訪中由于更明顯的骨反應(yīng)敏感性增加到30-70%，因此放射科醫(yī)

4、生不能對(duì)陰性放射線片感到欣慰，而應(yīng)進(jìn)一步提高成像技術(shù)。然而為了顯示明顯的骨折和排除如感染或腫瘤等其他病變(bngbin)，放射線片是常規(guī)檢查。 第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。應(yīng)力性骨折放射線片上可顯示以下征象：骨密質(zhì) 骨內(nèi)或骨周骨痂形成不伴骨折線 周圍骨膜反應(yīng)伴經(jīng)骨皮質(zhì)的骨折線 明顯(mngxin)的骨折骨松質(zhì) 新骨形成（2-3周）的絮狀斑片 骨礦化的云霧狀區(qū)域 垂直于骨小梁的局部線樣硬化區(qū)第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 X線表現(xiàn)：較早期、較輕病例僅表現(xiàn)為局限性骨皮質(zhì)增厚，輕度骨質(zhì)硬化，輕度骨膜增生(zngshng)反應(yīng)，而骨折線顯示不清；第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十四頁(yè)

5、，共八十三頁(yè)。 早期管狀骨疲勞性骨折的骨折線均為直或不同彎曲的橫形透亮(tu ling)線，局部骨膜反應(yīng)，伴鄰近軟組織的廣泛腫脹；第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。右側(cè)(yu c)第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。左側(cè)(zu c)第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。復(fù)查(fch)第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 晚期因骨折的修復(fù)，局部密度增高，但仍可見(kjin)骨折線痕跡。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。六、 CT表現(xiàn)：早期見直或不同程度

6、彎曲的橫形透亮線；伴鄰近軟組織較廣泛腫脹；晚期骨內(nèi)外膜增生；橫斷面CT掃描呈現(xiàn)(chngxin)雙皮質(zhì)征 。第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖 遠(yuǎn)距離行走且前足疼痛1個(gè)月的42歲女患者。 初始放射線片上未見骨折(gzh)。四周后，復(fù)查放射線片清楚的顯示了應(yīng)力性骨折(gzh)處骨痂形成。第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖：最近出現(xiàn)第二跖骨上方疼痛的28歲女患者。目前的放射

7、線片第二跖骨未見骨折。MRI STIR（短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)）序列示骨髓高信號(hào)且周圍軟組織腫脹，提示應(yīng)力(yngl)性骨折導(dǎo)致的骨髓水腫。第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖：22歲女專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，最近出現(xiàn)前腳疼痛，訓(xùn)練后持續(xù)性疼痛。目前(mqin)MRI示STIR上高信號(hào)和T1WI低信號(hào)。第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖：27歲足球愛好者高級(jí)聯(lián)盟(linmng)的足球運(yùn)動(dòng)員。主訴足中部疼痛伴最近加重。 T1WI示足舟骨清晰的骨折線，提示應(yīng)力性骨折。 相應(yīng)的軸位CT和冠狀位重建示骨折線和硬化。第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 股骨頸骨折 股骨頸骨

8、折有兩種應(yīng)力性骨折： 壓縮性骨折。這種骨折位于股骨頸內(nèi)側(cè)。保守治療治愈(zh y)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)低，因?yàn)楣钦鄄糠直粔嚎s在一起。 張力性骨折。這種骨折位于股骨頸外側(cè)。因張力施加于骨折片故治愈后并發(fā)癥的危險(xiǎn)高。這種骨折有完全性骨折和缺血壞死的危險(xiǎn)。如果保守治療失敗，則推薦切開復(fù)位內(nèi)固定。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖：股骨頸的壓縮性骨折。 放射片正常(zhngchng)，但是MR顯示骨折和骨髓水腫。第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 一個(gè)月后的放射線片示發(fā)展(fzhn)為完全性骨折。雖然這是低危險(xiǎn)骨折，但是3個(gè)月和13個(gè)月后隨訪放射線片愈合的傾向小。第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十一頁(yè)，

9、共八十三頁(yè)。 脛骨 脛骨是應(yīng)力性骨折最常見的位置（50%）。 下圖：24歲賽跑運(yùn)動(dòng)員，4個(gè)月前開始小腿疼痛。起初僅在跑步時(shí)出現(xiàn)疼痛，但是最后即使在休息時(shí)也痛。初始X線報(bào)告正常(zhngchng)，為了進(jìn)一步鑒別進(jìn)行了CT掃描，顯示趾長(zhǎng)屈肌附著處有一垂直方向的裂隙。患者休息6周后，訓(xùn)練活動(dòng)逐漸增加。第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖：過著久坐生活的50歲男患。其在之前無任何訓(xùn)練的情況(qngkung)下參加了10英里的競(jìng)走比賽。小腿逐漸出現(xiàn)疼痛，最后不能行走一步。X線示脛骨下端應(yīng)力性骨折。短時(shí)間內(nèi)大量運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致應(yīng)力性骨折常見的原因。第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十五頁(yè)，共八十三

10、頁(yè)。 下圖：25歲的足球?qū)I(yè)運(yùn)動(dòng)員，主訴(zh s)踝關(guān)節(jié)疼痛。STIR序列冠狀位MRI示骨髓信號(hào)明顯異常，懷疑存在骨折線。11月后CT隨訪見清晰的骨折線。第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 跖骨 跖骨是應(yīng)力性骨折的常見部位（占應(yīng)力性骨折的25%）。 下圖無外傷史的15歲女患。最近步行時(shí)出現(xiàn)前足外側(cè)疼痛。目前(mqin)的放射線片無著變。3周后隨訪示第4跖骨干遠(yuǎn)端完全骨折伴明顯骨膜反應(yīng)。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 下圖：39歲女患，在騎車度假時(shí)出現(xiàn)前足疼痛。目前的放射線片正常。1個(gè)月和3個(gè)月隨訪可見明顯的愈合趨勢(shì)，提示(tsh)存在應(yīng)力性骨折。第六十頁(yè)，共八

11、十三頁(yè)。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 籽骨 籽骨的應(yīng)力(yngl)性骨折少見。 下圖：14歲足球運(yùn)動(dòng)員，伴前足底持續(xù)性疼痛。目前STIR序列矢狀位MR上可見高信號(hào)影，提示大趾內(nèi)側(cè)籽骨應(yīng)力性骨折。目前CT示內(nèi)側(cè)籽骨硬化，證實(shí)了應(yīng)力性骨折的診斷。第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 高和低危險(xiǎn)的應(yīng)力性骨折 應(yīng)力性骨折根據(jù)(gnj)其保守治療治愈后并發(fā)癥發(fā)生的可能性可被分為高和低危險(xiǎn)的應(yīng)力性骨折。第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 股骨頸的張力性骨折 髕骨的橫行骨折 脛骨前中部(zhn b)骨折 內(nèi)踝 距骨 跗舟骨 第5跖骨 大趾的籽骨第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。 股骨頸的壓縮性骨折(gzh) 髕骨的縱行

12、骨折 脛骨中后部骨折 腓骨 跟骨 第2、3跖骨第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 不受年齡、部位限制，局部常有感染誘因。具有典型的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。發(fā)病較快，病程較短。嚴(yán)重時(shí)局部有波動(dòng)感，并能穿刺抽出膿汁，可伴有全身中毒癥狀(zhngzhung)。血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉加快。x線片顯示：局部軟組織腫脹增厚，層次不清，而骨質(zhì)無異常改變。第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 有明確的外傷史，當(dāng)時(shí)局部有腫脹、淤血，軸心叩擊(ku j)痛陰性。x線片顯示骨膜膨脹影像。當(dāng)修復(fù)后，由于受骨膜限制，新生骨邊緣光滑、整齊，其內(nèi)緣與皮質(zhì)間的界限比較清楚。而疲勞性骨折整個(gè)小腿出現(xiàn)酸脹感，壓痛位置在脛骨后內(nèi)側(cè)

13、，中央處最明顯。x線片有時(shí)可見到骨折線。第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (1)急性化膿性骨髓炎：多發(fā)315歲的少年兒童。發(fā)病(f bng)初期易與疲勞性骨折相混淆。但是起病急，病變位于長(zhǎng)管狀骨的干骺端是它的特點(diǎn)。可找到原發(fā)灶或局部組織損傷，局部及全身癥狀明顯?；?yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高。x線表現(xiàn)：早期以骨質(zhì)破壞和壞死為特點(diǎn)，后期以增生為主。局部分層穿刺結(jié)果易與疲勞性骨折相鑒別。第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (2)硬化型骨髓炎：起病(q bn)為慢性過程，局部也疼痛、發(fā)紅，無膿腫及竇道形成。但x線片顯示受累骨大范圍硬化，骨干變粗、變形，外緣不規(guī)則，髓腔閉塞或狹窄。而疲勞性

14、骨折患者發(fā)病與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系，逐漸加重但沒有全身反應(yīng)。無骨破壞表現(xiàn)，不變形無死骨及包殼。第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (1)骨肉瘤與疲勞性骨折發(fā)病年齡相仿，均為青少年。骨肉瘤多發(fā)生(fshng)于長(zhǎng)管狀骨干骺端。持續(xù)性疼痛，逐漸加重，夜間痛為特點(diǎn)。鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腫塊大小不一，淺表靜脈曲張。后期可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、體重減輕或轉(zhuǎn)移灶癥狀。堿性磷酸酶升高，病理檢查可協(xié)助確診。X線表現(xiàn)有軟組織腫塊影，既有溶骨破壞，又有骨硬化表現(xiàn)。界限不清，髓腔擴(kuò)大，骨膜反應(yīng)為“Codman三角”或“日光射線”樣影象。第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。 (2)尤文氏肉瘤可發(fā)生于任何骨

15、，但長(zhǎng)骨多于扁骨。發(fā)病年齡在515歲，查不到致病原因。疼痛由間歇性漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，早期即出現(xiàn)局部及全身癥狀，常伴發(fā)熱、貧血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)，可以出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移灶。不典型影象與疲勞性骨折不易鑒別(jinbi)。容易區(qū)分的是骨膜增生呈多層表現(xiàn)，常形容為“蔥皮樣”改變。白細(xì)胞增高，血沉增快，病理檢查等可協(xié)助診斷。第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 應(yīng)力性骨折的發(fā)病部位及不同病理階段的影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性。x線對(duì)應(yīng)力骨折早期診斷敏感性差，多在臨床出現(xiàn)癥狀后34周方可顯示，但價(jià)格便宜，簡(jiǎn)單易行，適于隨訪(su fn)觀察。因此，x線平片仍是診斷應(yīng)力性骨折的首選方法。 第七十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 CT顯示應(yīng)力骨折的敏感性略低，但特異性好，是診斷和隨訪應(yīng)力骨折的一種比較重要的檢查方法，能準(zhǔn)確顯示骨折線、骨內(nèi)外膜增生及周圍軟組織腫脹情況，可幫助除外可疑骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，為臨床診斷和鑒別(jinbi)診斷提供依據(jù)。 第八十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 因此，診斷醫(yī)師要詳細(xì)詢問病史，尋找出下肢腫痛的原因及病程，明確(mngqu)有無局部外傷史，拍片與骨感染、局部外傷及骨腫瘤影像相鑒別，參照相關(guān)疾病的化驗(yàn)檢查，是不難做出診斷的。對(duì)于少數(shù)疑難病例，可以行CT檢查、休息觀察、必要時(shí)行病理組織檢查。第八十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第八十二頁(yè)，共八十