急性胰腺炎診治指南PPT課件

1、急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治指南指南有關急性胰腺炎的術語和定義有關急性胰腺炎的術語和定義 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好?；蚓植坎l(fā)癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分評分 3，或，或APACHE-評分評分 30 kg/m2有一定危險性，有一定危險性，40 kg/m2危險性更高危險性更高 胸部：有無胸腔積液胸部：有無胸腔積液 增強增強CT：是否有：是否有30%胰腺組織出現血液灌注不良胰腺組織

2、出現血液灌注不良 APACHE評分：是否評分：是否8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 24小時評估小時評估 臨床評估臨床評估 Glasgow評分評分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭有否器官衰竭 48小時評估小時評估 臨床評估臨床評估 Glasgow評分評分 CRP 有否器官衰竭有否器官衰竭 急性胰腺炎處理原則 目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現壞死感染無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現壞死感染后采用手術治療，后采用手術治療，發(fā)病初期的處理和

3、監(jiān)護 目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥身并發(fā)癥 v內容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、內容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；定；v血糖測定；血糖測定；v心電監(jiān)護；心電監(jiān)護；v血壓監(jiān)測；血壓監(jiān)測；v血氣分析；血氣分析；v血清電解質測定；血清電解質測定；v胸片；胸片；v中心靜脈壓測定。中心靜脈壓測定。v動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。v記錄記錄24 h尿量和出入量變化。尿量和出入量變化。v上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。上述

4、指標可根據患者具體病情作相應選擇。v常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。者應進行胃腸減壓。v在患者腹痛減輕在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕消失、腹脹減輕/消失、消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。補液 （液體復蘇）（液體復蘇） 補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量液體量 應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素生素 鎮(zhèn)痛 v疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。疼痛劇

5、烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。v在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷杜冷丁丁)。v不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物(奧曲肽奧曲肽)可以通過直接抑可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做標準。標準

6、。v H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。使用。v 主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。制劑。 血管活性物質的應用 v由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，

7、如前列腺素胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等制劑等 抗生素應用v 對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。v 對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。規(guī)使用抗生素。v 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。道常駐菌。v 抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強

8、、有效通過血胰屏障等三大原則。菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。v要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據藥敏選用抗生素。據藥敏選用抗生素。v故推薦甲硝唑聯合喹諾酮內藥物為一線用故推薦甲硝唑聯合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據藥敏藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據藥敏結果，療程為結果，療程為7 14 d，特殊情況下可延，特殊情況下可延長應用。長應用。v要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現時，應考慮到真菌感染

9、來解釋發(fā)熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。營養(yǎng)支持 v輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。需腸內或腸外營養(yǎng)。v重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養(yǎng)。道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養(yǎng)。v將鼻飼管放置將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內營養(yǎng)，韌帶以下開始腸內營養(yǎng)，能量密度為能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步，如能耐受則逐步加量。加量。v應

10、注意補充谷氨酚胺制劑。應注意補充谷氨酚胺制劑。v 一般而言，一般而言，SAP患者需要的熱量為患者需要的熱量為8 000 10 000 kJ/d，50% 60%來自糖，來自糖，15% 20%來自來自蛋白，蛋白，20% 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。應減少脂肪類物質的補充。v 先給予要素飲食，從小劑量開始，先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100 ml/h。v 進

11、行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。預防和治療腸道衰竭 v對于對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。v及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸

12、鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸腸道細菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。道黏膜屏障。v同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養(yǎng)對預下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。防腸道衰竭具有重要意義。 中醫(yī)中藥 v單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。 急性胰腺炎（膽源型ABP)的內鏡治療 v推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實

13、的推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的ABP，如果符合重癥指標，和，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下下行鼻膽管引流或經內鏡十二指腸乳頭切開術行鼻膽管引流或經內鏡十二指腸乳頭切開術 EST。 手術治療手術治療 2010年國際胰腺病學聯合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證年國際胰腺病學聯合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學指導建議。指導建議共醫(yī)學指導建議。指導建議共11條條,10條是條是B級級,1條條A級級。v(1)輕型胰腺炎不

14、是外科治療的指征輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級級) v(2 )對對CT證實的壞死性胰腺炎應用預防性抗證實的壞死性胰腺炎應用預防性抗生素能降低感染率生素能降低感染率,但不一定提高生存率但不一定提高生存率(A級級) v(3)對有感染表現的病人作細針穿刺加細菌學對有感染表現的病人作細針穿刺加細菌學檢驗檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級級) v(4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術治療及放射介入引流的指征術治療及放射介入引流的指征(B級級)v (5 )無菌性胰腺壞死無菌性胰腺壞死(FNAB陰性陰性)的病人應采用保守療法的病人應采用保守

15、療法,僅對一些特殊病例行手術治療僅對一些特殊病例行手術治療(B級級) v (6 )除非有特定指征除非有特定指征,在發(fā)病后在發(fā)病后14天內對壞死性胰腺炎病天內對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術人不推薦施行早期手術v （7）手術和其他干預手段應盡量有利于臟器的保護，包）手術和其他干預手段應盡量有利于臟器的保護，包括壞死組織的清除于術后持續(xù)腹膜后引流相結合，充分清括壞死組織的清除于術后持續(xù)腹膜后引流相結合，充分清除壞死組織和滲液（除壞死組織和滲液（B級）級）v （8）為預防膽源性胰腺炎復發(fā)應行膽囊切除術（）為預防膽源性胰腺炎復發(fā)應行膽囊切除術（B級）級）v（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復就立即行）輕

16、型膽源性胰腺炎一旦恢復就立即行膽囊切除術膽囊切除術(B級級)v（10）重型胰腺炎應在炎癥控制良好、病）重型胰腺炎應在炎癥控制良好、病人恢復后在行膽囊切除術人恢復后在行膽囊切除術(B級級)v（11）對不宜手術切除膽囊的膽源性胰腺）對不宜手術切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內鏡下十二腸乳頭肌切開預防炎病人可以行內鏡下十二腸乳頭肌切開預防復發(fā)，但理論上，這有導致壞死組織感染的復發(fā)，但理論上，這有導致壞死組織感染的危險危險并發(fā)癥的處理 vARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲基強的松龍

17、，必要時行氣管鏡下肺用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。泡灌洗術。v急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數，必要時透析。動力學參數，必要時透析。v低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。管活性藥物。v彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血(DIC)時應使用肝素。時應使用肝素。v急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切

18、觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現象和臨床表現，可行穿刺引流或且有壓迫現象和臨床表現，可行穿刺引流或外科手術引流。外科手術引流。v上消化道出血，可應用制酸劑，如上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體阻受體阻斷劑、質子泵抑制劑。斷劑、質子泵抑制劑。v胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。急性胰腺炎臨床處理流程圖急性胰腺炎臨床處理流程圖 液體復蘇液體復蘇補償丟失液體量每日生理需要量高熱，禁食，其他失血，術中補液量的代謝滲出，引流2 持續(xù)大量血液濾過治療持續(xù)大量血液濾過治療SAP 對控制炎癥反應，調整內穩(wěn)態(tài)，預防對控制炎癥反應，調整內穩(wěn)態(tài)，預防MODS起重要作用起重要作用3 胰周持續(xù)負壓沖洗引流方法胰周持續(xù)負壓沖洗引流方法4 胰周膿腫治療（胰周膿腫治療（CT引導，經皮穿刺，手術治引導，經皮穿刺，手術治療療 ）5 腸內營養(yǎng)；強調早期，經鼻胃腸管（空腸喂腸內營養(yǎng)；強調早期，經鼻胃腸管（空腸喂養(yǎng)管）減少胰液分泌，降低炎癥反應，降低養(yǎng)管