《胸痛2》ppt課件

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 張張 薇薇u胸痛是臨床上常見(jiàn)的病癥之一，其臨床表胸痛是臨床上常見(jiàn)的病癥之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異，現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險(xiǎn)性存在較大差別臨床危險(xiǎn)性存在較大差別, ,因此因此, ,胸痛患者胸痛患者的診斷和處置對(duì)臨床醫(yī)師是一個(gè)嚴(yán)峻的挑的診斷和處置對(duì)臨床醫(yī)師是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。急性胸痛患者到達(dá)醫(yī)院后戰(zhàn)。急性胸痛患者到達(dá)醫(yī)院后, ,胸痛的診胸痛的診斷和鑒別診斷斷和鑒別診斷, ,是使患者得到早期評(píng)價(jià)、是使患者得到早期評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層、正確分流和合理救治的關(guān)鍵危險(xiǎn)分層、正確分流和合理救治的關(guān)鍵 u不僅要留意一些常見(jiàn)的缺血性

2、胸痛，如急不僅要留意一些常見(jiàn)的缺血性胸痛，如急性冠脈綜合癥性冠脈綜合癥(ACS)(ACS)或急性心肌梗死或急性心肌梗死(AMI)(AMI)這些高危患者，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可這些高危患者，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可危及生命的非心源性胸痛患者，如自動(dòng)脈危及生命的非心源性胸痛患者，如自動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞以及氣胸，這些患者也夾層、肺動(dòng)脈栓塞以及氣胸，這些患者也應(yīng)納入快速處置的范疇?wèi)?yīng)納入快速處置的范疇u對(duì)胸痛的診斷和鑒別診斷，除需仔細(xì)對(duì)胸痛的診斷和鑒別診斷，除需仔細(xì)了解病史、查體外了解病史、查體外,心電圖心電圖ECG、心肌損傷標(biāo)志物和影像學(xué)檢查非常重心肌損傷標(biāo)志物和影像學(xué)檢查非常重要，對(duì)篩查潛在的高危胸

3、痛患者有重要，對(duì)篩查潛在的高危胸痛患者有重要的參考價(jià)值要的參考價(jià)值uECG檢查主要是明確急性胸痛能否存在檢查主要是明確急性胸痛能否存在心肌缺血能夠，也有助于明確有無(wú)心肌肥心肌缺血能夠，也有助于明確有無(wú)心肌肥厚、心律失常或肺栓塞等。但厚、心律失?；蚍嗡ㄈ取５獷CG也有也有其局限性。其局限性。ECG顯示顯示ST段抬高，對(duì)診斷段抬高，對(duì)診斷AMI較為特異而敏感，但僅有較為特異而敏感，但僅有3040的急性胸痛患者入院時(shí)的急性胸痛患者入院時(shí)ECG出現(xiàn)出現(xiàn)ST段抬段抬高、繼后開(kāi)展成高、繼后開(kāi)展成AMI；ST段壓低通常提段壓低通常提示心肌缺血，僅有一半的患者最終能夠進(jìn)示心肌缺血，僅有一半的患者最終能夠進(jìn)展

4、為展為AMIuT波對(duì)稱性倒置是一種非特異性改動(dòng)，在心肌缺波對(duì)稱性倒置是一種非特異性改動(dòng)，在心肌缺血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出現(xiàn)。急性胸血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出現(xiàn)。急性胸痛患者痛患者ECG正常者約占正常者約占1/3，其中，其中540系系進(jìn)展性進(jìn)展性AMI;對(duì)對(duì)ECG正常、有冠心病史的急性胸正常、有冠心病史的急性胸痛患者中痛患者中4將進(jìn)展成將進(jìn)展成AMI，而無(wú)冠心病史者、，而無(wú)冠心病史者、且且ECG正常的急性胸痛患者中也有正常的急性胸痛患者中也有2能夠進(jìn)展能夠進(jìn)展為為AMI u心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白I或或TTnI或或TnT、肌紅蛋白和、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB是最

5、常用的明確或是最常用的明確或除外有無(wú)除外有無(wú)AMI的生化目的，在急性胸痛的早期的生化目的，在急性胸痛的早期3h6h肌紅蛋白檢測(cè)對(duì)除外肌紅蛋白檢測(cè)對(duì)除外AMI有很大的有很大的價(jià)值，在病癥發(fā)作價(jià)值，在病癥發(fā)作7h后，肌鈣蛋白與后，肌鈣蛋白與CK-MB有有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，TnI或或TnT對(duì)診斷對(duì)診斷AMI的的特異性和敏感性均較高，通常三種目的在胸痛特異性和敏感性均較高，通常三種目的在胸痛患者種結(jié)合運(yùn)用，其參考價(jià)值更大患者種結(jié)合運(yùn)用，其參考價(jià)值更大u影像學(xué)檢查主要包括超聲心動(dòng)圖檢查和心影像學(xué)檢查主要包括超聲心動(dòng)圖檢查和心肌灌注顯像，超聲心動(dòng)圖檢查可察看胸痛肌灌注顯像，超聲心動(dòng)圖

6、檢查可察看胸痛患者心肌缺血的早期改動(dòng)，如室壁節(jié)段運(yùn)患者心肌缺血的早期改動(dòng)，如室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。假設(shè)以此目的作為胸痛伴有動(dòng)異常。假設(shè)以此目的作為胸痛伴有STST段段改動(dòng)的患者入院規(guī)范，僅此一項(xiàng)即可減少改動(dòng)的患者入院規(guī)范，僅此一項(xiàng)即可減少住院和醫(yī)療費(fèi)用住院和醫(yī)療費(fèi)用1/31/3。最為重要的是超聲。最為重要的是超聲心動(dòng)圖在急性胸痛的鑒別診斷中具有重要心動(dòng)圖在急性胸痛的鑒別診斷中具有重要的價(jià)值的價(jià)值 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖診斷急性心肌缺血診斷急性心肌缺血 u心肌缺血后幾乎立刻數(shù)秒鐘后發(fā)生室壁運(yùn)動(dòng)心肌心肌缺血后幾乎立刻數(shù)秒鐘后發(fā)生室壁運(yùn)動(dòng)心肌收縮異常，并早于心電圖收縮異常，并早于心電圖ST-TST-T改動(dòng)

7、。二維超聲心動(dòng)圖改動(dòng)。二維超聲心動(dòng)圖可以無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)心臟各部位心肌運(yùn)動(dòng)形狀，顯示心肌運(yùn)可以無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)心臟各部位心肌運(yùn)動(dòng)形狀，顯示心肌運(yùn)動(dòng)的方向、幅度、速度等參數(shù)，成為評(píng)價(jià)心肌缺血所致動(dòng)的方向、幅度、速度等參數(shù)，成為評(píng)價(jià)心肌缺血所致的部分室壁運(yùn)動(dòng)異常的敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性方法的部分室壁運(yùn)動(dòng)異常的敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性方法u超聲撿出室壁運(yùn)動(dòng)異常的前提是，缺血心肌厚度必需到超聲撿出室壁運(yùn)動(dòng)異常的前提是，缺血心肌厚度必需到達(dá)室壁厚度的達(dá)室壁厚度的2020以上，缺血面積占左室壁以上，缺血面積占左室壁6 6以上以上u選擇系列短軸切面分段法選擇系列短軸切面分段法,在配合左室長(zhǎng)在配合左室長(zhǎng)軸、心尖四腔心、二腔心及心尖

8、長(zhǎng)軸切面軸、心尖四腔心、二腔心及心尖長(zhǎng)軸切面，驗(yàn)證短軸切面異常部位并確定異常區(qū)的，驗(yàn)證短軸切面異常部位并確定異常區(qū)的長(zhǎng)度及占左室長(zhǎng)軸的比例，是較為完好的長(zhǎng)度及占左室長(zhǎng)軸的比例，是較為完好的檢測(cè)方法，既可定性和定量分析，有可準(zhǔn)檢測(cè)方法，既可定性和定量分析，有可準(zhǔn)確定位確定位u正常正常u 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)察看各切面心內(nèi)膜面，各節(jié)段實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)察看各切面心內(nèi)膜面，各節(jié)段室壁呈協(xié)調(diào)一致的向心性運(yùn)動(dòng)。收縮期向室壁呈協(xié)調(diào)一致的向心性運(yùn)動(dòng)。收縮期向心性運(yùn)動(dòng)伴室壁增后，舒張期離心運(yùn)動(dòng)伴心性運(yùn)動(dòng)伴室壁增后，舒張期離心運(yùn)動(dòng)伴室壁變薄，各切面中游離壁運(yùn)動(dòng)幅度根本室壁變薄，各切面中游離壁運(yùn)動(dòng)幅度根本一致，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度略低于游離

9、壁一致，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度略低于游離壁,不同不同切面中室壁運(yùn)動(dòng)幅度依次為中部切面中室壁運(yùn)動(dòng)幅度依次為中部心尖部心尖部基底部。心尖部收縮期除向心性運(yùn)動(dòng)外，基底部。心尖部收縮期除向心性運(yùn)動(dòng)外，尚伴有輕度逆鐘向扭動(dòng)，正常左室壁運(yùn)動(dòng)尚伴有輕度逆鐘向扭動(dòng)，正常左室壁運(yùn)動(dòng)幅度：室間隔幅度：室間隔510mm，基底部略小，游，基底部略小，游離壁離壁812mmu運(yùn)動(dòng)減低運(yùn)動(dòng)減低u 心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)幅度降低心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)幅度降低1/2至至2/3以上以上u運(yùn)動(dòng)消逝運(yùn)動(dòng)消逝u 收縮期心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)收縮期心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)01 mm，由于不運(yùn)動(dòng)處，由于不運(yùn)動(dòng)處心肌受運(yùn)動(dòng)心肌牽拉，常伴有室壁順鐘向或逆心肌受運(yùn)動(dòng)心肌牽拉，常伴有室壁順鐘向或

10、逆鐘向扭動(dòng)鐘向扭動(dòng)u矛盾運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)u 收縮期部分室壁向外膨出，舒張期向內(nèi)，伴收縮期部分室壁向外膨出，舒張期向內(nèi)，伴有明顯扭動(dòng)有明顯扭動(dòng)u運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)u 非梗死區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度加強(qiáng)非梗死區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度加強(qiáng)u缺血部分室壁運(yùn)動(dòng)異常缺血部分室壁運(yùn)動(dòng)異常u 缺血區(qū)中心為矛盾運(yùn)動(dòng)，伴收縮期室壁缺血區(qū)中心為矛盾運(yùn)動(dòng)，伴收縮期室壁膨出及變薄，周圍為無(wú)運(yùn)動(dòng)及膨出及變薄，周圍為無(wú)運(yùn)動(dòng)及/或運(yùn)動(dòng)明或運(yùn)動(dòng)明顯減低區(qū)，常伴有對(duì)側(cè)室壁運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。短顯減低區(qū)，常伴有對(duì)側(cè)室壁運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。短軸與長(zhǎng)軸切面均可顯示室壁扭動(dòng)。伴部分軸與長(zhǎng)軸切面均可顯示室壁扭動(dòng)。伴部分室壁回聲減弱，心肌張力明顯減退。上述室壁回聲減弱，心肌張力明顯減退。上述征

11、象診斷急性心肌缺血的敏感性為征象診斷急性心肌缺血的敏感性為92u非透壁性心肌梗死非非透壁性心肌梗死非Q波性心肌梗死：梗死波性心肌梗死：梗死區(qū)占室壁厚度區(qū)占室壁厚度20者，二維超聲能夠檢出室壁者，二維超聲能夠檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常。梗死面積很小能夠無(wú)部分室壁運(yùn)動(dòng)異運(yùn)動(dòng)異常。梗死面積很小能夠無(wú)部分室壁運(yùn)動(dòng)異常。文獻(xiàn)報(bào)道約常。文獻(xiàn)報(bào)道約6080的非透壁性心肌梗死的非透壁性心肌梗死伴有室壁運(yùn)動(dòng)異常伴有室壁運(yùn)動(dòng)異常u暫時(shí)性心肌缺血：缺血性心絞痛發(fā)作時(shí)，二維超暫時(shí)性心肌缺血：缺血性心絞痛發(fā)作時(shí)，二維超聲可撿出部分室壁運(yùn)動(dòng)異常，留意絞痛消逝后，聲可撿出部分室壁運(yùn)動(dòng)異常，留意絞痛消逝后，室壁運(yùn)動(dòng)可恢復(fù)正常室壁運(yùn)動(dòng)可

12、恢復(fù)正常 u急性心肌梗死一切常見(jiàn)的并發(fā)癥均可急性心肌梗死一切常見(jiàn)的并發(fā)癥均可用超聲心動(dòng)圖技術(shù)撿出，如乳頭肌功用超聲心動(dòng)圖技術(shù)撿出，如乳頭肌功能不全、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、能不全、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、室壁瘤構(gòu)成和左室血栓等室壁瘤構(gòu)成和左室血栓等 超聲診斷自動(dòng)脈夾層超聲診斷自動(dòng)脈夾層u近年來(lái)發(fā)現(xiàn)自動(dòng)脈夾層并不是稀有疾病，起病近年來(lái)發(fā)現(xiàn)自動(dòng)脈夾層并不是稀有疾病，起病有類似有類似AMI的胸痛的胸痛,疼痛可極為廣泛，背部、腰疼痛可極為廣泛，背部、腰部、頸部、腹部或下肢均能夠有猛烈疼痛常有部、頸部、腹部或下肢均能夠有猛烈疼痛常有惡心、嘔吐病癥，可有大汗、肢體厥冷等休克惡心、嘔吐病癥，可有大汗、肢體厥

13、冷等休克表現(xiàn)，部分病人臨床表現(xiàn)酷似表現(xiàn)，部分病人臨床表現(xiàn)酷似AMI。特別是。特別是AMI欲行溶栓治療的患者欲行溶栓治療的患者,術(shù)前常規(guī)超聲檢查有術(shù)前常規(guī)超聲檢查有重要臨床意義，自動(dòng)脈夾層患者給予溶栓治療重要臨床意義，自動(dòng)脈夾層患者給予溶栓治療將產(chǎn)生致命性后果將產(chǎn)生致命性后果u自動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中層和外面構(gòu)成，自動(dòng)自動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中層和外面構(gòu)成，自動(dòng)脈中層變型是發(fā)生自動(dòng)脈夾層必需的病理脈中層變型是發(fā)生自動(dòng)脈夾層必需的病理?xiàng)l件，主要為膠原組織和彈性組織的蛻變條件，主要為膠原組織和彈性組織的蛻變和囊性變。主要的病由于高血壓病、馬凡和囊性變。主要的病由于高血壓病、馬凡氏綜合癥、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性心臟病

14、氏綜合癥、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性心臟病、妊娠和外傷等、妊娠和外傷等 u自動(dòng)脈發(fā)生裂口的方式有兩種，一是內(nèi)膜自動(dòng)脈發(fā)生裂口的方式有兩種，一是內(nèi)膜先有裂隙，血液從自動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)外膜夾層先有裂隙，血液從自動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)外膜夾層；二是病變自動(dòng)脈的中層血腫，隨后在其；二是病變自動(dòng)脈的中層血腫，隨后在其臨近部位的內(nèi)膜破裂，構(gòu)成內(nèi)膜撕裂口，臨近部位的內(nèi)膜破裂，構(gòu)成內(nèi)膜撕裂口，血液經(jīng)過(guò)裂口進(jìn)入自動(dòng)脈內(nèi)外膜之間血液經(jīng)過(guò)裂口進(jìn)入自動(dòng)脈內(nèi)外膜之間 u超聲心動(dòng)圖為診斷自動(dòng)脈夾層提供了無(wú)創(chuàng)性方法超聲心動(dòng)圖為診斷自動(dòng)脈夾層提供了無(wú)創(chuàng)性方法。二維超聲心動(dòng)圖胸骨左緣、胸骨上窩、胸骨右。二維超聲心動(dòng)圖胸骨左緣、胸骨上窩、胸骨右緣和劍突

15、下等多部位探查，能夠察看升自動(dòng)脈、緣和劍突下等多部位探查，能夠察看升自動(dòng)脈、自動(dòng)脈弓、胸自動(dòng)脈和腹自動(dòng)脈等不同部位的二自動(dòng)脈弓、胸自動(dòng)脈和腹自動(dòng)脈等不同部位的二維構(gòu)造。但由于探窗的緣由，除升自動(dòng)脈外，其維構(gòu)造。但由于探窗的緣由，除升自動(dòng)脈外，其他部位在多數(shù)患者明晰顯示其構(gòu)造和血流的改動(dòng)他部位在多數(shù)患者明晰顯示其構(gòu)造和血流的改動(dòng)。自動(dòng)脈夾層分別撕裂的內(nèi)膜構(gòu)造纖細(xì)，那么更。自動(dòng)脈夾層分別撕裂的內(nèi)膜構(gòu)造纖細(xì)，那么更難顯示難顯示u食管緊鄰胸自動(dòng)脈，故經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖食管緊鄰胸自動(dòng)脈，故經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查不受肺氣和肥胖的影響，能清楚顯示檢查不受肺氣和肥胖的影響，能清楚顯示升自動(dòng)脈近端、自動(dòng)脈弓和胸自動(dòng)

16、脈的形升自動(dòng)脈近端、自動(dòng)脈弓和胸自動(dòng)脈的形狀構(gòu)造、自動(dòng)脈壁的細(xì)微病變和腔內(nèi)的血狀構(gòu)造、自動(dòng)脈壁的細(xì)微病變和腔內(nèi)的血流情況，對(duì)自動(dòng)脈夾層的診斷、分型和指流情況，對(duì)自動(dòng)脈夾層的診斷、分型和指點(diǎn)外科治療起了很大作用點(diǎn)外科治療起了很大作用u DeBakey分型分型 根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位入根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位入口和夾層血腫所涉及部位分為三型口和夾層血腫所涉及部位分為三型uDeBakey I型：來(lái)源于升自動(dòng)脈，血腫涉型：來(lái)源于升自動(dòng)脈，血腫涉及自動(dòng)脈弓、降自動(dòng)脈及至更遠(yuǎn)部位及自動(dòng)脈弓、降自動(dòng)脈及至更遠(yuǎn)部位uDeBakey II型：來(lái)源于升自動(dòng)脈，血腫只型：來(lái)源于升自動(dòng)脈，血腫只局限于升自動(dòng)脈局限于升自動(dòng)脈uD

17、eBakey III型：由自動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈型：由自動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈起始處開(kāi)場(chǎng)構(gòu)成血腫，向下擴(kuò)展至降自動(dòng)起始處開(kāi)場(chǎng)構(gòu)成血腫，向下擴(kuò)展至降自動(dòng)脈脈u夾層能否存在、夾層的類型、能否合并自?shī)A層能否存在、夾層的類型、能否合并自動(dòng)脈瓣反流和反流程度、有無(wú)左室功能減動(dòng)脈瓣反流和反流程度、有無(wú)左室功能減退、有無(wú)心包積液和心包填塞、夾層能否退、有無(wú)心包積液和心包填塞、夾層能否累及自動(dòng)脈弓的分支血管、夾層的起始部累及自動(dòng)脈弓的分支血管、夾層的起始部位、真腔和假腔的血液動(dòng)力學(xué)情況等位、真腔和假腔的血液動(dòng)力學(xué)情況等 u自動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是由于自動(dòng)脈自動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是由于自動(dòng)脈vasa vasorum滋養(yǎng)滋養(yǎng)血管破裂引起自

18、動(dòng)脈管壁內(nèi)出血，是自動(dòng)脈夾層血管破裂引起自動(dòng)脈管壁內(nèi)出血，是自動(dòng)脈夾層的一種亞型或變異，約占自動(dòng)脈夾層的的一種亞型或變異，約占自動(dòng)脈夾層的10。特。特點(diǎn)為自動(dòng)脈壁局限性增厚，內(nèi)膜光滑，沒(méi)有可察點(diǎn)為自動(dòng)脈壁局限性增厚，內(nèi)膜光滑，沒(méi)有可察看到的內(nèi)膜撕裂，假腔內(nèi)表現(xiàn)為無(wú)回聲的暗區(qū)，看到的內(nèi)膜撕裂，假腔內(nèi)表現(xiàn)為無(wú)回聲的暗區(qū)，其內(nèi)血液不流動(dòng)。預(yù)后差，因滋養(yǎng)血管位于自動(dòng)其內(nèi)血液不流動(dòng)。預(yù)后差，因滋養(yǎng)血管位于自動(dòng)脈中膜和外膜之間，破裂出血的危險(xiǎn)性較高脈中膜和外膜之間，破裂出血的危險(xiǎn)性較高超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞診斷肺動(dòng)脈栓塞u肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈或肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支所引起

19、肺循環(huán)妨礙的一種臨其分支所引起肺循環(huán)妨礙的一種臨床綜合征，肺動(dòng)脈栓塞可突發(fā)胸痛床綜合征，肺動(dòng)脈栓塞可突發(fā)胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血或休克，無(wú)咯、氣急、發(fā)紺、咯血或休克，無(wú)咯血病癥僅者僅有胸痛類似血病癥僅者僅有胸痛類似AMIAMIu肺栓塞時(shí)肺栓塞時(shí)ECGECG表現(xiàn)為急性電軸右偏，表現(xiàn)為急性電軸右偏，SI SI QIII TIII QIII TIII ，即，即I I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S S 波，波，IIIIII出現(xiàn)出現(xiàn)Q Q波和波和T T波倒置，有時(shí)波倒置，有時(shí)aVFaVF導(dǎo)聯(lián)也有導(dǎo)聯(lián)也有T T波倒置，下壁導(dǎo)聯(lián)波倒置，下壁導(dǎo)聯(lián)STST段輕度抬高，類似段輕度抬高，類似下壁心肌梗死，但下壁心肌梗死，但I(xiàn)

20、III導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q Q波右室波右室負(fù)荷添加的改動(dòng)，負(fù)荷添加的改動(dòng)，V1V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)OROR型，有型，有明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位。血乳酸脫氫酶總值明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位。血乳酸脫氫酶總值可添加。臨床表現(xiàn)和可添加。臨床表現(xiàn)和ECGECG改動(dòng)均需于改動(dòng)均需于AMIAMI鑒別鑒別u肺動(dòng)脈栓塞是由于從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)肺動(dòng)脈栓塞是由于從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)脈的栓子堵塞肺動(dòng)脈所致，超聲心動(dòng)圖是檢出脈的栓子堵塞肺動(dòng)脈所致，超聲心動(dòng)圖是檢出右心系統(tǒng)血栓的準(zhǔn)確方法，特別是能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)右心系統(tǒng)血栓的準(zhǔn)確方法，特別是能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示血栓的走向和活動(dòng)度，在肺栓塞的診斷和顯示血栓的走向和活動(dòng)度，在肺栓塞的診斷和鑒

21、別診斷中具有獨(dú)特的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖診斷鑒別診斷中具有獨(dú)特的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞主要基于兩個(gè)方面：檢出右心系統(tǒng)血栓肺栓塞主要基于兩個(gè)方面：檢出右心系統(tǒng)血栓和評(píng)價(jià)右心解剖和血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng)和評(píng)價(jià)右心解剖和血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng) u上腔靜脈、右房和右心耳血栓上腔靜脈、右房和右心耳血栓u右房和右心耳血栓常見(jiàn)的緣由有右心導(dǎo)管右房和右心耳血栓常見(jiàn)的緣由有右心導(dǎo)管操作損傷、慢性房顫、三尖瓣狹窄和三尖操作損傷、慢性房顫、三尖瓣狹窄和三尖瓣下移畸形瓣下移畸形,上腔靜脈血栓常見(jiàn)緣由為右心上腔靜脈血栓常見(jiàn)緣由為右心導(dǎo)管的長(zhǎng)期滯留及起搏電極存在導(dǎo)管的長(zhǎng)期滯留及起搏電極存在 u常見(jiàn)的緣由有大面積右室心肌梗死、常見(jiàn)的緣由有大

22、面積右室心肌梗死、心肌創(chuàng)傷、擴(kuò)張性心肌病和肺心病，心肌創(chuàng)傷、擴(kuò)張性心肌病和肺心病，多發(fā)生于右室心尖部多發(fā)生于右室心尖部 u流入肺動(dòng)脈的血栓流入肺動(dòng)脈的血栓9090來(lái)自下肢靜脈，其來(lái)自下肢靜脈，其次來(lái)自盆腔靜脈。血栓在流入肺動(dòng)脈的過(guò)次來(lái)自盆腔靜脈。血栓在流入肺動(dòng)脈的過(guò)程中，由于體積較大，可停留在右房、右程中，由于體積較大，可停留在右房、右室和流出道，撿出這種血栓具有重要的臨室和流出道，撿出這種血栓具有重要的臨床意義床意義 u從靜脈流入右心的血栓多為暫時(shí)停從靜脈流入右心的血栓多為暫時(shí)停留，多數(shù)短期內(nèi)進(jìn)入主肺動(dòng)脈，騎留，多數(shù)短期內(nèi)進(jìn)入主肺動(dòng)脈，騎垮在左右肺動(dòng)脈分叉處，或分別阻垮在左右肺動(dòng)脈分叉處，或

23、分別阻塞左右肺動(dòng)脈塞左右肺動(dòng)脈 u肺栓塞的主要病理生理改動(dòng)是肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)肺栓塞的主要病理生理改動(dòng)是肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓力升高，急性患者表現(xiàn)為右房和右室心擴(kuò)張脈壓力升高，急性患者表現(xiàn)為右房和右室心擴(kuò)張，繼發(fā)性三尖瓣反流和肺動(dòng)脈壓力升高，繼發(fā)性，繼發(fā)性三尖瓣反流和肺動(dòng)脈壓力升高，繼發(fā)性中中- -重度三尖瓣反流。超聲心動(dòng)圖可延續(xù)察看右重度三尖瓣反流。超聲心動(dòng)圖可延續(xù)察看右心系統(tǒng)解剖、功能和血流動(dòng)力學(xué)系列變化而判別心系統(tǒng)解剖、功能和血流動(dòng)力學(xué)系列變化而判別療效，已有運(yùn)用超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞患者進(jìn)療效，已有運(yùn)用超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞患者進(jìn)展危險(xiǎn)程度分層的報(bào)道展危險(xiǎn)程度分層的報(bào)道 超聲診斷急性心包炎

24、超聲診斷急性心包炎 u急性心包炎是由心包炎癥導(dǎo)致的綜合癥，急性心包炎是由心包炎癥導(dǎo)致的綜合癥，特征為胸痛、心包摩擦音和一系列心電圖特征為胸痛、心包摩擦音和一系列心電圖的異常變化。最常見(jiàn)的病因包括非特異性的異常變化。最常見(jiàn)的病因包括非特異性心包炎、結(jié)核、腫瘤、尿毒癥、細(xì)菌感染心包炎、結(jié)核、腫瘤、尿毒癥、細(xì)菌感染、AMIAMI和與心臟手術(shù)有關(guān)的心包切開(kāi)后和與心臟手術(shù)有關(guān)的心包切開(kāi)后u胸痛經(jīng)常是急性心包炎的主要病癥，其性胸痛經(jīng)常是急性心包炎的主要病癥，其性質(zhì)和部位多變質(zhì)和部位多變 u疼痛常位于胸骨后及左心前區(qū)病放射至斜方肌和疼痛常位于胸骨后及左心前區(qū)病放射至斜方肌和頸部，偶爾疼痛位于上腹部酷似急腹癥，向左頸頸部，偶爾疼痛位于上腹部酷似急腹癥，向左頸部放射與部放射與AMIAMI的缺血性疼痛類似。由于胸痛隨呼的缺血性疼痛類似。由于胸痛隨呼吸和體位變化而加劇，也可與急性肺栓塞的胸痛吸和體位變化而加劇，也可與急性肺栓塞的胸痛相混淆相混淆u系列系列ECGECG變化對(duì)急性心包炎的診斷有很大協(xié)助