血脂異常的危險分層與治療講解學習

1、血脂異常的危險分層與治療1010歲開始歲開始3030歲開始歲開始4040歲開始歲開始5050歲開始歲開始斑塊斑塊CVDCVD事件事件斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-252. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical tria

2、ls for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相對風險 (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相對風險亦相應改變30%(相對風險為1.0 時，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)Cholesterol Treatment Triali

3、sts (CTT) Collaboration. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681CTT2010：對26項試驗中170,000受試者的數(shù)據(jù)進行Meta分析. 1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月HDL-膽固醇膽固醇: 抗動脈粥樣硬化作用抗動脈粥樣硬化作用Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb

4、Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達1.促進膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達單核細胞粘附分子細胞因子巨噬細胞HDL促進膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細胞The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病學研究大量流行病學研究證實：證實：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病風險降低心血管病風險降低2-3%n 68項長期前瞻性研究，項長期前瞻性研究，N=302,430調(diào)整調(diào)整LDL-C水平后，水平后，HDL-C水平與水

5、平與CVD風險風險無無顯著相關性顯著相關性調(diào)整調(diào)整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平與水平與CVD風險風險仍仍有有顯著相關性顯著相關性vs. 108項隨機對照研究項隨機對照研究(其中他汀其中他汀研究研究62項項)，包括，包括299,310名有名有心血管事件風險的受試者；心血管事件風險的受試者；BMJ 2009;338:b92TCTC可能與可能與ASAS有關有關VLDL-CVLDL-C水平升高是水平升高是CHDCHD的危險因子的危險因子IDLC IDLC 一直被認為具有致一直被認為具有致ASAS作用作用。經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的。經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的LDL-CLDL-C，具有更強的

6、致，具有更強的致ASAS作用作用HDL-CHDL-C被認為是一種被認為是一種的血漿脂蛋白，的血漿脂蛋白，是冠心病的保護因子。是冠心病的保護因子。各種脂蛋白的臨床意義：各種脂蛋白的臨床意義：LDL-CLDL-C最受關注最受關注2007中國成人血脂異常防治指南25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預防二級預防一級預防一級預防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他

7、汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治療組; P=安慰劑治療組.Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？100mg/dL 全面評價心血管病的綜合危險是預防和治療血脂異常的全面評價心血管病的綜合危險是預防和治療血脂異常的必要前提必要前提 全面評估時需考慮的因素全面評估時需考慮的因素 有無冠心病及其等危癥有無冠心病及其等危癥 有無高血壓有無高血壓 其他心血管危險因素的多少其他心血管危險因素的多少冠心病等危癥：致主要冠

8、脈事件的危險冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險 與冠心病相當?shù)囊恍┡R床情況或疾病與冠心病相當?shù)囊恍┡R床情況或疾病 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA 周圍動脈疾病周圍動脈疾病 腹主動脈瘤腹主動脈瘤 糖尿病糖尿病2007中國成人血脂異常防治指南TC 200-239mg/dlTC 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dl低危低危 低危低危 中危中危 高危高危極高危極高危TCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl 低危低危 中危中危 高危高危高危高危極高危極高危無高血壓無高血壓, ,其他危險

9、因素數(shù)其他危險因素數(shù)33高血壓高血壓, ,或或其他危險因素數(shù)其他危險因素數(shù) 1 1高血壓高血壓, ,且且其他危險因素數(shù)其他危險因素數(shù) 3 3冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/StrokeACS;DM+CAD/Stroke危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危:(10年危險性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國

10、成人血脂異常防治指南European Heart Journal 2011;32:17691818危險程度危險程度描描 述述高危高危 單項危險因素顯著升高單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分評分10% 中危中危 1%SCORE評分評分5% 低危低危 SCORE評分評分10%50%I/A高危高危單個危險因素顯著升高、單個危險因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:1

11、7691818積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對照所有研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81. CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項隨機對照研究

12、，包括強化他汀治療vs非強化治療的研究（5項研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對照治療的研究（21項研究，129526名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關，與基線LDL-C水平無關即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中華心血管病雜志.2007;35(5):3

13、90-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/極高危人群取消LDL-C啟動值指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考慮)2007 中國指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 70mg/dl，立

14、即啟動藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中多烯脂肪酸多烯脂肪酸/天然藥物天然藥物LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.

15、11.002. TG、HDL-C正常，首選他汀類藥物 常用劑量： 洛伐他汀1080mg/d， 辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d， 氟伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d降低降低LDL-CLDL-C穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊 降低事件降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成0從從19871987年他汀上市至年他汀上市至20012001年，除西立伐他汀外，美國年，除西立伐他汀外，美國 他汀治療共導致他汀治療共導致 42 42 例致死性肌溶解和例致死性肌溶解和 例肝衰竭，例肝衰竭， 約為約為10001000萬張?zhí)幏街腥f張?zhí)幏街? 1例（例（100100萬受治者每年約出現(xiàn)萬受治者每年約出現(xiàn)1 1例）例）0.190.040.120.04每每百萬張?zhí)幏綄е轮掳偃f張?zhí)幏綄е轮滤佬约∪芙獾睦龜?shù)死性肌溶解的例數(shù)0246瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀患者患者 (%)1353.2%2.5%2.5%(n=3,912)(n=1,457)(n=1,278)3.2%阿托伐他汀阿托伐他汀(n=2,899)1040 mg1080 mg1080 mg540 mg達標、安全