愛護眼睛,從細節(jié)入手

1、愛護眼睛，從細節(jié)入手糖尿病微血管并發(fā)癥之二身為糖尿病患者，生活并不容易被期望成為飲食專被期望成為飲食專家：控制包含，并家：控制包含，并使飲食多樣化使飲食多樣化被期望成為運動專被期望成為運動專家：規(guī)律運動，諸家：規(guī)律運動，諸多注意事項多注意事項被期望成為儀器專被期望成為儀器專家：血糖監(jiān)測，胰家：血糖監(jiān)測，胰島素泵等島素泵等大把地吃藥，頻繁大把地吃藥，頻繁地被扎，查手指血地被扎，查手指血糖，注射胰島素糖，注射胰島素被期望成為問題解被期望成為問題解決專家：發(fā)生低血決專家：發(fā)生低血糖怎么辦糖怎么辦被期望記得定期到被期望記得定期到醫(yī)院就診看病醫(yī)院就診看病生活在對糖尿病并生活在對糖尿病并發(fā)癥的恐懼中發(fā)癥的

2、恐懼中內容l 糖尿病眼病流行現(xiàn)狀l 糖尿病并發(fā)白內障防治要點l 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治要點l 護理要點2014年年6月月6日是第十九屆全國日是第十九屆全國“愛眼日愛眼日”主題為主題為“關注眼健康，預防糖尿病致盲關注眼健康，預防糖尿病致盲”眼睛是心靈的窗戶l回眸一笑百媚生。白居易長恨歌 l水是眼波橫 ，山是眉峰聚 ，欲問行人去那邊， 眉眼盈盈處卜算子 送鮑浩然之浙東（宋）王觀l黑夜給了我黑色的眼睛，我卻用它尋找光明。（顧城） l“一顧傾人城，再顧傾人國”（漢書孝武李夫人傳）l紅樓夢對美女眼睛的描寫有“一雙似喜非喜含情目”（林黛玉）、“眼如水杏”（薛寶釵）、“一雙丹鳳三角眼，兩彎柳葉吊梢眉”（鳳姐）

3、l晏幾道采桑子：“一寸秋波，千斛明珠覺未多?！眑手如柔荑，膚如凝脂，領如蝤蠐，齒如瓠犀。螓首蛾眉，巧笑倩兮，美目盼兮。 詩經(jīng)衛(wèi)風碩人眼睛需要細心呵護海倫海倫 凱勒：凱勒： 美國盲人女作家流行情況l近20年，經(jīng)濟和衛(wèi)生條件的改善，我國致盲的主要原因已由過去的傳染性眼疾（沙眼），轉變?yōu)橐?白內障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ騦2001年CDS對中國大城市24496例住院糖尿病患者并發(fā)癥進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病占35.7%，l美國、英國、德國、法國、丹麥等 2060歲有工作能力的成人糖網(wǎng)病是導致失明的第一疾病l美國：患糖尿病15年以上，1型糖尿病糖網(wǎng)病發(fā)生率

4、63%，其中20%失明；2型糖尿病75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人 歐美 中國糖尿病眼病危害l 糖尿病可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變、白內障、眼外肌麻痹等多種眼病，其中視網(wǎng)膜病變最為常見，晚期可致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離而失明。糖尿病病程越長，視網(wǎng)膜發(fā)病率越高，據(jù)國內報道病程在5年以下者為39-39%，病程5-10年者發(fā)病率50-56.7%，10年以上者發(fā)病率增至70-90%，平均患病率達50-63%。眼底檢查可及早發(fā)現(xiàn)早期微血管瘤和點片狀出血等早期視網(wǎng)膜病變，采取激光治療等措施延緩病變進展。危害l 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，也是成年人低視力和致盲的主要原因，它嚴重影

5、響著全球成千上萬人的生活質量。目前我國糖尿病確診患者超過9000萬，隱性患者近1.5億。糖尿病病史10年患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為50%；超過20年的患者患病率幾乎為100%。l 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，且無有效的治愈方法，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對延緩其進展至關重要，可使絕大多數(shù)患者保存有用的視力。近年來，隨著我國人民生活水平不斷改善和壽命不提高，糖尿病視網(wǎng)膜病變也呈快速上升的趨勢，如何降低糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率已成為世界各國面臨的一個重要的社會公共衛(wèi)生問題。危害l 眼部病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一。l 一旦發(fā)生糖尿病眼病，患者視力減退，甚至失明。失明率是正常人的

6、25倍。l 全世界范圍內導致失明最重要的原因之一就是糖尿病眼病， 發(fā)病原因l 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展與多方面因素有關，主要與糖尿病病程、血糖、血壓和血脂紊亂等全身因素及眼壓、屈光等眼部因素相關。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，這些眼病包括白內障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。（妊娠、糖尿病腎病）l 與年齡/性別關系不大。？病程l 糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展密切相關，病程長短對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的影響最大，是決定糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的關鍵因素。在糖尿病發(fā)病5年之內，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，微血管并發(fā)癥發(fā)生率均相對較低，微血管并發(fā)癥的

7、發(fā)病高峰主要出現(xiàn)在發(fā)病5年之后，可見糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關?，F(xiàn)狀堪憂重視不足！l 30%50% 的糖尿病病人從來不做眼科檢查l 30%已有視網(wǎng)膜病變l 每年定期作眼科檢查的人，不足10%糖尿病眼部并發(fā)癥有哪些？l 糖尿病性視網(wǎng)膜病變l 白內障l 視神經(jīng)病變l 黃斑病變l 眼內炎l 玻璃體出血l 繼發(fā)性青光眼糖尿病性白內障糖尿病性白內障發(fā)病情況l 不論1型糖尿病還是2型糖尿病，發(fā)生白內障的危險性均明顯增加。l 糖尿病引起的白內障與老年性白內障有所不同，糖尿病性白內障可在青少年患者中出現(xiàn)，發(fā)展迅速。l 有些糖尿病老年患者既有糖尿病性白內障，又有老年性白內障。l 一個人得了白

8、內障，就像是一駕照相機的鏡頭不透明了似的。 白內障成因l 由于糖尿病患者血液中的葡萄糖含量高，通過房水滲透到晶狀體中的糖濃度增高。l 由于醛糖還原酶的作用，晶狀體內山梨醇通路被激活，從而產生相當多的山梨醇。l 這些山梨醇不能很快轉化成果糖，并且不易滲透出細胞膜，因而不能通過彌散被清除，而在細胞內積聚，產生高滲作用，吸收大量的水分進入晶狀體，使晶狀體纖維腫脹，失去其透明性變得混濁，l 最終發(fā)展成為白內障。 糖尿病性白內障的常見表現(xiàn)l 下列表現(xiàn)提示可能有白內障： 視物不清、 眼前云霧感、陽光、燈光不耀眼、更換眼鏡，視力改善不明顯、視力下降。治療l 糖尿病性白內障的治療以手術治療為主。l 絕大多數(shù)糖

9、尿病性白內障患者，通過摘除混濁的晶狀體能達到治療目的。l 白內障摘除后，可恢復有用視力的80%左右，植入人工晶狀體能達到更自然的屈光矯正。 糖尿病患者能否植入人工晶體？ l 這是一個有爭議的問題。l 近年來隨著現(xiàn)代白內障手術技術的提高，不再把糖尿病患者一律作為人工晶體植入的禁忌癥，也已有相當一些患者獲得了良好的視力。l 大多數(shù)國內外研究及臨床觀察表明，在未發(fā)生或僅有很輕的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者可植入人工晶體，但眼底視網(wǎng)膜病變較重，植入人工晶體則不適宜。 玻璃體切割術l 玻璃體切割術，切除玻璃體內?；铮m當提高視力l 玻璃體切除術也是20世紀眼病治療上的又一大進展，盡管手術作得很成功，但由于眼

10、內病變已至晚期，常發(fā)生視神經(jīng)視網(wǎng)膜的萎縮l 術后患眼大多數(shù)仍視力較差，事倍而功半。 糖尿病視網(wǎng)膜病變正常眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是致盲的重要原因l 失明的糖尿病患者：DR 占（85%）DR致盲的直接原因是玻璃體出血（80.5%)。其他為黃斑區(qū)脂質塊、牽引性網(wǎng)脫。l 視力中輕度下降者：為黃斑水腫（63.4%)、其次為新生血管和毛細血管閉塞。視功能情況l DR早期一般無眼部自覺癥狀l 病變發(fā)展可引起不同程度的視力下降l 黃斑受累可出現(xiàn)中心視力下降、中心暗點、視物變形變色l 當糖尿病病友有下列表現(xiàn)時應盡快找眼科醫(yī)生檢查眼睛： 視物模糊、視力減退、夜間視力差、眼前有塊狀陰影漂浮、雙眼的視力范圍（視

11、野）縮??； 糖尿病視網(wǎng)膜病變早期表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀l 糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為2136。l 早期患者可能全無癥狀，l 但隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)視力減退，視野縮小，屈光改變，對比敏感度降低等。l 視網(wǎng)膜病變發(fā)展到最后，會出現(xiàn)新生血管性增殖膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼，最終失明 臨床癥狀l 早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是導致失明的無形殺手！糖網(wǎng)病是導致失明的無形殺手！l 晚期：嚴重視力下降嚴重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）DR的發(fā)病機理及病理過程l 高血糖 視網(wǎng)膜

12、缺血、缺氧周細胞喪失周細胞喪失內皮細胞增生內皮細胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狹窄官腔狹窄閉塞閉塞視網(wǎng)膜缺血視網(wǎng)膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牽拉性牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離出血出血青光眼青光眼分型分型分期分期視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變非非增增生生型型I微血管瘤或合并小出血點微血管瘤或合并小出血點III期期+硬性滲出硬性滲出IIIII期期+棉絨斑棉絨斑增增生生型型IV除上述病變外除上述病變外新生血管新生血管V新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離期并有視網(wǎng)膜脫離增殖前preproliferativebackgroudproliferative糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期常用檢查方

13、法包括l 視力：是最簡便的方法，但許多早期視網(wǎng)膜病變并不影響視力，因此單憑視力檢查不能準確評價視網(wǎng)膜病變。l 眼底鏡檢查：最常用的方法，點散瞳藥后，醫(yī)生用眼底鏡直接觀察眼底視網(wǎng)膜的改變，可以初步評價視網(wǎng)膜病變的程度。l 眼底熒光造影：最準確的方法，靜脈注射造影劑后，用專門的造影儀精確的觀察視網(wǎng)膜病變程度，能對視網(wǎng)膜病變進行準確分期。并決定是否需要進行激光光凝治療。 引起視力嚴重喪失的四種危險因素（1976年）l 出現(xiàn)新生血管l 視盤和盤周新生血管l 嚴重的新生血管l 玻璃體和視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率l 糖尿病患者中血糖控制不良者為65%、控制較好者為29%l 病程在2029年的糖尿

14、病患者中，血糖控制不良者為90%、控制較好者為18%糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002）病變嚴重程度病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常（6個月-1年檢查）（不治療）非增殖期（NPDR） 輕度僅有微動脈瘤（3-6個月檢查）（藥物治療） 中度微動脈瘤，存在輕于重試NPDR的表現(xiàn)（1-3個檢查） 重度再現(xiàn)下列任何一個改變，但無NPDR的表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血注：NPDR為非增殖期糖尿病視

15、網(wǎng)膜病變，PDR為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變l 眼底鏡：簡便易行l(wèi) 眼底照相：客觀記錄l 眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳l OCT（光學相干斷層掃描）檢查手段儀器眼底檢查的儀器l 眼底照相l(xiāng) 眼底血管造影包括熒光素眼底血管造影(FFA)吲哚青綠血管造影(ICGA)l 干涉光斷層掃描儀(OCT)糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底鏡/眼底照相糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底鏡/眼底照相糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期眼底鏡/眼底照相糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管瘤眼底血管熒光照影糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細血管無灌注眼底血管熒光照影糖尿病視網(wǎng)膜病變和病程的關系l 糖尿病病程8年DR為50%。20年后達100%DR與糖尿病類型的關系l 1型糖尿病易發(fā)展

16、成增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）年齡性別與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關系l 兒童罕見，青年以后可見DR流行病學調查存在的問題l 大量無癥狀患者未被發(fā)現(xiàn)l 已確診患者約60%血糖控制差，伴有全身多種嚴重并發(fā)癥l DR患者到眼科就診時間偏晚，視力已受嚴重損害l 患者對自身疾病無充分的認識DR與糖代謝紊亂的關系l DR是視網(wǎng)膜血管主要是微血管系統(tǒng)的損害所致視網(wǎng)膜的一系列病理改變l 與糖代謝機制紊亂與糖酵解紊亂l 視網(wǎng)膜毛細血管周細胞內的醛糖還原酶可促使高濃度的葡萄糖轉化為山梨醇，使周細胞損害消失，減低了毛細血管的收縮力和對毛細血管內血流量的調節(jié)力糖尿病視網(wǎng)膜病變與血流動力學的關系l 眼動脈的改變比視網(wǎng)膜中

17、央動脈明顯l 呈低流速、低流量、高阻力改變l 眼動脈呈缺血改變。血流減慢和組織供氧減少DR與血液粘滯度的關系l 糖尿病患者視網(wǎng)膜毛細血管內皮損害l 血管通透性增高，血漿外滲，血液濃縮，血流速度緩慢l 持續(xù)高血糖造成糖基化血紅蛋白升高，紅細胞凝集力增高和變形力下降l 微循環(huán)障礙，紅細胞氧解離度下降，產生低氧血癥l 血脂蛋白、纖維蛋白原、2-球蛋白等升高糖尿病視網(wǎng)膜微動脈瘤是如何形成的l 微動脈瘤是糖尿病視網(wǎng)膜病變早期特征性病理改變l 是由毛細血管周細胞喪失、血管壁擴張形成l 和周細胞內含有醛糖還原酶有關DR視網(wǎng)膜循環(huán)紊亂造成的改變l 血-視網(wǎng)膜屏障破壞，液體滲入視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜水腫和滲出。主要

18、部位在外叢狀層，黃斑部因有較多放射狀排列的Henle纖維水腫較嚴重。l 微血管瘤，破裂后出血。出血和滲出被吸收后形成蠟黃色的硬性滲出。l 小靜脈擴張DR怎樣診斷l(xiāng) 糖尿病病史l 血糖等檢查l 眼底檢查：微血管瘤、滲出物及新生血管等眼底特征性改變DR怎樣診斷l(xiāng) 眼底熒光血管造影：早期可見熒光素不灌注的毛細血管閉鎖區(qū)。中等程度DR毛細血管閉鎖范圍擴大，其邊緣毛細血管擴張、熒光滲漏。造影時毛細血管瘤數(shù)遠多于眼底鏡下所見。DR怎樣診斷l(xiāng) 視電生理檢查：視覺誘發(fā)電位（VEP）和視網(wǎng)膜電圖（ERG）檢查，特別應注意視網(wǎng)膜震蕩電位（OPS）的改變。l 彩色多普勒血流成像（CDFI）檢查球后動脈血流動力學改變

19、。l 血液粘滯度的改變。糖尿病與高血壓性視網(wǎng)膜病變的區(qū)別點鑒別點鑒別點糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓性視網(wǎng)膜病變水腫輕或無視乳頭及視網(wǎng)膜有水腫滲出物蠟樣深層硬性滲出或圍繞黃斑呈環(huán)狀棉絨班黃斑部呈星狀出血多位于深層呈點狀圓形或不規(guī)則形多位于淺層呈火焰狀或線狀血管變化血管損傷在毛細血管及靜脈，以靜脈變化為主，可見微血管及新生血管血管損害為小動脈，以動脈變化為主，可見痙攣和硬化同時患有白內障如何治療？l 白內障 輕 中 重 先手術 l 糖網(wǎng)病 眼底為主 酌情 后眼底DR的治療l DR的治療應根據(jù)不同時期進行藥物、激光、手術治療。藥物治療僅為輔助治療。迄今無一種藥物能有效控制

20、DR的發(fā)展。根本的治療在于早期控制血糖和全身相關因素如血壓、血脂、腎功能等。DR的藥物治療l 降低毛細血管通透性：長期使用可使視網(wǎng)膜熒光素滲漏減少l 降低血液粘度：可降低全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積和纖維蛋白元含量。l 改善血小板的聚集性：可促進視網(wǎng)膜病變吸收，水腫減輕，視力穩(wěn)定或改善羥基苯磺酸鈣，為一血管保護劑，具有抗氧化性，可減少活性氧所致微血管滲漏。有以下作用：DR的藥物治療l 甲鈷胺是一種甲基維生素B12，在神經(jīng)組織中迅速達到并維持較高水平?？稍黾由窠?jīng)細胞的DNA、蛋白質及卵磷脂的合成。可促進軸突的再生、修復損傷的神經(jīng)纖維；可明顯改善視網(wǎng)膜電圖a，b波的振幅。l 用法：前4周針劑肌注

21、 0.5mg每周3次，以后口服0.5mg，每日3次，4個月一療程DR的藥物治療l 其他藥物：阿司匹林為抗血小板凝集劑。常用于冠心病預防心肌梗塞，也曾用于防治DR，但療效不確定。還有潘生丁、丹參等。醛糖還原酶抑制劑可保護視網(wǎng)膜血管周細胞。激光光凝的基本原理l 激光的熱凝固作用可以封閉病變血管，消除其出血和滲出，特別是黃斑及其周圍的滲漏血管l 破壞眼底新生血管消除毛細血管梗阻區(qū)，改善視網(wǎng)膜病變區(qū)的缺氧狀態(tài)，阻止新生血管的發(fā)生與發(fā)展治療-激光治療l 可以凝固出血點，阻止視網(wǎng)膜出血；l 封閉新生血管，防止視網(wǎng)膜病變進一步發(fā)展；l 挽救視力進一步惡化；l 防治失明。 l 激光治療可以在門診進行，簡單方便

22、，效果可靠，但為了減少激光治療的反應，一般分次進行（通常4次），每次間隔12周。l 優(yōu)點：大多數(shù)患者眼經(jīng)治療后，可長期處于穩(wěn)定狀態(tài)，病變不再進展，藥物的作用絕對不能取代 l 激光治療的部位是有嚴格規(guī)定 ，光凝既破壞了病變區(qū)域，也破壞了部分正常區(qū)域，其結果是損害了部分有用視力，或使看東西的范圍縮小l 但可達到長期保存中央最有用視力的目的，即“舍車馬為保將帥”，有得有失，得大于失。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療-激光治療手術的目的l 清除玻璃體混濁和出血，恢復屈光間質的透明，松解增殖膜對視網(wǎng)膜的牽拉特別是對黃斑部的牽拉，使視網(wǎng)膜復位，保存或增進視力。手術只是治療并發(fā)癥對原有的病變如視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜血管閉鎖不能改善。l控制血糖 l控制血壓 l控制血脂l戒煙l戒酒 l定期進行眼底檢查：1型糖尿病發(fā)病5年后每年檢查一次，2型糖尿病發(fā)現(xiàn)糖尿病后就要每年檢查一次，如有眼睛的異常表現(xiàn)，隨時進行眼科檢查。糖尿病視網(wǎng)膜病變預防糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議糖尿病類型糖尿病類型首次檢查時間首次檢查時間隨診時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次（重度，則3-6個月1次）妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPD