營養(yǎng)風(fēng)險篩查實例講課稿

1、營養(yǎng)風(fēng)險篩查實例人體測量學(xué)人體測量學(xué) 體重 體重指數(shù) (BMI) 中臂圍 中臂肌圍 三頭肌皮褶厚度 臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（body mass indexbody mass index，BMIBMI） 亞太地區(qū)標(biāo)準亞太地區(qū)標(biāo)準 ( WHO, 2000 年年 )： 908090607960體重指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-1

2、0-10-1510分）3營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少25%50%12個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內(nèi)體重減輕5%（或3個月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少75%100%3年齡年齡年齡70歲加算1分1合計NRS 2002NRS 2002評分的核心問題評分的核心問題v1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。v2、近期內(nèi)(13個月)體重的變化。v3、近1周飲食攝入量的變化。v4、體質(zhì)

3、指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。v5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。 對于對于NRSNRS評分評分 3 3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃 1 1、嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損（、嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損（33分）分）2 2、嚴重疾?。?、嚴重疾?。?3分）分）3 3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾?。?、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾?。? 21 1分）分）4 4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾?。?、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾?。? 12 2分）分） NRS 2002NRS 2002臨床應(yīng)用的價值臨床應(yīng)用的價值v1、以評分是否3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準，評定的有營養(yǎng)風(fēng)

4、險的患者，在接受營養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高v2、在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢v3、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。NRS2002的評價vNRS2002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）v在臨床上，醫(yī)生 / 營養(yǎng)師 / 護士都可以進行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006 2006 版版 ） NRS2

5、002的評價不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計劃。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006 2006 版版 ） NRS2002NRS2002的評價的評價1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128項隨機對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩項隨機對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具查工具2 2、NRS2002NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。（敏感性（敏感性62

6、% 62% 、特異性、特異性93%93%、陽性結(jié)果預(yù)測力、陽性結(jié)果預(yù)測力85% 85% 、陰性結(jié)果、陰性結(jié)果預(yù)測力預(yù)測力79%79%）3 3、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會推薦推薦NRS2002NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具作為營養(yǎng)篩查工具病病 例例 一一病病 史史 簡簡 介介v崔 ，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米v住院時間：2009.03.032009.05.12v主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。v既往史：09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史

7、。v以腸梗阻、腹水收入普外科治療（ 2009.03.03 ）病病 史史 簡簡 介介v3 3月月9 9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml2500ml，小腸點狀壞死，有穿孔，小腸點狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。切除壞死腸段。v術(shù)后持續(xù)高熱術(shù)后持續(xù)高熱39.539.54040C C ，表情淡漠，腹脹，腹肌緊，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP0SP02 2下降至下降至 80%80%，血壓下，血壓下降至降至70/45mmHg70/45mmHg

8、，四肢末端涼，尿量明顯減少。，四肢末端涼，尿量明顯減少。v化驗示低氧血癥，化驗示低氧血癥，Lac 5.4mmol/LLac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/lPT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/LALB 22g/L；WBC 1.44WBC 1.4410109 9/L, PLT 19/L, PLT 1910109 9/L, NEUT% /L, NEUT% 70.1%70.1%。v2009.03.1

9、1 3pm 2009.03.11 3pm 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU診診 斷斷1. 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2. 膿毒性休克膿毒性休克3. DIC4. ARDS5. 多器官功能障礙多器官功能障礙病情特點及搶救措施（一）病情特點及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)病情危重，生命體征極不平穩(wěn)： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療：早期生命支持治療：積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用機械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合持續(xù)高容量血液濾過治療營養(yǎng)風(fēng)險篩查（營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002NRS 2002）A.初步評定：通過4個問題來

10、評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 BMI20.5kg/mBMI5% 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的50%75%輕度（輕度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥隨著急性的并發(fā)癥 肝肝硬化硬化 COPD 長期血長期血透透 糖尿病糖尿病 腫瘤腫瘤中度（中度（2分）分） 2個月體重丟失個月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀及一般狀況差況差 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手術(shù)大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)激狀況中風(fēng)應(yīng)激狀況 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（重度

11、（3分）分） 1個月體重丟失個月體重丟失5%（15%3個月）個月） BMI18.5及一般狀況差及一般狀況差 在之前的一周攝入量為在之前的一周攝入量為正常的正常的025%重度（重度（3分）分）頭部損傷頭部損傷 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人營養(yǎng)評分營養(yǎng)評分 + 疾病評分疾病評分 +年齡評分年齡評分 = 總分總分年齡年齡 ： 如果如果70歲者，加歲者，加1分分 本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2) （1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。 （2

12、）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。 以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值 （2分）評分， 并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系第一階段營養(yǎng)治療第一階段營養(yǎng)治療v患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃患者入院時身高患者入院時身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院，入院1W后白蛋后白蛋白由白由43.3g/L下降至下降至22g/L，提示已

13、達到重度營養(yǎng)不良。錯過，提示已達到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機。營養(yǎng)治療時機。目前存在嚴重血流動力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入目前存在嚴重血流動力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇初期以復(fù)蘇為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。病情進展（二）病情進展（二） 體溫變化曲線體溫變化曲線37高溫持續(xù)高溫持續(xù)1 1個月個月WBC變化曲線變化曲線96.283.41.4822.79(109)血小板變化曲線血小板變化曲線搶救措施（二）搶救措施（二）第二階段第二階段(入入ICU24h后后)加入營養(yǎng)治療加入營養(yǎng)治療v給

14、予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml, 50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/hr.v考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）第二階段營養(yǎng)治療第二階段營養(yǎng)治療v患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重v停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。v之后重新開始使用百普力。v患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝

15、入量，盲目加快速度血白蛋白變化曲線血白蛋白變化曲線日期日期(g/L)休克期急性應(yīng)激期慢性消耗期第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果v原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥，病情重膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術(shù)、腹腔感染、腸道手術(shù)、ENEN耐受差，致腹脹、腹瀉耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢病情進展及特點（三）病情進展及特點（三） 嚴重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機械通氣27天。搶救特點

16、（三）搶救特點（三）v加強呼吸道的管理，防治呼吸機相關(guān)性肺炎v促進腸功能的恢復(fù)，防細菌易位加重感染第三階段（入第三階段（入ICUICU第第1010天后）營養(yǎng)治療天后）營養(yǎng)治療v本患者能量目標(biāo)量的計算：本患者能量目標(biāo)量的計算：目標(biāo)量逐漸增加至目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d，患者，患者55kg55kg，應(yīng)給予，應(yīng)給予1650-1925kcal1650-1925kcal。v逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，2011-3-282011-3-28開始，增加至開始，增加至1500ml1500ml百普力鼻飼，百普力鼻飼，

17、4.54.5增至增至2000ml2000ml。v胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）。加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）。v患者白蛋白升高：患者白蛋白升高：3.273.27至至4.104.10，白蛋白，白蛋白28.336g/L28.336g/L第三階段治療結(jié)果第三階段治療結(jié)果v患者白蛋白升高患者白蛋白升高v患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制，患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制， 4.74.7拔出氣管拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，ENEN能全力漸減量至能全力漸減量至停鼻飼。停鼻

18、飼。v4.204.20轉(zhuǎn)普通病房轉(zhuǎn)普通病房 本例治療得失本例治療得失v患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在入院第一周未給予營養(yǎng)支持，為營養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復(fù)。v第二階段膿毒癥、消化道手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢，急于求成，EN使用有不當(dāng)之處，腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果欠佳；急性應(yīng)激期，臟器對營養(yǎng)耐受性差。v第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時，給予足量的營養(yǎng)治療，適時調(diào)整腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)比例。綜合救治兩月余，患者轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院病病 例例 二二 患者張XX，女，56歲，1.60m，60KG，2011-6-21入院 主訴：突發(fā)頭痛伴嘔吐22小時，加重伴意識障礙4小時 查體：淺昏迷，GCS評分

19、8分（E2V2M4），雙瞳孔等大，頸抵抗，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。 頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血（縱裂池、雙側(cè)側(cè)腦室和三、四腦室積血），血ALB37.5g 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病病 史史 簡簡 介介 入院后行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤，給予患者全麻下行支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利。 術(shù)后常規(guī)給予患者降顱壓、抗血小板、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等對癥支持，患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，不能進食。行營養(yǎng)評估，考慮是否給予患者營養(yǎng)支持治療病病 史史 簡簡 介介第一步：先判斷患者是否已存在營養(yǎng)不良？第一步：先判斷患者是否已存在營養(yǎng)不良？營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法營養(yǎng)不

20、良的診斷標(biāo)準營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準評定指標(biāo)評定指標(biāo) 正常范圍正常范圍營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良輕度輕度中度中度重度重度白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)353531-3431-3426-3026-302525前白蛋白前白蛋白(mg/L)(mg/L)180180160-180160-180120-160120-160120120第二步：判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險？無營養(yǎng)不良的患者無營養(yǎng)不良的患者營養(yǎng)篩選初篩表營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1) 問題問題是是否否v體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI） 20.55% 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的50%75%輕度（輕度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢

21、性疾病伴慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥隨著急性的并發(fā)癥 肝肝硬化硬化 COPD 長期血長期血透透 糖尿病糖尿病 腫瘤腫瘤中度（中度（2分）分） 2個月體重丟失個月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀及一般狀況差況差 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的25%-50%中度（中度（2分）分） 大的腹部手術(shù)大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)中風(fēng)應(yīng)激狀況激狀況 血液系統(tǒng)的惡血液系統(tǒng)的惡性腫瘤性腫瘤重度（重度（3分）分） 1個月體重丟失個月體重丟失5%（15%3個月）個月） BMI18.5及一般狀況差及一般狀況差 在之前的一周攝入量為在之前的一周攝入量為正常的正常的025%重度（重度（3分）分） 頭部損傷頭部損傷 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人營養(yǎng)評分營養(yǎng)評分 + 疾病評分疾病評分 +年齡評分年齡評分 = 總分總分年齡年齡 ：