兒科腰穿骨穿

1、兒科常用穿刺兒科常用穿刺暨南大學(xué)暨南大學(xué)吳瑕吳瑕腰椎穿刺腰椎穿刺 適應(yīng)證適應(yīng)證v了解腦脊液成分和壓力，進行診斷及鑒別診了解腦脊液成分和壓力，進行診斷及鑒別診斷。斷。v區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。v氣腦造影和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔碘油造影。氣腦造影和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔碘油造影。v鞘內(nèi)給藥。鞘內(nèi)給藥。v對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者釋放血性腦脊液減輕對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者釋放血性腦脊液減輕癥狀。癥狀。腰椎穿刺腰椎穿刺禁忌證禁忌證v顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變，顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變，估計有嚴重顱內(nèi)壓增高者。估計有嚴重顱內(nèi)壓增高者。v腦疝或腦疝前期。腦疝或腦疝前期。

2、v腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變或外傷。腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變或外傷。腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（一）步驟（一）v戴帽子、六步洗手法洗手。準備物品。戴帽子、六步洗手法洗手。準備物品。v您好，我是您的主管醫(yī)師，請問您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字孩子叫什么名字？看一下孩子的看一下孩子的腕帶腕帶。根據(jù)您的病情，需要做腰椎。根據(jù)您的病情，需要做腰椎穿刺。關(guān)于腰穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并穿刺。關(guān)于腰穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛才簽署知情同意書的時候已向您詳細講明。發(fā)癥剛才簽署知情同意書的時候已向您詳細講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我現(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有

3、什么疑問我們現(xiàn)在就開始做吧。們現(xiàn)在就開始做吧。v戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（二）步驟（二）v打開覆蓋模塊的布。請患者取側(cè)臥位，曲打開覆蓋模塊的布。請患者取側(cè)臥位，曲頸、抱膝，助手協(xié)助固定，背部與床面垂頸、抱膝，助手協(xié)助固定，背部與床面垂直，取直，取L3、4椎間隙為穿刺點（做動作：右椎間隙為穿刺點（做動作：右手從髂嵴滑下與后正中線交點，摸椎間手從髂嵴滑下與后正中線交點，摸椎間隙），做體表標記。隙），做體表標記。v撕膠布，檢查棉棒及消毒液是否在有效期撕膠布，檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)，取棉棒沾取消毒液，皮膚消毒內(nèi)，取棉

4、棒沾取消毒液，皮膚消毒3遍，第遍，第一遍以穿刺點為中心一遍以穿刺點為中心15cm以上，之后逐漸以上，之后逐漸縮小。縮小。腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（三）步驟（三）v檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)，打開包，放檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)，打開包，放置空針（有效期、漏氣）。置空針（有效期、漏氣）。v離開穿刺包范圍，檢查無菌手套是否在有離開穿刺包范圍，檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否合適，是否漏氣。戴手效期內(nèi)，型號是否合適，是否漏氣。戴手套（手的位置，三步）。套（手的位置，三步）。v鋪洞巾。鋪洞巾。腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（四）步驟（四）v檢查擺放試管、穿刺針（配套、針尖銳檢查擺放試管、穿刺針（配套、針尖銳利）

5、、空針通暢性，核對麻藥，抽取利）、空針通暢性，核對麻藥，抽取2%利利多卡因約多卡因約2ml，排空氣體。，排空氣體。v告訴病人開始打麻藥了。左手拿一紗布，告訴病人開始打麻藥了。左手拿一紗布，固定皮膚，局麻。右手先打一皮丘，然后固定皮膚，局麻。右手先打一皮丘，然后逐層麻醉至針頭約逐層麻醉至針頭約1/22/3進針，先回抽無進針，先回抽無回血再推藥，退出空針，紗布按壓片刻。回血再推藥，退出空針，紗布按壓片刻。腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（五）步驟（五）v取穿刺針，與病人交流。左手固定皮膚，取穿刺針，與病人交流。左手固定皮膚，右手持穿刺針，垂直于背部針頭稍斜向頭右手持穿刺針，垂直于背部針頭稍斜向頭部，進針。有

6、落空感后，緩慢拔出針芯，部，進針。有落空感后，緩慢拔出針芯，見腦脊液流出，囑患者緩慢伸開雙腿，助見腦脊液流出，囑患者緩慢伸開雙腿，助手協(xié)助測壓，穿刺過程中詢問患者有無不手協(xié)助測壓，穿刺過程中詢問患者有無不適。測壓后留取腦脊液適。測壓后留取腦脊液2-5ml送檢。插入針送檢。插入針芯。芯。v左手拿紗布，拔出穿刺針。敷以無菌紗布，左手拿紗布，拔出穿刺針。敷以無菌紗布，撤洞巾，膠布固定。撤洞巾，膠布固定。測壓一般收集2-5m腦脊液送檢。拔穿刺針、再次消毒穿刺點并黏貼敷料腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（六）步驟（六）v給病人整理衣物。給病人整理衣物。v囑患者去枕平臥囑患者去枕平臥46h。請護士監(jiān)測生命體。請護士

7、監(jiān)測生命體征。征。v整理物品，分類處置。整理物品，分類處置。v摘手套，洗手，做好穿刺記錄。摘手套，洗手，做好穿刺記錄。 【操作錄像】【操作錄像】腰椎穿刺腰椎穿刺注意事項注意事項v1.嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。v2.嚴格無菌操作，避免引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染。嚴格無菌操作，避免引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染。v3.準確定位，穿刺點避免過高，導(dǎo)致脊髓圓錐受損。準確定位，穿刺點避免過高，導(dǎo)致脊髓圓錐受損。v4.穿刺成功后釋放腦脊液過程中應(yīng)密切觀察患者可穿刺成功后釋放腦脊液過程中應(yīng)密切觀察患者可能出現(xiàn)的使顱內(nèi)壓迅速增高的動作，如咳嗽或打噴能出現(xiàn)的使顱內(nèi)壓迅速增高的動作，如咳嗽或打噴嚏等，應(yīng)迅速

8、拔出穿刺針或迅速插入針芯。嚏等，應(yīng)迅速拔出穿刺針或迅速插入針芯。v5.遇到穿刺困難時，避免反復(fù)穿刺，防止造成椎管遇到穿刺困難時，避免反復(fù)穿刺，防止造成椎管內(nèi)血腫或損傷神經(jīng)、韌帶等組織。內(nèi)血腫或損傷神經(jīng)、韌帶等組織。骨髓穿刺骨髓穿刺 適應(yīng)證適應(yīng)證v1采取骨髓液進行各種檢查，協(xié)助診治血液采取骨髓液進行各種檢查，協(xié)助診治血液系統(tǒng)疾病和感染性疾?。▊魅静?、寄生蟲病、系統(tǒng)疾病和感染性疾病（傳染病、寄生蟲病、細菌感染等）。細菌感染等）。v2證實骨髓中是否有異常細胞浸潤如惡性腫證實骨髓中是否有異常細胞浸潤如惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。v3采取骨髓液作骨髓移植。采取骨髓液作骨髓移植。4特殊毒物特殊毒物(

9、如酚、醌如酚、醌)檢驗及鑒定等。檢驗及鑒定等。骨髓穿刺骨髓穿刺禁忌證禁忌證v血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。勿作骨髓穿刺檢查。 骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺部位選擇穿刺部位選擇v依據(jù)患者個體情況，穿刺點可選在髂后上棘、依據(jù)患者個體情況，穿刺點可選在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)。髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)。骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（一）步驟（一）v戴帽子，六步洗手法洗手。戴帽子，六步洗手法洗手。v您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字？您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字？看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情

10、，需要做骨髓看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情，需要做骨髓穿刺。關(guān)于骨穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并穿刺。關(guān)于骨穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛才簽署知情同意書的時候已向您詳細講明。發(fā)癥剛才簽署知情同意書的時候已向您詳細講明。現(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我現(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我們現(xiàn)在就開始做吧。們現(xiàn)在就開始做吧。v戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（二）步驟（二）v取玻片取玻片5-6張，傾斜放于右手邊。張，傾斜放于右手邊。v打開覆蓋模塊的布。患兒仰臥，助手固定下肢。打開覆蓋模塊的布?；純貉雠P，助

11、手固定下肢。穿刺點定于脛骨粗隆平面下約穿刺點定于脛骨粗隆平面下約1cm（或脛骨中上（或脛骨中上1/3段前部中央處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。做體表標記。段前部中央處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。做體表標記。（脛骨穿刺僅用于（脛骨穿刺僅用于2歲以下小兒）歲以下小兒）v檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)。取棉棒，蘸檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)。取棉棒，蘸取消毒液，皮膚消毒三遍，第一遍以穿刺點為中取消毒液，皮膚消毒三遍，第一遍以穿刺點為中心心15cm以上，之后范圍逐漸縮小。以上，之后范圍逐漸縮小。骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（三）步驟（三）v檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)。打開包，將檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)。打開包，將5ml、10ml空針

12、打入包內(nèi)（檢查空針有效期，是否漏空針打入包內(nèi)（檢查空針有效期，是否漏氣）。檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否氣）。檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否合適，是否漏氣。戴手套。合適，是否漏氣。戴手套。v鋪洞巾。鋪洞巾。v檢查穿刺針是否配套、干凈、銳利，調(diào)整穿刺針檢查穿刺針是否配套、干凈、銳利，調(diào)整穿刺針長度（髂骨長度（髂骨1.5cm，脛前，脛前1cm）。檢查空針通暢）。檢查空針通暢性。核對麻藥。抽取性。核對麻藥。抽取2%利多卡因，排空氣體。利多卡因，排空氣體。 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（四）步驟（四）v告訴病人開始打麻藥了。左手拿紗布，示指、拇告訴病人開始打麻藥了。左手拿紗布，示指、拇指固定皮膚

13、，局麻。指固定皮膚，局麻。v先打一皮丘，然后逐層麻醉至骨膜，先回抽無回先打一皮丘，然后逐層麻醉至骨膜，先回抽無回血，再推藥，注意多點浸潤麻醉，拔出空針，紗血，再推藥，注意多點浸潤麻醉，拔出空針，紗布按壓片刻。布按壓片刻。骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（五）步驟（五）v與病人交流，左手示指、拇指固定皮膚，右手持與病人交流，左手示指、拇指固定皮膚，右手持穿刺針垂直于穿刺部位進針，待達骨面后詢問患穿刺針垂直于穿刺部位進針，待達骨面后詢問患者是否疼痛，旋轉(zhuǎn)進針，待穿刺針固定、有落空者是否疼痛，旋轉(zhuǎn)進針，待穿刺針固定、有落空感后，檢查針體固定。感后，檢查針體固定。v拔出針芯，以拔出針芯，以10ml空針（預(yù)留空氣

14、）抽取骨髓空針（預(yù)留空氣）抽取骨髓0.2ml（當血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸），（當血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸），插入針芯，將骨髓液打于玻片上（如為插入針芯，將骨髓液打于玻片上（如為20ml空針，空針，注意乳突向下），迅速推片。注意乳突向下），迅速推片。v一般推片一般推片6張左右，與外周血涂片同時送檢；若行張左右，與外周血涂片同時送檢；若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取骨髓培養(yǎng)，則需抽取12ml骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（六）步驟（六）v更換無菌手套。更換無菌手套。v左手拿紗布，右手拔出穿刺針，敷以無菌紗布，左手拿紗布，右手拔出穿刺針，敷以無菌紗布，膠布固定。局部按壓膠布固定。局部按壓1-2min。v給

15、患者整理衣物。詢問患者有無不適。請護士協(xié)給患者整理衣物。詢問患者有無不適。請護士協(xié)助測量血壓、脈搏。助測量血壓、脈搏。v整理物品，分類處置。整理物品，分類處置。v摘手套，洗手。做好穿刺記錄。摘手套，洗手。做好穿刺記錄。 【操作錄像】【操作錄像】骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事項注意事項v術(shù)前行出、凝血時間檢查，對有出血傾向患者操作術(shù)前行出、凝血時間檢查，對有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。v注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。v穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺

16、動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。進針深度一般不超過心臟、大血管。進針深度一般不超過1.0cm。骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事項注意事項v抽吸液量如為做細胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影抽吸液量如為做細胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響對有核細胞增生度的判斷，及對細胞計數(shù)及分類響對有核細胞增生度的判斷，及對細胞計數(shù)及分類的結(jié)果。的結(jié)果。v骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。致涂片失敗。v如

17、穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔，提示如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)做骨骼可能是大理石骨病，應(yīng)做骨骼X線檢查，不可強行線檢查，不可強行進針。進針。骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事項注意事項v如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。時，再行抽吸即可取得骨髓液。v如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為為“干抽干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病