創(chuàng)傷性休克凝血障礙治療進(jìn)展

1、1珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克凝血障礙治療進(jìn)展凝血障礙治療進(jìn)展廣東省臨床重點(diǎn)專科廣東省臨床重點(diǎn)?？迫鸬浣饘氠t(yī)療瑞典金寶醫(yī)療CRRT培訓(xùn)中心培訓(xùn)中心廣東省創(chuàng)傷救治科研中心重癥救治基地廣東省創(chuàng)傷救治科研中心重癥救治基地交通事故司法鑒定技術(shù)研究所重癥救治與鑒定中心交通事故司法鑒定技術(shù)研究所重癥救治與鑒定中心龍國梁龍國梁2珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的

2、機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結(jié)小結(jié)3珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結(jié)小結(jié)4珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU

3、.COMWWW.ZHJICU.COM引引 言言 1743年法國Dr.Le Dran提示“休克”名詞； 多次大規(guī)模戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷性休克； 容量復(fù)蘇救治重點(diǎn)； 2008年美國指南早期大量等滲晶體液； 膠體液 VS 晶體液？ 近年研究發(fā)現(xiàn)積極容量復(fù)蘇 死亡率 凝血功能障礙 or 難以控制的出血。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科5珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙（對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙（TICTIC）的認(rèn)識(shí)）的認(rèn)識(shí) 創(chuàng)傷患者早期凝血障礙的發(fā)生率為2530,甚至高達(dá)60%； 合并顱腦損傷者發(fā)病率更高，且與創(chuàng)傷或低血壓程度相關(guān)； 凝血功能障礙是創(chuàng)

4、傷性休克（Traumatic shock，TS）早期體內(nèi)的必然反應(yīng)休克惡化； 凝血障礙原因及機(jī)制不夠詳盡多因素有關(guān)。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Floccard B，Injury，2012，43(1)：26326珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結(jié)小結(jié)7珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江

5、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制 出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀釋； 體溫降低 酸中毒 低鈣血癥； 貧血或纖溶亢進(jìn)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版). 2012. (03)8珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制 出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀釋； 體溫降低 體溫（T）每降低1凝血因子活性（凝血因子活性（FC）下降10，當(dāng)T50%; T 1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值； PT和APT

6、T可作為創(chuàng)傷死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子； 局限性：耗時(shí)長(zhǎng)，難以反映復(fù)雜臨床狀態(tài)下的凝血情況，難以早期對(duì)創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷； 有無早期（創(chuàng)傷有無早期（創(chuàng)傷80mmHg出血量明顯增加； 60與70mmHg無明顯差異。60 mm Hg可考慮作為低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)血壓可考慮作為低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)血壓。 歐洲復(fù)蘇指南歐洲復(fù)蘇指南：無顱腦創(chuàng)傷患者，SAP 80-100mmHg，達(dá)標(biāo)后根據(jù)容量及組織灌注情況調(diào)整。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科J Crit Care. 2014. 29(2): 313.e1-521珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預(yù)

7、防如何預(yù)防液體使用液體使用 Bayer等在膿毒性休克等在膿毒性休克模型中模型中 復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo)：MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg，血乳酸2.2 mmol/L作為休克逆轉(zhuǎn)指標(biāo)； 比較對(duì)象比較對(duì)象：羥乙基淀粉液、明膠液或晶體液； 結(jié)論：結(jié)論：膿毒性休克采用晶體液復(fù)蘇似乎預(yù)后更好。17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示：多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示： 凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加； 2000 mL(40)，3000 mL(50)，4000 mL(70);是否能采用液體限制性復(fù)蘇策略呢？是否能采用液體限制性

8、復(fù)蘇策略呢？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科22珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預(yù)防如何預(yù)防限制液體使用限制液體使用 307例創(chuàng)傷性失血休克患者例創(chuàng)傷性失血休克患者術(shù)中液體復(fù)蘇回顧性分析示：術(shù)中液體復(fù)蘇回顧性分析示： 血壓目標(biāo)血壓目標(biāo)：失血控制前控制SBP90 mm Hg； 比較比較：標(biāo)準(zhǔn)組（31521491mL）【晶體液，下同】 限制組（89313831mL）（P0.001）RBC、FFP和PLT輸注量無差別； 術(shù)中死亡率： 標(biāo)準(zhǔn)組 32； 限制組 9%； 總體死亡率亦然。在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液大劑

9、量晶體液使整體存活使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量減少晶體液輸入。率下降，因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量減少晶體液輸入。 珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Crit Care. 2014. 20(4): 366-72.23珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預(yù)防如何預(yù)防大量輸血協(xié)議（大量輸血協(xié)議（MTPMTP）主要內(nèi)容主要內(nèi)容： 休克復(fù)蘇早期按1 1輸注液體與血制品； RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注； 明顯改善凝血障礙和減少后續(xù)失血； 改善預(yù)后尤其是遠(yuǎn)期生存率？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Injury. 2014. 45(9): 13

10、01-6.24珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預(yù)防如何預(yù)防大量輸血協(xié)議（大量輸血協(xié)議（MTPMTP）主要內(nèi)容主要內(nèi)容：RBC：FFP：PLT=？尚無一致意見；MTP最常使用的RBC FFP PLT=1 1 1；FFP RBC1 12為高比例、為高比例、1 12者為低比例輸注。者為低比例輸注。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科JAMA Surg. 2013. 148(3): 239-44; discussion 245.25珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)

11、學(xué)科Injury. 2014. 45(9): 1301-6.26珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結(jié)小結(jié)27珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治大量輸血早期輸注大量輸血早期輸注FFP 風(fēng)險(xiǎn)：并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：并發(fā)ARDS；

12、2003年Hirshberg等 FFP RBC=2 3； PLT RBC=8 10； Sperry等觀察一組（415例）創(chuàng)傷性休克患者： 12 h內(nèi)輸注RBC8單位 6 h給予1 1輸液與血液制品 FFP：RBC=1 1.5早期及早期及30天死亡率明顯降低天死亡率明顯降低珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72(4): 821-7.28珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治及時(shí)糾正及時(shí)糾正Fib及及PLT不足不足 每1單位FFP僅含0.5克Fib； 當(dāng)血漿Fib低于1

13、g/L時(shí)可同時(shí)應(yīng)用冷沉淀糾正； 推薦推薦： 普通病人: PLT50109/L， 復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷:100109/L; 庫存PLT缺陷: 高親和性血栓受體的表達(dá)減弱，使其形成血栓的能力降低； RBC：FFP：PLT=1 1 160活性。能否考慮應(yīng)用全血呢能否考慮應(yīng)用全血呢？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科29珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治新鮮全血應(yīng)用新鮮全血應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：采出時(shí)間短，凝血因子、PLT等含量高，無血細(xì)胞破壞成分；缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：炎癥反應(yīng)ARDSMOF.新鮮全血可以提高24 h生存率，但對(duì)30天的遠(yuǎn)

14、期生存率與應(yīng)用庫血無明顯差異。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Med J Armed Forces India. 2014. 70(2): 163-9.30珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治應(yīng)用抗纖溶藥物應(yīng)用抗纖溶藥物 繼發(fā)性纖容亢進(jìn)在創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)； 應(yīng)用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少失血 推薦：推薦：氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸； 目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大，需進(jìn)一步大樣本多中心研究。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科31珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治

15、如何防治凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子凝血酶原復(fù)合物（凝血酶原復(fù)合物（PCC）的優(yōu)勢(shì)）的優(yōu)勢(shì)： 易存儲(chǔ)、容積小、給藥快、無血型特異性;重組活化因子重組活化因子因子（因子（ra） ra與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH7.1時(shí)可減弱其活性。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科32珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子 Simpson等對(duì)等對(duì)29篇相關(guān)研究的文獻(xiàn)分析篇相關(guān)研究的文獻(xiàn)分析: 應(yīng)用PCC及ra對(duì)死亡率無不同影響;

16、血栓形成事件風(fēng)險(xiǎn)較大； 歐洲指南歐洲指南應(yīng)用指征：應(yīng)用指征： 鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者； 不主張ra用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科33珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定切記切記： 機(jī)體保溫(37.0-37.5)； 給輸入液體加溫(37.0); 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)? 維持血液pH和電解質(zhì)在正常水平.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科34珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對(duì)休克及凝血

17、認(rèn)識(shí)的改變對(duì)休克及凝血認(rèn)識(shí)的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結(jié)小結(jié)35珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM存在的問題及展望存在的問題及展望 FFP RBC=1 1.5 or 1 2比較發(fā)現(xiàn)兩組的早期及30天死亡率未見明顯不同; 干預(yù)力度的增加與生存預(yù)后未得到預(yù)期改干預(yù)力度的增加與生存預(yù)后未得到預(yù)期改善的原因何在？善的原因何在？ 創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者初始

18、凝血狀況以及MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)； 缺乏明確的凝血目標(biāo)指引.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科36珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM存在的問題及展望存在的問題及展望 Lucas等對(duì)手術(shù)中大量失血的患者等對(duì)手術(shù)中大量失血的患者復(fù)蘇：復(fù)蘇： 目標(biāo)目標(biāo)：恢復(fù)并維持正常凝血功能。 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)：CT（凝血時(shí)間）、PT、APTT、TT（凝血酶時(shí)間）、血漿Fib、F以及F； 治療治療：調(diào)整FFP RBC的輸注比例； 術(shù)中和術(shù)畢時(shí)檢測(cè)凝血功能基本維持在正常范圍，以氧合指數(shù)為指標(biāo)的肺功能也維持接近正常。通過密切監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)為導(dǎo)向的凝血制品應(yīng)用將通過密切監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)為導(dǎo)向的凝血制品應(yīng)用將可能是可能是MTP今后的發(fā)展方向今后的發(fā)展方向。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Anesth Analg. 2013 .37珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU