哮喘(教學(xué)查房課件

1、哮喘(教學(xué)查房支氣管哮喘支氣管哮喘(xiochun)【教學(xué)教學(xué)(jio xu)查查房房】第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 支氣管哮喘臨床支氣管哮喘臨床(ln chun)上分為上分為典典型哮喘和變異型哮喘，本次查型哮喘和變異型哮喘，本次查房的病例是變異型哮喘。房的病例是變異型哮喘。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 患者黃從莊，男，患者黃從莊，男，4141歲歲 職業(yè)：五金廠工人職業(yè)：五金廠工人 入院時(shí)間入院時(shí)間(shjin)(shjin)：20142014年年6 6月月2525日日 主訴：主訴：咳嗽、咳痰3個(gè)月 第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 1. 1.中年男性，慢性病程中年男性，慢性病程

2、 2. 2.慢性咳嗽，連聲陣咳，夜間及清晨咳嗽慢性咳嗽，連聲陣咳，夜間及清晨咳嗽 加劇，咳少量白色粘痰，偶有喘息，較加劇，咳少量白色粘痰，偶有喘息，較 輕微。輕微。 3. 3.體查：肺部未發(fā)現(xiàn)體查：肺部未發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)陽(yáng)性體征。陽(yáng)性體征。 4. 4.平素晨起時(shí)打噴嚏、流清鼻涕平素晨起時(shí)打噴嚏、流清鼻涕 5. 5.家族史：其父親、哥哥有晨起打噴嚏、家族史：其父親、哥哥有晨起打噴嚏、 流清鼻涕癥狀流清鼻涕癥狀 6. 6.抗感染治療效果差抗感染治療效果差病例病例(bngl)特點(diǎn)特點(diǎn)：第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 輔助檢查輔助檢查(jinch)(jinch)：2014.6.2220

3、14.6.22 門(mén)診片提示：擬雙下肺炎，請(qǐng)臨床抗炎治門(mén)診片提示：擬雙下肺炎，請(qǐng)臨床抗炎治療后復(fù)查。療后復(fù)查。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房入院后輔助入院后輔助(fzh)(fzh)檢查檢查：6月月26日日 胸部胸部CT:胸部CT平掃未見(jiàn)明顯(mngxin)異常。 心電圖心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩（49次/分）。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 C-反應(yīng)蛋白(dnbi) (CRP) 0.6 mg/L 血沉 5 mm/h 血糖、腎功能、電解質(zhì)、心功5項(xiàng)、降鈣素原、B型鈉尿肽前體 (PBNP)、凝血6

4、項(xiàng)、肝功8項(xiàng)均未見(jiàn)異常。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 血常規(guī)示：血常規(guī)示： 白細(xì)胞數(shù)目(shm) (WBC.) 5.9810E9/L 中性粒細(xì)胞數(shù)目 (NEU.) 2.1210E9/L 中性粒細(xì)胞百分比35.5% 淋巴細(xì)胞百分比50.4% 嗜酸性粒細(xì)胞百分比嗜酸性粒細(xì)胞百分比 8.3 % ( 0.55) 血紅蛋白濃度 (HGB.) 141g/L 血小板數(shù)目 (PLT.) 20310E9/L。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 痰涂片抗酸染色：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 肺炎衣原體抗體 (CP-Ab) 陰性(-) 結(jié)核桿菌抗體 (TB-IgG) 陰性(-) 肺炎支原體抗體IgM (MP-IgM) 陰

5、性(-) 肺炎支原體抗體IgG (MP-IgG) 陰性(-) 一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定(jindng)（痰） 正常菌群生長(zhǎng)。 第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 6月月27日行日行肺功能肺功能檢查檢查： 1.肺通氣功能在正常(zhngchng)范圍 2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（累計(jì)吸入組胺 1.96mol，F(xiàn)EV1下降 20% ） 第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房診斷：診斷： 1. 變異型哮喘變異型哮喘(xiochun) 2. 過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房治療治療(zhlio)：復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德霧化吸入氨茶堿緩釋片口服

6、氨茶堿緩釋片口服孟魯司特口服孟魯司特口服氯雷他定口服氯雷他定口服 患者咳嗽癥狀迅速患者咳嗽癥狀迅速(xn s)緩解。緩解。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房本次查房本次查房(ch fn)的重點(diǎn)、難點(diǎn)是診斷和鑒別診的重點(diǎn)、難點(diǎn)是診斷和鑒別診斷斷我們來(lái)復(fù)習(xí)一下哮喘我們來(lái)復(fù)習(xí)一下哮喘 1. 什么是哮喘？什么是哮喘？第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 哮喘哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、胞、T T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎

7、癥性疾病。主要特征。主要特征(tzhng)(tzhng)包括包括氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性，廣，廣泛多變的可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)。泛多變的可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及清晨發(fā)作或加劇。嗽等癥狀，常在夜間及清晨發(fā)作或加劇。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房2. 什么什么(shn me)是變異型哮喘？是變異型哮喘？第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 變異型哮喘（變異型哮喘（CVACVA）是一種特殊類(lèi)是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽型的哮喘，咳嗽(k su)是其惟一或主要臨床表現(xiàn)

8、，無(wú)明顯是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性有氣道高反應(yīng)性。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)（變異型哮喘（變異型哮喘(xiochun)(xiochun)）的病因）的病因1. 遺傳因素：有家族聚集性遺傳因素：有家族聚集性2. 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 1）室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、寵物、蟑螂） 2）室外變應(yīng)原（花粉、草粉） 3）職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料、燃料） 4）食物（魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶） 5）藥物（阿司匹林( s p ln)） 6）非變應(yīng)原性因素：大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)等第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮

9、喘(教學(xué)查房3.3.變異型哮喘的診斷變異型哮喘的診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)？準(zhǔn)？第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房變異型哮喘的診斷變異型哮喘的診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：(1) 慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間(y jin)刺激性咳嗽(2) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間 變異率20，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 (3) 支氣管舒張劑治療有效 第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房本例患者的診斷本例患者的診斷(zhndun)(zhndun)依據(jù)：依據(jù)：有過(guò)敏性疾病家族史（其父、哥有過(guò)敏性鼻炎）有過(guò)敏性疾病家族史（其父、哥有過(guò)敏性鼻炎）有粉塵接觸史（五金廠工人）有粉

10、塵接觸史（五金廠工人）臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽，程度劇烈，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽，程度劇烈，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，夜間夜間(y jin)(y jin)及清晨咳嗽加劇及清晨咳嗽加劇4. 4. 有過(guò)敏性鼻炎有過(guò)敏性鼻炎5. 5. 體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征 6. 6. 胸部胸部CTCT檢查肺部未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變檢查肺部未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房7.7. 抗感染治療無(wú)效抗感染治療無(wú)效8. 8. 肺功能：肺功能：1.1.肺通氣功能正常肺通氣功能正常，2.2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性（累計(jì)吸入組胺（累計(jì)吸入組胺1.961.96molmol

11、，F(xiàn)EV1FEV1下降下降 20% 20% ） 9. 9. 經(jīng)經(jīng)支氣管舒張劑及表面激素等治療咳嗽癥狀迅速支氣管舒張劑及表面激素等治療咳嗽癥狀迅速(xn s) 緩解緩解第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房胸部胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常平掃未見(jiàn)明顯異常，能不能排除以下，能不能排除以下疾??？疾病？ 肺癌肺癌(fi i)、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。肺間質(zhì)纖維化等。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房2. 肺通氣功能正常肺通氣功能正常(zhngchng)能不能排除以下能不能排除以下疾?。考膊?？

12、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房主要鑒別的疾病主要鑒別的疾病(jbng)1.上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征（UACS）2.慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎3.胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽4.慢性支氣管炎慢性支氣管炎 第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征（UACS） 定義：由上呼吸道疾病(jbng)通過(guò)鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱(chēng)為上氣道咳嗽綜合征（UACS）。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房支持點(diǎn)：支持點(diǎn)： 1.有慢性咳嗽癥狀(zhngzhung)； 2.有過(guò)敏性鼻炎：晨起打噴

13、嚏、流清涕癥狀。不支持點(diǎn)：不支持點(diǎn)： 1.咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳嗽，劇烈，非清咽樣； 2.無(wú)明顯的鼻后滴流感，無(wú)喉嚨癢； 3.體查無(wú)口咽部粘膜鵝卵石樣觀； 4. 肺功能檢查：組胺激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。結(jié)論：可排除。結(jié)論：可排除。 第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房2. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(jnrn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 支持點(diǎn)：支持點(diǎn)： 1. 有慢性咳嗽， 2. 肺部體查無(wú)陽(yáng)性體征，影像學(xué)肺部無(wú)實(shí) 質(zhì)性病變； 3. 外周血嗜酸粒細(xì)胞比例(bl)升高

14、。不支持點(diǎn)：不支持點(diǎn)： 1. 肺功能檢查：組胺激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。結(jié)論：可排除。結(jié)論：可排除。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房 3. 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管， 導(dǎo)致(dozh)以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于 胃食管返流病的一種特殊類(lèi)型，是慢性咳嗽 的常見(jiàn)原因。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房支持點(diǎn)：支持點(diǎn)： 1. 有慢性咳嗽(k su)癥狀。不支持點(diǎn)：不支持點(diǎn)： 1. 咳嗽與進(jìn)食無(wú)相關(guān)性 2. 無(wú)胃部疾病，臨床上無(wú)劍突下及胸骨后燒灼感、 無(wú)返酸癥狀 3. 組胺激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 4. 吸入激素及支氣管舒張劑治療有效結(jié)論：結(jié)論： 可排除?？膳懦?。

15、進(jìn)一步的檢查可選擇24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房【醫(yī)學(xué)前沿】目前的研究表明： 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變異型哮喘、典型哮喘之間有某些共同點(diǎn)：誘導(dǎo)痰檢查提示痰中均有嗜酸粒細(xì)胞比例升高，而且(r qi)升高的程度嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎變異型哮喘典型哮喘。有些專(zhuān)家提出：隨著病情進(jìn)展，是否出現(xiàn)： 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎變異型哮喘典型哮喘第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房治療治療(zhlio)(zhlio)： 治療原則與典型哮喘相同。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房吸入小劑量糖皮質(zhì)激素：輔舒酮-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇 或用兩者的復(fù)方制劑如：布地耐德布地耐德/ /福莫福莫 特羅特羅、氟替卡松氟替卡松/ /沙美特羅沙美特羅，必要(byo)時(shí)可短期口 服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。2. 茶堿：茶堿緩釋片3. 抗白三烯受體拮抗劑：孟魯司特4. 抗組胺藥：氯雷他定第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房小結(jié)(xioji)：在臨床實(shí)習(xí)中學(xué)會(huì)全面詳細(xì)的詢問(wèn)病史， 正確規(guī)范的體格檢查；掌握哮喘的定義，掌握變異型哮喘的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療(zhlio)原則。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房思考題： 支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？應(yīng)與哪些疾病鑒別(jinbi)？如何鑒別(jinbi)？第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。哮喘(教學(xué)查房謝謝(x