靜脈用胺碘酮

1、靜脈用胺碘酮蚌埠市中心醫(yī)院幾個(gè)問題 靜脈和口服用藥作用一致嗎？ 靜脈用藥需用負(fù)荷量嗎？ 有日用藥最大量嗎？ 可用于所有快速心律失常嗎？ QT延長需停藥嗎？ 何時(shí)加用口服制劑？ 靜脈和口服用藥副作用相同？ 復(fù)發(fā)需再負(fù)荷嗎？ CAST試驗(yàn)告訴我們什么？胺碘酮的歷史l 1961年合成l 六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用l 七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用l 八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮l 1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟

2、卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑l 重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位l BASIS, CAMIAT, EMIAT等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位l 1990年確立在心律失常治療中地位電生理作用 多因素作用 III類藥物：鉀通道阻滯，延長動(dòng)作電位時(shí)程靜脈給藥時(shí)主要作用 鈉通道阻滯(輕度) 鈣通道阻滯(輕度) 非競爭性抑制、b腎上腺素能受體 延長動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長2相(平臺(tái)期)廣譜抗心律失常藥物藥理作用（1） 抗心律失常作用è 減慢竇性心律è 延長心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期è 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)可用于預(yù)激伴房顫藥理作用（2）

3、l 抗心肌缺血作用è 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量è 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量è 負(fù)性肌力作用輕或無è 降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量心電圖改變 PR間期延長 目前認(rèn)為QT可延長至0.50 -0.55s QRS波通常不增寬 可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波口服靜脈 達(dá)峰時(shí)間 (Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘 半衰期(T)20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi) 生物利用度50% 蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘

4、呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少1/2靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常寬QRS波心速，性質(zhì)不明器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律已用過I類藥物無效§ 用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果，文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上§ 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果（300mg，一次靜注）§ 口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷應(yīng)用適應(yīng)癥§ 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的

5、室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮§ 不論那種快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療靜脈胺碘酮的用法§ 靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法§ 靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg§ 靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定§ 靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間§ 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加靜

6、脈胺碘酮的劑量§ 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量§ 只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量24h總量不超過2000 - 3000mg胺碘酮合并用藥注意(1)與華法令合用 增加華法令濃度100%(2)與地高辛合用 增加地高辛濃度70%(3)與普魯卡因胺合用 增加普胺濃度55%(4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用 也能增加血濃度與以上藥物合用需減量！l 禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用l 謹(jǐn)慎與受體阻滯劑使用，不宜鈣拮抗劑合用l 術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)§ 不同病人用量、反應(yīng)均

7、不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異§ 靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長、竇緩等現(xiàn)象§ 靜脈用藥時(shí)間過長，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)§ 必須在CCU進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用§ 劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵§ 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥§ 負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴§ 每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心

8、率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系§ 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度§ 目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料§ 靜脈用藥首天即可同時(shí)開始口服心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成復(fù)發(fā) 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小 靜脈再負(fù)荷大約是起始負(fù)荷量的60%，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量靜

9、注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：(1)短時(shí)內(nèi)靜注，幾無促心律失常(2)低血壓反應(yīng)多巴胺糾正(3)心衰加重？多巴胺等正性肌力藥(4)心率減慢必要時(shí)起搏(5)靜脈炎采取中心靜脈給藥機(jī)制：(1)不清楚 (2)可能與抗交感有關(guān) (3)部分與多通道阻滯有關(guān)長期應(yīng)用胺碘酮副作用(1) 肺纖維化 0.4 QD 發(fā)生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服藥第一年 胸片/3個(gè)月 服藥第二年 胸片/6個(gè)月長期應(yīng)用胺碘酮副作用(2) 甲狀腺功能異常 胺碘酮抑制 T4®T3 治療病例 T3¯ 正常反應(yīng) 甲亢反應(yīng) T3­ 發(fā)生率 1-2% 甲減反應(yīng) TSH­

10、發(fā)生率 2-4%口服胺碘酮應(yīng)用中的有關(guān)問題l 口服è 負(fù)荷量：600mg/d，每天3次，持續(xù)8-10天è 維持量：100-400mg/d(宜根據(jù)個(gè)體反應(yīng)采用最小有效劑量)è 抗室律不齊>抗房律不齊 因人而異！ 注意隨訪§ 最好每月隨訪一次§ 隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息§ 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無啰音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療口服胺碘酮應(yīng)用中的有關(guān)問題 關(guān)于用藥后QT間期的

11、改變§ 口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)§ 雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個(gè)QTc間期停藥的觀點(diǎn)是沒有根據(jù)的§ 只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能關(guān)于甲狀腺功能的改變§ 胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的

12、副作用，沒有必要停藥§ 甲狀腺功能化驗(yàn)輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察§ 明顯的化驗(yàn)改變伴有癥狀，只有停藥§ 惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮關(guān)于停藥和換藥§ 胺碘酮的消除半衰期特別長§ 停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時(shí)間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯(cuò)覺§ 停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實(shí)上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用§ 注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾） 可達(dá)龍的特點(diǎn)l 多因素作用，廣譜

13、抑制心律失常，降低死亡率l 負(fù)性肌力作用輕或無，維持心輸出量不影響心功能，適用于心功能不全者l 舒張外周及冠狀血管抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病l 強(qiáng)有力的抗纖顫作用房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最有效l 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)有效控制房顫房撲心室率l 不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)障礙不產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯l 延長QT間期，但QT離散度小致心律失常作用極小l 小劑量即有效，相對(duì)生物利用度高理想的危險(xiǎn)與效益比率從CAST研究中得到的啟示 CAST試驗(yàn)否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率”的觀點(diǎn)，使人們意識(shí)到，抗心律失常治療并不是對(duì)所有病人都有益處，在某些情況下可能帶來不良后果，評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效不能單憑其對(duì)心律失

14、常本身的作用，更重要的是其對(duì)心律失常死亡率和總死亡率的影響抗心律失常藥物在維持治療中的地位類藥物在治療中的地位明顯下降§ a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用§ b類美西律仍在使用§ 在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用§ c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用抗心律失常藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應(yīng)用日益增多§ -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用§ 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者§ 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物在維持治療中的地位類藥物在治療中占有主導(dǎo)地位CAST試驗(yàn)后，胺碘酮應(yīng)用逐漸增多危重心律失常病人主張?jiān)缬梅瞧髻|(zhì)性心臟病的心律失常一般不宜應(yīng)用§ 在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持抗心律失常藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的類藥物