縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀課件

1、第一頁(yè)，共六十頁(yè)。肺癌肺癌(fi i)(fi i)手術(shù)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀與進(jìn)展現(xiàn)狀與進(jìn)展第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院(yyun)胸外科胸外科 向明向明章章第二頁(yè)，共六十頁(yè)。內(nèi)容提要內(nèi)容提要(ni rn t yo) 縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法（治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法（N N分期）分期） 新肺癌分期系統(tǒng)（第七版新肺癌分期系統(tǒng)（第七版 20092009）對(duì)）對(duì)N N分期修改的建分期修改的建議議 肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除的臨床意義肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除的臨床意義 淋巴結(jié)切除的范圍與爭(zhēng)議淋巴結(jié)切除的范圍與爭(zhēng)議 NS

2、CLCNSCLC臨床實(shí)踐指南（中國(guó)臨床實(shí)踐指南（中國(guó)(zhn u)(zhn u)版版 20092009）對(duì)于在手）對(duì)于在手術(shù)術(shù)N N分期方面達(dá)成的分期方面達(dá)成的2A2A類共識(shí)類共識(shí)第三頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)(zngg)淋巴結(jié)的分區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)第四頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)(zngg)淋巴結(jié)的分區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū) 縱隔淋巴結(jié)分區(qū)對(duì)臨床肺癌縱隔淋巴結(jié)分區(qū)對(duì)臨床肺癌(fi i)的診療有重要的意的診療有重要的意義，是決定治療方式、判斷預(yù)后的重要依據(jù)。在過(guò)義，是決定治療方式、判斷預(yù)后的重要依據(jù)。在過(guò)去去30余年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是用余

3、年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是用兩套標(biāo)準(zhǔn)：兩套標(biāo)準(zhǔn)：AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)及（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)及ATS（美（美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)胸外科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)。 1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的年的AJCC采納了該分類采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和第五頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)(zngg)淋巴結(jié)的分區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（ AJCC ）分類法）分類法 下縱隔區(qū)。下縱隔區(qū)。

4、 上縱隔區(qū)包括：上縱隔區(qū)包括：1 1、最上縱隔組、最上縱隔組 2 2、上氣管旁組、上氣管旁組 3 3、血管前氣管后組、血管前氣管后組 4 4、下氣管旁組、下氣管旁組 ） 5 5、主動(dòng)、主動(dòng)脈窗組脈窗組 6 6、主動(dòng)脈旁組、主動(dòng)脈旁組 （升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、膈神經(jīng)膈神經(jīng)(shnjng)(shnjng)） 下縱隔區(qū)包括：下縱隔區(qū)包括：7 7、隆突下組、隆突下組 8 8、食管旁組、食管旁組 9 9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）1010、肺門(mén)組、肺門(mén)組 1111、葉、葉間組間組 1212、肺葉組、肺葉組 1313、肺段組、肺段組第六頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)

5、清掃現(xiàn)狀縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)美國(guó)美國(guó)(mi u)胸外科學(xué)會(huì)（胸外科學(xué)會(huì)（ATS）分類法）分類法 19831983年，年，ATSATS在在AJCCAJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATSATS標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。 ATSATS法與法與AJCCAJCC法的主要不同點(diǎn)：法的主要不同點(diǎn)： 1 1、取消最上縱隔、取消最上縱隔(zngg)(zngg)組和肺門(mén)組，前者并入氣管旁組，組和肺門(mén)組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組；后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組； 2 2、增加鎖骨上組；、增加鎖骨上組；

6、3 3、明確第、明確第4 4組和第組和第1010組的界限；組的界限； 第七頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)(fn q)(fn q)美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（ATS）分類法）分類法 4 4、取消、取消(qxio)(qxio)了肺韌帶組，將其納入食管旁組；了肺韌帶組，將其納入食管旁組； 5 5、將、將1212、1313組取消，與組取消，與1111組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組。組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組。 第八頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)(zngg)淋巴結(jié)的分區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)1996 AJCC-UICC淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)分組 1996年，年，AJCC參照參

7、照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原來(lái)的AJCC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國(guó)際國(guó)際(guj)抗癌聯(lián)盟抗癌聯(lián)盟 （UICC）大會(huì)通過(guò)，此即）大會(huì)通過(guò)，此即1996 AJCC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)分組標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得年，獲得國(guó)際國(guó)際TNM分期委員分期委員會(huì)會(huì)正式確認(rèn)，成為國(guó)際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。正式確認(rèn)，成為國(guó)際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。 上縱隔淋巴結(jié)：上縱隔淋巴結(jié)：1.最上縱隔；最上縱隔；2.上氣管旁；上氣管旁； 3.血管前血管前和氣管后；和氣管后；4.下氣管旁淋巴結(jié)（包括奇靜脈淋巴結(jié)）下氣管旁淋巴結(jié)（包括奇靜脈淋巴結(jié)）第九頁(yè)，共六十頁(yè)。

8、縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)(zngg)淋巴結(jié)的分區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)1996 AJCC-UICC淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)分組 主動(dòng)脈淋巴結(jié)：主動(dòng)脈淋巴結(jié)：5.主動(dòng)脈下（主肺動(dòng)脈窗）；主動(dòng)脈下（主肺動(dòng)脈窗）； 6. 主動(dòng)脈旁（升主主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)：下縱隔淋巴結(jié)： 7.隆突下；隆突下；8.食管旁（隆突水平以下食管旁（隆突水平以下(yxi)）；）；9.肺下韌帶肺下韌帶N1淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：10.肺門(mén)；肺門(mén)； 11.葉間；葉間；12.葉；葉；13.段；段；14. 亞段亞段上述淋巴結(jié)中，上縱隔淋巴結(jié)（上述淋巴結(jié)中，上縱隔淋巴結(jié)（第第1-4組組）、主動(dòng)脈淋巴結(jié)（）、主

9、動(dòng)脈淋巴結(jié)（第第5-6組組）和下縱隔淋巴結(jié)（）和下縱隔淋巴結(jié)（第第7-9組組）屬）屬N2淋巴結(jié)；淋巴結(jié)； 第十頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)(zngg)淋巴結(jié)的分區(qū)淋巴結(jié)的分區(qū)1996 AJCC-UICC淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)分組 第第10-14組組屬屬N1淋巴結(jié)。淋巴結(jié)。 以以縱隔胸膜反折點(diǎn)縱隔胸膜反折點(diǎn)作為作為(zuwi)N1淋巴結(jié)、淋巴結(jié)、N2淋巴結(jié)的分界。當(dāng)有對(duì)側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)的分界。當(dāng)有對(duì)側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)為淋巴結(jié)時(shí)為N3淋巴結(jié)。淋巴結(jié)。第十一頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀縱隔縱隔(zngg)淋巴結(jié)分區(qū)圖淋巴結(jié)分區(qū)圖第十二頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺淋巴肺淋巴

10、(ln b)引流及肺癌淋巴引流及肺癌淋巴(ln b)結(jié)轉(zhuǎn)移特結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)點(diǎn)第十三頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺淋巴引流肺淋巴引流(ynli)特點(diǎn)特點(diǎn) 肺部的淋巴結(jié)分為肺部的淋巴結(jié)分為淺、深淺、深兩組。兩組。淺組淺組淋巴管分布于肺淋巴管分布于肺臟層胸膜深面，從多個(gè)方向匯集成胸膜下集合臟層胸膜深面，從多個(gè)方向匯集成胸膜下集合(jh)管管，與深組集合，與深組集合(jh)管合并或單獨(dú)注入肺門(mén)淋巴結(jié)；管合并或單獨(dú)注入肺門(mén)淋巴結(jié)；深深組組淋巴管分布于肺組織內(nèi)淋巴管分布于肺組織內(nèi), 經(jīng)支氣管、肺動(dòng)脈及肺靜脈經(jīng)支氣管、肺動(dòng)脈及肺靜脈周圍的淋巴管叢，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)走向肺門(mén)。周圍的淋巴管叢，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)走向肺門(mén)。 淺

11、、深兩組淋巴管在肺胸膜下肺組織內(nèi)和肺門(mén)有較廣淺、深兩組淋巴管在肺胸膜下肺組織內(nèi)和肺門(mén)有較廣泛的交通。肺段與縱隔間存在直接的淋巴通泛的交通。肺段與縱隔間存在直接的淋巴通第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺淋巴引流肺淋巴引流(ynli)特點(diǎn)特點(diǎn) 道，右肺的發(fā)生率為道，右肺的發(fā)生率為22.2%，左肺為，左肺為25.0%，上葉較下葉，上葉較下葉多見(jiàn)，肺下葉有直接的淋巴引流通路到達(dá)位于多見(jiàn)，肺下葉有直接的淋巴引流通路到達(dá)位于(wiy)上葉上葉的支氣管淋巴結(jié)，一些肺段內(nèi)的淋巴引流可直接注入鎖的支氣管淋巴結(jié)，一些肺段內(nèi)的淋巴引流可直接注入鎖骨下靜脈和胸導(dǎo)管。骨下靜脈和胸導(dǎo)管。第十五頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴

12、結(jié)清掃現(xiàn)狀肺癌肺癌(fi i)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是按照淋巴回流方向而形成肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是按照淋巴回流方向而形成的逐級(jí)轉(zhuǎn)移過(guò)程，即按照肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)及縱的逐級(jí)轉(zhuǎn)移過(guò)程，即按照肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的順序轉(zhuǎn)移。在病理情況下，由于腫瘤壓迫，隔淋巴結(jié)的順序轉(zhuǎn)移。在病理情況下，由于腫瘤壓迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺與縱隔之間直接淋巴回流通道瘤栓阻塞淋巴管，以及肺與縱隔之間直接淋巴回流通道的存在，可能出現(xiàn)的存在，可能出現(xiàn)跨區(qū)域、交叉性及跳躍性跨區(qū)域、交叉性及跳躍性縱隔淋巴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般情況下，右肺上葉肺癌主要結(jié)轉(zhuǎn)移。一般情況下，右肺上葉

13、肺癌主要(zhyo)是區(qū)是區(qū)域性轉(zhuǎn)移至右上縱隔淋巴結(jié)，跨區(qū)域性下縱隔轉(zhuǎn)移域性轉(zhuǎn)移至右上縱隔淋巴結(jié)，跨區(qū)域性下縱隔轉(zhuǎn)移多集中在隆突下多集中在隆突下第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺癌肺癌(fi i)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 淋巴結(jié)；右肺中下葉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)淋巴結(jié)；右肺中下葉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)7 7組和組和9 9組轉(zhuǎn)移后組轉(zhuǎn)移后多沿同側(cè)上縱隔轉(zhuǎn)移；左肺上葉肺癌多沿左上縱隔轉(zhuǎn)移多沿同側(cè)上縱隔轉(zhuǎn)移；左肺上葉肺癌多沿左上縱隔轉(zhuǎn)移，向下縱隔轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在第，向下縱隔轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在第7 7組，部分舌段肺癌可出現(xiàn)組，部分舌段肺癌可出現(xiàn)跨區(qū)域的跨區(qū)域的8 8組、組、9 9組轉(zhuǎn)移；左下葉肺癌區(qū)域性組轉(zhuǎn)移；左下葉

14、肺癌區(qū)域性7 7組、組、9 9組轉(zhuǎn)組轉(zhuǎn)移后，一部分沿左側(cè)上縱隔上行移后，一部分沿左側(cè)上縱隔上行(shngxng)(shngxng)轉(zhuǎn)移，更易沿轉(zhuǎn)移，更易沿右上縱隔交叉轉(zhuǎn)移至頸部。右上縱隔交叉轉(zhuǎn)移至頸部。 周星明等報(bào)道左側(cè)肺癌周星明等報(bào)道左側(cè)肺癌N2N2轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高的依次為轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高的依次為5 5組組、7 7組、組、6 6組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌N2N2轉(zhuǎn)移發(fā)生率轉(zhuǎn)移發(fā)生率第十七頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)特點(diǎn)特點(diǎn) 較高的依次為較高的依次為4 4組、組、7組、組、3組淋巴結(jié)。組淋巴結(jié)。 Okada和和Nohl等認(rèn)為，隆突下淋巴結(jié)是胸

15、腔內(nèi)臟器淋巴回等認(rèn)為，隆突下淋巴結(jié)是胸腔內(nèi)臟器淋巴回流的交匯點(diǎn)，流的交匯點(diǎn)，肺癌肺癌(fi i)發(fā)生非區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)先發(fā)生非區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)先累及隆突下淋巴結(jié)累及隆突下淋巴結(jié)，隆突下左、右淋巴結(jié)通常融合，隆突下左、右淋巴結(jié)通常融合，縱隔淋巴結(jié)之間呈立體網(wǎng)狀交通且空間距離十分接縱隔淋巴結(jié)之間呈立體網(wǎng)狀交通且空間距離十分接近，一側(cè)隆突下淋巴結(jié)極易轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)。王思愚等近，一側(cè)隆突下淋巴結(jié)極易轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)。王思愚等報(bào)道跳躍式轉(zhuǎn)移即報(bào)道跳躍式轉(zhuǎn)移即越過(guò)越過(guò)N1區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至N2區(qū)淋巴區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)生率為結(jié)的發(fā)生率為30.7%。 第十八頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀 治療前縱隔淋

16、巴結(jié)的評(píng)估治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估(pn )方法方法 （N分期）分期）第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療治療(zhlio)前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法CT和縱隔鏡和縱隔鏡 縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估是治療前分期的關(guān)鍵步驟。胸部縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估是治療前分期的關(guān)鍵步驟。胸部PET/CT雖然可以用于肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)的初始評(píng)估（如雖然可以用于肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)的初始評(píng)估（如是否存在是否存在N1、N2、N3，這是確定，這是確定期和期和期的關(guān)鍵因期的關(guān)鍵因素），但素），但CT掃描在評(píng)估肺癌累及淋巴結(jié)的范圍掃描在評(píng)估肺癌累及淋巴結(jié)的范圍(fnwi)上存上存在一定的局限性，在一定的局限性，縱隔鏡檢查

17、被認(rèn)為是評(píng)估縱隔淋巴縱隔鏡檢查被認(rèn)為是評(píng)估縱隔淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是在影像學(xué)不能得出結(jié)論時(shí)，或根特別是在影像學(xué)不能得出結(jié)論時(shí)，或根據(jù)腫瘤大小、位置考慮據(jù)腫瘤大小、位置考慮第二十頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估(pn )方法方法 縱隔受累可能性大時(shí)?？v隔受累可能性大時(shí)。 Dillemans等在一項(xiàng)研究中對(duì)術(shù)前等在一項(xiàng)研究中對(duì)術(shù)前CT上無(wú)縱隔淋巴結(jié)增上無(wú)縱隔淋巴結(jié)增大的周圍型大的周圍型T1直接行開(kāi)胸手術(shù)而不做縱隔鏡檢查，直接行開(kāi)胸手術(shù)而不做縱隔鏡檢查，結(jié)果顯示開(kāi)胸手術(shù)時(shí)結(jié)果顯示開(kāi)胸手術(shù)時(shí)16%為為N2陽(yáng)性。陽(yáng)性。 另?yè)?jù)不同的臨床資料顯示，胸部

18、另?yè)?jù)不同的臨床資料顯示，胸部CT診斷診斷N2病變的病變的敏感敏感度度和和特異度特異度分別為分別為45-65%（69%）和）和45-90%（71%），但是，但是(dnsh)胸部胸部CT加縱隔鏡檢查加縱隔鏡檢查N2的的準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度卻明顯高卻明顯高于單獨(dú)的胸部于單獨(dú)的胸部CT （分別為（分別為89%和和71%)。第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療治療(zhlio)前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法 CT根據(jù)淋巴結(jié)的大小確定陽(yáng)性根據(jù)淋巴結(jié)的大小確定陽(yáng)性(yngxng)與否，因此會(huì)與否，因此會(huì)遺遺漏漏體積沒(méi)有增大的轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)。體積沒(méi)有增大的轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)。 Amrita等檢查了等

19、檢查了90例肺癌患者中例肺癌患者中正常大小正常大小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)大小正常的淋巴結(jié)胸部移情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)大小正常的淋巴結(jié)胸部CT假陰性假陰性率為率為16%（16%經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有隱匿性經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有隱匿性N2或或N3轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移）。 Seely等對(duì)預(yù)后最佳的等對(duì)預(yù)后最佳的T1肺癌進(jìn)行常規(guī)縱隔鏡檢查和肺癌進(jìn)行常規(guī)縱隔鏡檢查和胸部胸部CT所發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目數(shù)目的研究顯示，的研究顯示，第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估治療前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估(pn )方法方法 臨床分期為臨床分期為a期的患者中，期的患者中， 21%經(jīng)縱隔鏡證實(shí)有經(jīng)縱隔

20、鏡證實(shí)有N2或或N3轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(zhuny)。胸部。胸部CT掃描的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為掃描的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為43%，陰性，陰性預(yù)測(cè)值為預(yù)測(cè)值為92%。第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療前縱隔治療前縱隔(zngg)淋巴結(jié)的評(píng)估方法淋巴結(jié)的評(píng)估方法其他檢查其他檢查 PET掃描已被用于評(píng)估掃描已被用于評(píng)估(pn )腫瘤侵犯范圍，對(duì)肺癌進(jìn)行更腫瘤侵犯范圍，對(duì)肺癌進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。準(zhǔn)確的分期。PET檢測(cè)的是腫瘤的生理生化變化而非解檢測(cè)的是腫瘤的生理生化變化而非解剖學(xué)變化，因此可能剖學(xué)變化，因此可能比比CT掃描更敏感掃描更敏感。此外，如果出。此外，如果出現(xiàn)阻塞性肺炎，縱隔淋巴結(jié)的大小與腫瘤侵犯幾乎無(wú)現(xiàn)阻塞

21、性肺炎，縱隔淋巴結(jié)的大小與腫瘤侵犯幾乎無(wú)相關(guān)性。相關(guān)性。 Chin等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)PET用于評(píng)估縱隔淋巴結(jié)分期時(shí)敏感度為用于評(píng)估縱隔淋巴結(jié)分期時(shí)敏感度為78%，特異度為，特異度為81%，陰性預(yù)測(cè)值為，陰性預(yù)測(cè)值為89% 。第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療治療(zhlio)前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法 Kerstine等比較等比較(bjio)了了PET與與CT在鑒別在鑒別NSCLC患者患者N2和和N3病變中的作用，結(jié)果顯示病變中的作用，結(jié)果顯示PET在判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方在判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的面的敏感度敏感度較較CT更高更高（分別為（分別為70%和和65%）。）。 已

22、經(jīng)證實(shí)已經(jīng)證實(shí)PET/CT對(duì)輔助治療后的患者重新分期有用。對(duì)輔助治療后的患者重新分期有用。 如果縱隔的如果縱隔的PET/CT掃描結(jié)果為陽(yáng)性，掃描結(jié)果為陽(yáng)性，仍應(yīng)該進(jìn)行病理仍應(yīng)該進(jìn)行病理檢查明確淋巴結(jié)情況檢查明確淋巴結(jié)情況。第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀治療治療(zhlio)前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法前縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估方法 經(jīng)食管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（經(jīng)食管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（EUS-FNA）和支氣）和支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（EBUS-TBNA）被證實(shí)對(duì)）被證實(shí)對(duì)患者分期和診斷縱隔病變有用，這些技術(shù)可以替代創(chuàng)傷性患者分期和診斷縱隔病變有用，這些

23、技術(shù)可以替代創(chuàng)傷性分期方法。分期方法。 與與CT和和PET相比，相比，EBUS-TBNA對(duì)肺癌患者縱隔和肺門(mén)淋對(duì)肺癌患者縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)分期具有巴結(jié)分期具有(jyu)更高更高的敏感度和特異度。的敏感度和特異度。第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀 新肺癌新肺癌(fi i)分期系統(tǒng)（第七版分期系統(tǒng)（第七版 2009） 對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系統(tǒng)（第七版系統(tǒng)（第七版 2009）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 準(zhǔn)確的準(zhǔn)確的N分期對(duì)肺癌患者選擇治療時(shí)機(jī)、治療方法和判斷分期對(duì)肺癌患者選擇治療時(shí)機(jī)、治療方法和判斷其

24、預(yù)后有著重要的意義。以往的肺癌分期方法在應(yīng)用時(shí)就其預(yù)后有著重要的意義。以往的肺癌分期方法在應(yīng)用時(shí)就對(duì)淋巴結(jié)分期做了詳細(xì)說(shuō)明，并將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為對(duì)淋巴結(jié)分期做了詳細(xì)說(shuō)明，并將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為N0、N1、N2和和N3。在過(guò)去的。在過(guò)去的20多年中，許多學(xué)者就致力于多年中，許多學(xué)者就致力于研究是否有研究是否有更精細(xì)更精細(xì)的淋巴結(jié)分期方法，以更好地判的淋巴結(jié)分期方法，以更好地判斷預(yù)后。斷預(yù)后。 國(guó)際國(guó)際(guj)肺癌研究協(xié)會(huì)（肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）在此次的研究中對(duì)該）在此次的研究中對(duì)該問(wèn)題做了詳細(xì)的分析。在所研究的問(wèn)題做了詳細(xì)的分析。在所研究的100 869例肺癌例肺癌第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴

25、結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系統(tǒng)（第七版系統(tǒng)（第七版 2009）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 患者中，患者中，81 015例有完整的例有完整的N分期資料分期資料(即臨床或病理即臨床或病理的分期資料、細(xì)胞類型及生存隨訪的分期資料、細(xì)胞類型及生存隨訪(su fn)資料完整資料完整)，其中包括其中包括67 725例例NSCLC患者。患者。 Rush等的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)、有、有臨床臨床N分期分期資料資料(所有用來(lái)評(píng)估疾病范圍和進(jìn)展的檢測(cè)和影像學(xué)資料所有用來(lái)評(píng)估疾病范圍和進(jìn)展的檢測(cè)和影像學(xué)資料，包括縱隔鏡檢查，但不包括開(kāi)胸活組織檢查，包括縱隔鏡檢查

26、，但不包括開(kāi)胸活組織檢查)的的38 265例患者，其中例患者，其中cN0(n=19806)、cN1(n=3 631)、cN2(n=11 619)和和cN3(n=3 209)患者患者第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系統(tǒng)（第七版系統(tǒng)（第七版 2009）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 的的MST分別為分別為40個(gè)月、個(gè)月、23個(gè)月、個(gè)月、 14個(gè)月和個(gè)月和9個(gè)月，個(gè)月，5-YSR分別為分別為42%、29%、16%和和7%；另外，；另外，28 371例接例接受受手術(shù)治療、有病理分期手術(shù)治療、有病理分期資料的資料的pN0(n= 16 630)、pN1(n=5

27、770)、pN2(n=5 770)和和pN3(n= 201)患者患者M(jìn)ST分別為分別為77個(gè)月、個(gè)月、34個(gè)月、個(gè)月、21個(gè)月和個(gè)月和12個(gè)月個(gè)月，5-YSR分別為分別為56%、38%、22%和和6%。不同患者間比。不同患者間比較差異較差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(yy)(P0.05)。 通過(guò)對(duì)過(guò)對(duì)N1淋巴結(jié)淋巴結(jié)不同解剖部位轉(zhuǎn)移與預(yù)后不同解剖部位轉(zhuǎn)移與預(yù)后的分析的分析第三十頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌新肺癌(fi i)分期系統(tǒng)（第七版分期系統(tǒng)（第七版 2009）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 表明，表明，N1(第第10、11組組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)MST和和5-YSR與與N1

28、(12、14組組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)比較差異比較差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 為了增加樣本量，研究者把各站淋巴結(jié)劃分為數(shù)個(gè)區(qū)，為了增加樣本量，研究者把各站淋巴結(jié)劃分為數(shù)個(gè)區(qū)，上區(qū)：上區(qū)：14組，主肺動(dòng)脈區(qū)：組，主肺動(dòng)脈區(qū)：56組，隆突下區(qū)：組，隆突下區(qū)：7組，組，下區(qū)：下區(qū)：89組，組， 肺門(mén)區(qū)：肺門(mén)區(qū)：1011組，外周區(qū)：組，外周區(qū)：1214組組。但對(duì)。但對(duì)N1、N2兩組的分析結(jié)果表明，兩組的分析結(jié)果表明，各組不同區(qū)域各組不同區(qū)域(qy)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率比第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系統(tǒng)（第七版系統(tǒng)（第七版 20

29、09）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即沒(méi)有必要沒(méi)有必要(byo)對(duì)對(duì)N1、N2再進(jìn)行再進(jìn)行細(xì)分。細(xì)分。 對(duì)淋巴結(jié)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及預(yù)后轉(zhuǎn)移數(shù)目及預(yù)后的分析結(jié)果表明，的分析結(jié)果表明，N1a(單個(gè)單個(gè)淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=798)MST與與N1b(多個(gè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=173)比較比較(52個(gè)月個(gè)月vs. 27個(gè)月個(gè)月)、5-YSR與與N1b比較比較(48% vs.35%)差異差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。N2a(單個(gè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，移，n=740) MST與與N2b(多個(gè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=28

30、1)比較比較(31個(gè)月個(gè)月vs. 17個(gè)月個(gè)月)，第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系統(tǒng)（第七版系統(tǒng)（第七版 2009）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 5-YSR與與N2b比較比較(34% vs. 20%)差異差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 上述結(jié)果顯示：上述結(jié)果顯示：N分期患者分期患者(hunzh)的生存期有明顯的差異的生存期有明顯的差異，即，即N1a患者預(yù)后最好，患者預(yù)后最好，N1b和和N2a患者預(yù)后居中，患者預(yù)后居中，N2b患者預(yù)后最差。但由于數(shù)據(jù)樣本量不足，無(wú)法聯(lián)合患者預(yù)后最差。但由于數(shù)據(jù)樣本量不足，無(wú)法聯(lián)合T分期分期患者進(jìn)行進(jìn)一

31、步分層患者進(jìn)行進(jìn)一步分層(T1N1a、T1N1b, T1N2a、T1N2b)分分析。因此，析。因此，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)目前尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)決定是否將來(lái)決定是否將N分期細(xì)分期細(xì)分為分為N1a、 N1b、第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀新肺癌分期系統(tǒng)新肺癌分期系統(tǒng)(xtng)（第七版（第七版 2009）對(duì)對(duì)N分期修改的建議分期修改的建議 N2a和和N2b。 國(guó)際國(guó)際(guj)肺癌研究協(xié)會(huì)（肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）建議對(duì)第）建議對(duì)第6版的版的N分期分期暫時(shí)不作修改暫時(shí)不作修改。第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺癌手術(shù)肺癌手術(shù)(shush)淋巴結(jié)切除的臨床意義淋巴結(jié)切除的臨床意義第三

32、十五頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀 手術(shù)仍然是手術(shù)仍然是可切除可切除非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的首選治療方案的首選治療方案，但其，但其5年生存率仍徘徊在年生存率仍徘徊在30% 40%。 肺癌手術(shù)應(yīng)該著重于肺癌手術(shù)應(yīng)該著重于去除或減輕瘤負(fù)荷，盡量減少或避去除或減輕瘤負(fù)荷，盡量減少或避免癌殘留免癌殘留，所以術(shù)中清掃縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)應(yīng)該是肺癌治，所以術(shù)中清掃縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)應(yīng)該是肺癌治療的重要環(huán)節(jié)，其對(duì)患者手術(shù)預(yù)后具有療的重要環(huán)節(jié)，其對(duì)患者手術(shù)預(yù)后具有(jyu)重要的影響。重要的影響。 文獻(xiàn)報(bào)道肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率文獻(xiàn)報(bào)道肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率30% 40%。如果檢測(cè)淋。如果檢測(cè)淋巴結(jié)巴

33、結(jié)微轉(zhuǎn)移微轉(zhuǎn)移則肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率將更高，而且檢測(cè)則肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率將更高，而且檢測(cè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移更能準(zhǔn)確分期?？v隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移更能準(zhǔn)確分期。縱隔淋巴結(jié)肺癌肺癌(fi i)手術(shù)淋巴結(jié)切除的臨床意義手術(shù)淋巴結(jié)切除的臨床意義第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀肺癌手術(shù)肺癌手術(shù)(shush)淋巴結(jié)切除的臨床意義淋巴結(jié)切除的臨床意義 是否轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)重要的預(yù)后指標(biāo)，如縱隔淋巴結(jié)發(fā)生是否轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)重要的預(yù)后指標(biāo)，如縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差。轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差。 在對(duì)肺癌綜合治療中，切除原發(fā)病灶的同時(shí)行縱隔、在對(duì)肺癌綜合治療中，切除原發(fā)病灶的同時(shí)行縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)切除肺門(mén)淋巴結(jié)切除有可能有可能

34、使已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者獲使已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者獲得較為理想的腫瘤局部控制效果，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)得較為理想的腫瘤局部控制效果，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)(f f)和和轉(zhuǎn)移。所以，淋巴結(jié)清掃是保證療效至關(guān)重要的一步。轉(zhuǎn)移。所以，淋巴結(jié)清掃是保證療效至關(guān)重要的一步。第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式 綜合文獻(xiàn)報(bào)道主要有如下綜合文獻(xiàn)報(bào)道主要有如下(rxi)(rxi)5 5種：種： 完全完全( (系統(tǒng)系統(tǒng)) )縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(complete media-stinal

35、 lymph node dissection, CMLND)，要求將縱隔淋巴結(jié)連同要求將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)完整地切除，右側(cè)肺癌應(yīng)將第周圍的脂肪組織連續(xù)完整地切除，右側(cè)肺癌應(yīng)將第1414組組、第、第7979組縱隔淋巴結(jié)完整切除，左側(cè)肺癌應(yīng)將第組縱隔淋巴結(jié)完整切除，左側(cè)肺癌應(yīng)將第4949組淋巴結(jié)切除。組淋巴結(jié)切除。 根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)(radical lymph node dissec-tion,RLND)，需將同側(cè)和對(duì)側(cè)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)，需將同側(cè)和對(duì)側(cè)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式 及其周圍脂肪

36、組織一并清除。此術(shù)式手術(shù)范圍廣，創(chuàng)及其周圍脂肪組織一并清除。此術(shù)式手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，不易被醫(yī)生及患者所接受，所以目前很少采用傷大，不易被醫(yī)生及患者所接受，所以目前很少采用。 淋巴結(jié)采樣淋巴結(jié)采樣(lymph node sampling, LS)，根據(jù)視覺(jué)和觸覺(jué)，根據(jù)視覺(jué)和觸覺(jué)切除可疑淋巴結(jié)，也有作者將第切除可疑淋巴結(jié)，也有作者將第4、5、7組淋巴結(jié)及肺組淋巴結(jié)及肺門(mén)淋巴結(jié)作為常規(guī)切除，或是左側(cè)肺癌門(mén)淋巴結(jié)作為常規(guī)切除，或是左側(cè)肺癌(fi i)常規(guī)切除第常規(guī)切除第5、6、7、10組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌常規(guī)切除第組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌常規(guī)切除第2、4、7、10組淋巴結(jié)。組淋巴結(jié)。第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔

37、淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式 系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣 (systematic sampling，SS)，根據(jù)淋巴，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)特定組織的淋巴結(jié)進(jìn)行切除結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)特定組織的淋巴結(jié)進(jìn)行切除(qich)活檢?；顧z。 前哨淋巴結(jié)技術(shù)導(dǎo)航切除前哨淋巴結(jié)技術(shù)導(dǎo)航切除( sentinel lymph node navigation, SLN)，是采用色素或同位素于術(shù)前或術(shù)中在，是采用色素或同位素于術(shù)前或術(shù)中在腫瘤內(nèi)注入，術(shù)中導(dǎo)航切除淋巴結(jié)。腫瘤內(nèi)注入，術(shù)中導(dǎo)航切除淋巴結(jié)。 Yoshimasu等認(rèn)為等認(rèn)為，如果前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，可以不作縱隔淋巴結(jié)清，如果前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)

38、移，可以不作縱隔淋巴結(jié)清掃，相反如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)該作縱隔淋掃，相反如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)該作縱隔淋巴結(jié)清掃。巴結(jié)清掃。 第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式 以以系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃和和淋巴結(jié)采樣淋巴結(jié)采樣最常用，實(shí)際工最常用，實(shí)際工作中有時(shí)沒(méi)有將淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)絕對(duì)作中有時(shí)沒(méi)有將淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)絕對(duì)區(qū)分開(kāi)來(lái)，往往視術(shù)中具體情況綜合應(yīng)用。區(qū)分開(kāi)來(lái)，往往視術(shù)中具體情況綜合應(yīng)用。 系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)中也存在采樣區(qū)域不統(tǒng)一系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)中也存在采樣區(qū)域不統(tǒng)一(tngy)的的問(wèn)題，問(wèn)題，Keller等

39、認(rèn)為對(duì)右肺癌，其縱隔淋巴結(jié)采樣區(qū)域?yàn)榈日J(rèn)為對(duì)右肺癌，其縱隔淋巴結(jié)采樣區(qū)域?yàn)橄職夤芘粤馨徒Y(jié)、隆突下淋巴結(jié)；而對(duì)左肺癌，縱隔淋巴下氣管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)；而對(duì)左肺癌，縱隔淋巴結(jié)采樣區(qū)域?yàn)橹鲃?dòng)脈弓下淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及隆結(jié)采樣區(qū)域?yàn)橹鲃?dòng)脈弓下淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)。突下淋巴結(jié)。第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式 吳一龍等報(bào)道，對(duì)肺門(mén)和肉眼懷疑有轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)予吳一龍等報(bào)道，對(duì)肺門(mén)和肉眼懷疑有轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)予以切除，隆突下淋巴結(jié)一定以切除，隆突下淋巴結(jié)一定(ydng)要包括在內(nèi)。要包括在內(nèi)。 潘鐵成等的研究發(fā)現(xiàn)，肺上葉腫瘤發(fā)生

40、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多潘鐵成等的研究發(fā)現(xiàn)，肺上葉腫瘤發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在區(qū)域性淋巴結(jié)的第在區(qū)域性淋巴結(jié)的第16站，無(wú)肺門(mén)或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站，無(wú)肺門(mén)或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則不出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)則不出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)(第第8、9站站)轉(zhuǎn)移，中下葉腫瘤轉(zhuǎn)移，中下葉腫瘤發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在區(qū)域性淋巴結(jié)的第發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在區(qū)域性淋巴結(jié)的第8、9站站，無(wú)肺門(mén)或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則不出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴，無(wú)肺門(mén)或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則不出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)結(jié)(第第16站站)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。 第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除(qich)方式方式 另外，極少部分中下葉腫瘤在無(wú)肺門(mén)或交匯區(qū)淋巴結(jié)另外

41、，極少部分中下葉腫瘤在無(wú)肺門(mén)或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)仍出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)仍出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)( (第第1616站站) )轉(zhuǎn)移。他們轉(zhuǎn)移。他們稱之為稱之為區(qū)域性淋巴結(jié)引流區(qū)域性淋巴結(jié)引流理論，并根據(jù)此理論提出理論，并根據(jù)此理論提出區(qū)區(qū)域選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃域選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃的假說(shuō)，認(rèn)為肺上葉腫瘤在無(wú)肺的假說(shuō)，認(rèn)為肺上葉腫瘤在無(wú)肺門(mén)或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可以只清掃上縱隔淋巴結(jié)而無(wú)須門(mén)或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可以只清掃上縱隔淋巴結(jié)而無(wú)須清掃下縱隔淋巴結(jié)，肺中、下葉腫瘤無(wú)論有無(wú)清掃下縱隔淋巴結(jié)，肺中、下葉腫瘤無(wú)論有無(wú)(yu w)(yu w)肺門(mén)肺門(mén)或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都需要進(jìn)行上下縱隔淋巴結(jié)清掃?；蚵⊥?/p>

42、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都需要進(jìn)行上下縱隔淋巴結(jié)清掃。第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍(fnwi)的爭(zhēng)議的爭(zhēng)議第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍(fnwi)的爭(zhēng)議的爭(zhēng)議 不主張作系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)式相對(duì)增加了不主張作系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)式相對(duì)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥如心律失常、術(shù)后胸腔引手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥如心律失常、術(shù)后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神經(jīng)麻痹等明顯流量增加、乳糜胸、喉返神經(jīng)麻痹等明顯(mngxin)增多，對(duì)增多，對(duì)患者損傷大、增加死亡率，并且系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃并不能明患者損傷大、增加死

43、亡率，并且系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃并不能明顯顯(mngxin)改善患者預(yù)后。而淋巴結(jié)采樣術(shù)能夠達(dá)到與系統(tǒng)改善患者預(yù)后。而淋巴結(jié)采樣術(shù)能夠達(dá)到與系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)相同的效果。淋巴結(jié)清掃術(shù)相同的效果。 然而更多的學(xué)者主張作系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為它切除淋然而更多的學(xué)者主張作系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為它切除淋巴結(jié)徹底，很大程度上減少了瘤負(fù)荷，降巴結(jié)徹底，很大程度上減少了瘤負(fù)荷，降第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃(qngso)范圍的爭(zhēng)議范圍的爭(zhēng)議 低術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查，低術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查，能夠準(zhǔn)確能夠準(zhǔn)確(zhnqu)分期，為制訂多學(xué)科綜合治療方

44、案提分期，為制訂多學(xué)科綜合治療方案提供更準(zhǔn)確供更準(zhǔn)確(zhnqu)的依據(jù)，有助于提高生存率。并且有的依據(jù)，有助于提高生存率。并且有不少作者報(bào)道系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組與淋巴結(jié)采樣組死亡不少作者報(bào)道系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組與淋巴結(jié)采樣組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 吳一龍等采用隨機(jī)分組方法，前瞻性地研究了吳一龍等采用隨機(jī)分組方法，前瞻性地研究了320例例a期期NSCLC患者淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響患者淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響，結(jié)果顯示，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃組相對(duì)于僅行肺門(mén)淋巴，結(jié)果顯示，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃組相對(duì)于僅行肺門(mén)淋巴結(jié)清掃組，提高了整組的長(zhǎng)結(jié)清掃組，提高了整組的長(zhǎng)第四十七頁(yè)

45、，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃(qngso)范圍的爭(zhēng)議范圍的爭(zhēng)議 期生存率，明顯地提高了期生存率，明顯地提高了期患者的術(shù)后生存率。提示期患者的術(shù)后生存率。提示越早期的肺癌患者，越需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃越早期的肺癌患者，越需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃。已。已有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2患者，實(shí)際上是進(jìn)入了一種全身患者，實(shí)際上是進(jìn)入了一種全身疾病的狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)清掃的意義相對(duì)于早期局限性疾疾病的狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)清掃的意義相對(duì)于早期局限性疾病已降低。但是肺葉病已降低。但是肺葉(全肺全肺)切除加上肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)系切除加上肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃仍然能在一定程度上改善統(tǒng)清掃仍然

46、能在一定程度上改善期、期、a期期NSCLC患者的預(yù)后患者的預(yù)后(yhu)。 張國(guó)慶等報(bào)道，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組和采樣組的中位生存張國(guó)慶等報(bào)道，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組和采樣組的中位生存期分別為期分別為23.5個(gè)月和個(gè)月和20.0個(gè)月個(gè)月(P0.05)。 第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍(fnwi)的爭(zhēng)議的爭(zhēng)議 PasslickPasslick等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在免疫等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在免疫(miny)(miny)組織組織化學(xué)提示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組中，系統(tǒng)淋巴化學(xué)提示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組中，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)淋巴結(jié)切除相比對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)結(jié)清掃與傳統(tǒng)

47、淋巴結(jié)切除相比對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組中，系統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組中，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃改善了預(yù)后。但術(shù)前不能準(zhǔn)確判斷縱統(tǒng)淋巴結(jié)清掃改善了預(yù)后。但術(shù)前不能準(zhǔn)確判斷縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，因此就所有患者而言應(yīng)做系隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，因此就所有患者而言應(yīng)做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。 KellerKeller等對(duì)等對(duì)373373例例期、期、aa期期NSCLCNSCLC患者進(jìn)行隨訪，結(jié)患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組和采果顯示系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組和采樣組的平均生樣組的平均生第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍(fnwi)的

48、爭(zhēng)議的爭(zhēng)議 存期分別為存期分別為57.5個(gè)月和個(gè)月和29.2個(gè)月個(gè)月(P=0.004)。 目前肺癌治療失敗最主要的原因就是術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，目前肺癌治療失敗最主要的原因就是術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，這又主要?dú)w因于這又主要?dú)w因于術(shù)后癌殘留術(shù)后癌殘留，而系統(tǒng)，而系統(tǒng)(xtng)淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)清掃的目的正是為了減少癌殘留，達(dá)到理想的腫瘤局部控制效目的正是為了減少癌殘留，達(dá)到理想的腫瘤局部控制效果。果。 李玉等報(bào)道，如不進(jìn)行淋巴結(jié)廓清，將有李玉等報(bào)道，如不進(jìn)行淋巴結(jié)廓清，將有49.12%49.12%的患的患者有癌殘留；如僅清除者有癌殘留；如僅清除N1N1，將有，將有38.11%38.11%的患者有癌殘的患者有

49、癌殘留；留；N2N2轉(zhuǎn)移的上葉肺癌，如僅清除了上縱隔淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移的上葉肺癌，如僅清除了上縱隔淋巴結(jié)，將有將有15.11%15.11%的患者有癌殘留；的患者有癌殘留；N2N2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)第五十頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍(fnwi)的爭(zhēng)議的爭(zhēng)議 移的下葉移的下葉( (包括中葉包括中葉) )肺癌，如僅清除下縱隔淋巴結(jié)肺癌，如僅清除下縱隔淋巴結(jié)，將有，將有53.11%53.11%的患者有癌殘留；如果術(shù)中僅滿足于的患者有癌殘留；如果術(shù)中僅滿足于清除腫大淋巴結(jié)，清除腫大淋巴結(jié)，由于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性、跳由于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性、跳躍性，將可能有一組或幾組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被漏掉，

50、使手躍性，將可能有一組或幾組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被漏掉，使手術(shù)術(shù)失去根治性意義失去根治性意義。 Lardinois等將等將100例例NSCLC患者隨機(jī)等分成兩組，比較患者隨機(jī)等分成兩組，比較縱隔淋巴結(jié)切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣對(duì)預(yù)后縱隔淋巴結(jié)切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣對(duì)預(yù)后(yhu)的影響的影響，手術(shù)涉及的淋巴結(jié)分組相同，均是右側(cè)肺癌為第，手術(shù)涉及的淋巴結(jié)分組相同，均是右側(cè)肺癌為第24組、組、79組，組，左側(cè)肺癌為第左側(cè)肺癌為第4949組。所組。所第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍(fnwi)的爭(zhēng)議的爭(zhēng)議 不同的是淋巴結(jié)切除是將每組所有不同的是淋巴結(jié)切除是將每組所有(suyu)(

51、suyu)淋巴結(jié)均切淋巴結(jié)均切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣切除的僅僅是懷疑有轉(zhuǎn)移的淋除，系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣切除的僅僅是懷疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。結(jié)果在未增加死亡率的情況下，前者的長(zhǎng)期巴結(jié)。結(jié)果在未增加死亡率的情況下，前者的長(zhǎng)期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是針對(duì)針對(duì)期期患者此差異更明顯?；颊叽瞬町惛黠@。第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃(qngso)第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃(qngso) 2009 NSCLC臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）建議，基于臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）建

52、議，基于VATS在在患者術(shù)后恢復(fù)容易和并發(fā)癥較少的優(yōu)勢(shì)，只要不違患者術(shù)后恢復(fù)容易和并發(fā)癥較少的優(yōu)勢(shì)，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)和胸部手術(shù)切除原則，和胸部手術(shù)切除原則，VATS是是外科可切除患者的合理治療選擇。外科可切除患者的合理治療選擇。 應(yīng)用于臨床實(shí)踐的胸腔鏡手術(shù)方式有應(yīng)用于臨床實(shí)踐的胸腔鏡手術(shù)方式有手輔助胸腔鏡手輔助胸腔鏡( hand-assisted thoracoscopicsurgery，HATS)、胸腔鏡輔胸腔鏡輔助小切口手術(shù)助小切口手術(shù)(video-assisted minitho-racotomy，VAMT)、完全影像操作胸腔鏡手術(shù)完全影像操作胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thorac