2022年醫(yī)保計算講義QQ

1、醫(yī)保住院病人費用醫(yī)保住院病人費用(fi yong)計算方法計算方法廣東省中醫(yī)院財務處財務財務(ciw)審計知識系列講座之審計知識系列講座之七七第一頁，共四十九頁。目錄目錄(ml)(ml)213醫(yī)保相關醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策具體操作流程具體操作流程(lichng)(lichng)轉科計算原理轉科計算原理4小結小結第二頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 1.1.醫(yī)保日期醫(yī)保日期 醫(yī)保年度年度是指當年的7月1日至(r zh)次年的6月30日。如2009社保年度為2009年7月1日至2010年6月30日。

2、醫(yī)保月度月度是指自然月。如醫(yī)保的10月是指10月01日至10月31日。返回返回(fnhu)目錄目錄第三頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 2.2.平均定額結算標準平均定額結算標準 是定點醫(yī)療機構與市醫(yī)保中心雙方協(xié)商確定的，一個社保年度內所有住院醫(yī)療保險參保病人平均醫(yī)療費用結算限額值。它不是每個住院參保病人每次的醫(yī)療費用定額，參保病人在住院診治中，小病可能達不到平均定額結算標準，大病可能超過平均定額結算標準，定點醫(yī)療機構應根據參保人病情需要進行合理檢查、合理治療、合理用藥。 以下(yxi)簡稱“定額定額”第四頁，共四十九頁。一、醫(yī)

3、保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 3.3.基本醫(yī)療費用基本醫(yī)療費用(fi yong)(fi yong) 基本醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定的醫(yī)療費用。 參保人總醫(yī)療費用 = 自費費用 + 乙類個人先自付費用 + 起付標準費用 + 共付段（個人支付 + 統(tǒng)籌基金支付）費用 其中：起付標準費用 + 共付段（個人支付 + 統(tǒng)籌基金支付）費用 = 基本醫(yī)療費用 通常在計算基本醫(yī)療費時，我們用：參保人總醫(yī)療費用 自費費用 乙類個人先自付費用 得到 基本醫(yī)療費用 以下簡稱“基本醫(yī)療費基本醫(yī)

4、療費”第五頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 下面(xi mian)以餅圖來表示病人的住院總費用：基本基本(jbn)醫(yī)醫(yī)療費療費第六頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 注意注意(zh y)(zh y)： 1.定額約束的是基本醫(yī)療費用，而不僅僅是統(tǒng)籌記賬金額。 2.基本醫(yī)療費包括了起付線和統(tǒng)籌自付金額。第七頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策結算方式結算方式 醫(yī)保住院病人結算醫(yī)保住院病人結算(ji sun)(ji su

5、n)方式方式：第八頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關政策一、醫(yī)保相關政策(zhngc)(zhngc)結算方式結算方式 1.1.按服務項目結算的情況按服務項目結算的情況 在轉出（入）醫(yī)院(yyun)發(fā)生的實際基本醫(yī)療費用，超過該院住院平均費用定（限）額結算標準70%（含70%）的，按1個住院人次費用標準結算；低于70%的，按醫(yī)療服務項目結算。 按服務項目結算：實報實銷。第九頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策結算方式結算方式2.2.單病種單病種指定病種或治療項目（以下統(tǒng)稱“單病種”）醫(yī)療費用按年度或周期人次平均費用限額方式結算。定點醫(yī)療機構申報結算的單病

6、種醫(yī)療費用，按單病種平均費用限額標準支付相應的統(tǒng)籌費用。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。 我們醫(yī)院現有單病種：惡性腫瘤限額結算項目、骨科特定手術(shush)、PCI手術、內鏡手術四種。惡性腫瘤限額結算項目：以下簡稱“腫瘤”，定額為：18000元。骨科特定手術：以下簡稱“骨科”，定額為33000元。PCI手術：以下簡稱“PCI”，平均支架定額為15000元。內鏡手速：一下簡稱“內鏡”，定額為13000第十頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關政策一、醫(yī)保相關政策結算結算(ji sun)(ji sun)方式方式 3.3.定額定額(dng )(dng )結算：結算：第十一頁，共四十九

7、頁。一、醫(yī)保相關政策一、醫(yī)保相關政策(zhngc)(zhngc)結算方式結算方式 3.1.3.1.不計定額的情況不計定額的情況 參保人員出院后15日內因同一疾病重復在同一定點醫(yī)療機構住院的，對定點醫(yī)療機構只按1個住院人次標準結算醫(yī)療費用。參保人只需支付1次起付標準。 參保人員出院后15日內，因同一疾病復發(fā)需再次在同一定點醫(yī)療機構住院的，經同一定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報市醫(yī)療保險(y lio bo xin)經辦機構確認同意的，其醫(yī)療費用另按1個住院人次。參保人需再支付一次起付標準。第十二頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關政策一、醫(yī)保相關政策(zhngc)(zhngc)結算方式結算方式

8、3.2.3.2.大額大額 參保人普通疾病住院（或療程）每結算人次基本醫(yī)療費用超過(chogu)定點醫(yī)療機構年度人次平均費用定額結算標準4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費用”）的，由市醫(yī)療保險經辦機構組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費用進行審核，符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費用，超過平均費用定額結算標準4倍以上的部分，按醫(yī)療服務項目方式結算并支付統(tǒng)籌費用；平均費用定額結算標準4倍以內的部分，納入普通疾病平均費用定額結算標準費用范圍結算并支付統(tǒng)籌費用。 超過平均費用定額結算標準4倍以上的基本醫(yī)療費用不計入定點醫(yī)療機構的普通疾病定額結算標準費用范圍。第十三頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關政策一、醫(yī)保相關政策結算結算(j

9、i sun)(ji sun)方式方式 某大額病人基本(jbn)醫(yī)療費示意圖： 一倍定額 四倍定額 超四倍定額 大額納入基本醫(yī)療費 不計入基本醫(yī)療費 （定額結算） （按服務項目結算）第十四頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策結算方式結算方式 綜合綜合ICUICU試行試行時間：2011年9月1日至2012年6月30日結算范圍：參保病人行機械通氣（呼吸機）或連續(xù)腎替代治療（CRRT）的，當次住院一個住院結算周期（一個住院結算周期（9090日）內日）內，下同發(fā)生的基本醫(yī)療費基本醫(yī)療費用超過超過該試點的定點醫(yī)療機構普通住院年度人次平均費用定額（以下簡稱“普

10、通住院定額”）結算標準結算標準4 4倍以上倍以上的病例，所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，納入綜合ICU單項目結算范圍。結算方式：符合醫(yī)療保險規(guī)定(gudng)的基本醫(yī)療費用，超過普通住院定額結算標準4倍以上的部分，按醫(yī)療服務項目方式結算。普通住院定額結算標準4倍以內的部分，按按3 3個普通住院定額結算人次個普通住院定額結算人次，納入普通住院定額結算標準費用范圍結算并支付統(tǒng)籌費用，實行月度結算、年終清算。第十五頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關一、醫(yī)保相關(xinggun)(xinggun)政策政策結算方式結算方式 3.3.3.3.普通定額普通定額(dng )(dng ) 定額中除大額和不計定額以外的，都統(tǒng)

11、稱為普通定額。第十六頁，共四十九頁。二、轉科計算二、轉科計算(j sun)(j sun)原理原理 1.1.關于人次關于人次(rnc)(rnc) 轉科病人的人次是以病人在不同的科室實際發(fā)生的基本醫(yī)療費的比例來分攤的。 例：張三在A科室住院，然后轉到B科室。費用如下： （單位：元） 張三在住院的基本醫(yī)療費合計為：6000+4000=10000 所以張三在A科室的人次=6000/10000=0.6 B科室的人次=4000/10000=0.4住院總費用全自費乙類自費基本醫(yī)療費A科室11000300020006000B科室7000200010004000合計180005000300010000第十七頁，

12、共四十九頁。二、轉科計算二、轉科計算(j sun)(j sun)原理原理 2.2.關于超關于超4 4倍倍 判斷轉科病人是否超4倍，不能只看病人在單個科室的基本(jbn)醫(yī)療費，應該看病人在所有住過的科室的總的基本(jbn)醫(yī)療費是否超過4倍定額。 例：李四在C科室住院，后轉入D科室。費用如下： （單位：元）人次住院總費用全自費乙類自費基本醫(yī)療費C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計1560009000700040000第十八頁，共四十九頁。二、轉科二、轉科(zhun k)(zhun k)計算原理計算原理 為方便計算，假設定額都以900

13、0元計算。 單從C科室來看，基本醫(yī)療費為8000元9000元，但是，李四總的基本醫(yī)療費=40000元9000元4=36000元，說明(shumng)李四應歸為大額計算，大額納入基本醫(yī)療費直接計36000元。那么李四在C科室應計算大額納入基本醫(yī)療費，為：36000元0.2人次=7200元 同理，D科室的大額納入基本醫(yī)療費為： 36000元0.8人次=28800元。 （單位：元）人次基本醫(yī)療費大額納入基本醫(yī)療費C科室0.280007200D科室0.83200028800合十九頁，共四十九頁。二、轉科二、轉科(zhun k)(zhun k)計算原理計算原理基本醫(yī)療費 = 住

14、院總費用全自費乙類自付我們所說的超標，指的就是基本醫(yī)療費超標，不是住院總費用。基本醫(yī)療費大于定額就屬于超標，小于則不超。大額納入基本醫(yī)療費人次定額4大額病人不用計算基本醫(yī)療費，直接用人次乘以4倍定額，再與普通定額的基本醫(yī)療費合并在一起計算。大額納入大額納入(nr)基本醫(yī)療費基本醫(yī)療費第二十頁，共四十九頁。二、轉科計算二、轉科計算(j sun)(j sun)原理原理 3.3.關于超四倍的判定關于超四倍的判定 對于人次為1的病人，科室可以直接用基本醫(yī)療費和4倍的定額相比較，大于四倍定額即作為大額計算，小于或等于四倍定額的，作普通定額計算。 對于人次小于1的病人，即說明該病人曾經轉過科?？梢杂迷摬∪?/p>

15、在本科(bnk)室的基本醫(yī)療費該病人在本科(bnk)室的人次，得出該病人的總的基本醫(yī)療費后，再判斷。第二十一頁，共四十九頁。二、轉科計算二、轉科計算(j sun)(j sun)原理原理 還是以李四為例： （單位：元） C科室(ksh)：8000元0.2人次40000元 D科室：32000元0.8人次=40000元人次住院總費用全自費乙類自費基本醫(yī)療費C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計1560009000700040000第二十二頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)導出導出數據數據(shj)篩選篩選(shixun)數據數

16、據計算計算數據數據第二十三頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的導出數據的導出 1，打開“電子病歷(bngl)系統(tǒng)”（醫(yī)生工作站） 2，點“綜合查詢”下面的“臨床綜合查詢”第二十四頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的導出數據的導出 顯示(xinsh)界面Excel表表第二十五頁，共四十九頁。顯示(xinsh)界面注意事項： 費用查詢(chxn)出院病人費用查詢（明細） 第二十六頁，共四十九頁。顯示(xinsh)界面注意事項： 科室自己(zj)的科室 分類廣州醫(yī)保第二十七頁，共四十九頁。顯示(xinsh)界面注意事項： 日期清帳日期（非出院(ch yun)日期）

17、 從每個月的1號開始，截止到每個月的月底31號 。 第二十八頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的導出數據的導出 3，點擊“查詢(chxn)”，等待數據顯示完全 。 4，點擊“導出”，保存為EXCEL格式。 第二十九頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據數據(shj)(shj)的篩選的篩選 導出的Excel表：第三十頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的篩選數據的篩選 篩選(shixun)后數據格式：第三十一頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的計算例 1 1，定額計算，定額計算 現假設(jish)，我院平均定額結算標準平均定額結算標準為9000元

18、。我院某科室的科室定額科室定額為17000元。 該科室在10年10月份醫(yī)保病人情況如下：第三十二頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的計算例第三十三頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例 1.1.1.1.剔除單病種：剔除單病種： 可以(ky)根據“科室醫(yī)保人均定額”的值，來判斷該病人是否屬于單病種。 “科室醫(yī)保人均定額”中，15000為PCI手術，18000為腫瘤，28000為骨科手術， 13000為內鏡手術。其他的是自己科室的院內定額。第三十四頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的計算例第三十五頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數

19、據的計算例 1.2.1.2.挑出大額：挑出大額： 公式：住院總費用全自費乙類自付基本醫(yī)療費 基本醫(yī)療費/人次實際基本醫(yī)療費 如果，實際基本醫(yī)療費定額(dng )4，則該病人為大額病人。 注意：注意：公式中的定額為醫(yī)院定額，不是科室定額。第三十六頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的計算例第三十七頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的計算例 1.3.1.3.剔除按服務項目、挑出剔除按服務項目、挑出(tio ch)(tio ch)不計定額的病人。不計定額的病人。 按服務項目結算的病人不用計算。 不計定額的病人，費用與定額病人一樣計算，但是最后的人次改為0。第三十八頁

20、，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例第三十九頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例第四十頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例 1.4.1.4.定額計算公式：定額計算公式： (定額基本(jbn)醫(yī)療費大額納入基本(jbn)醫(yī)療費)（定額人次大額人次）人均定額 人均定額大于科室定額的即為超標。第四十一頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例第四十二頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數據的計算例 根據上面的表格可以計算： 人均定額(dng )(定額基本醫(yī)療費大額納入基本醫(yī)療費)（定額人次大額人次） ( 86911.73 2.2890004) (7.55 2.28) 17191.43 該科室的定額為17000元。 17191.43元17000元，所以該科室超標。第四十三頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例 2.1.2.1.挑出挑出(tio ch)(tio ch)單病種單病種第四十四頁，共四十九頁。三、具體操作流程數據(shj)的計算例 2.2.2.2.分別分別(fnbi)(fnbi)計算各類單病種的總人次和基本醫(yī)療費計算各類單病種的總人次和基本醫(yī)療費第四十五頁，共四