第四節(jié) 咳嗽咳痰

1、 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰馬飛馬飛第四節(jié)第四節(jié)呼吸系統(tǒng)組成呼吸系統(tǒng)組成右肺上葉支氣管右肺上葉支氣管右肺中葉支氣管右肺中葉支氣管右肺下葉支氣管右肺下葉支氣管肺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)肺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)左右支氣管分別進(jìn)入左左右支氣管分別進(jìn)入左右肺形成右肺形成樹枝狀分支樹枝狀分支樹枝狀分支末端形成樹枝狀分支末端形成許多許多肺泡肺泡肺泡外面包肺泡外面包繞繞毛細(xì)血管毛細(xì)血管左肺上葉支氣管左肺上葉支氣管左肺下葉支氣管左肺下葉支氣管肺通氣肺通氣，肺的換氣，肺的換氣-外呼吸外呼吸氣體在氣體在血液血液中的運(yùn)輸中的運(yùn)輸-氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸組織組織氣體交換氣體交換 內(nèi)呼內(nèi)呼吸吸呼吸的全過程呼吸的全過程 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 機(jī)械刺激敏感機(jī)械刺

2、激敏感化學(xué)刺激敏感化學(xué)刺激敏感定義定義1咳嗽咳嗽是呼吸道是呼吸道受刺激后受刺激后產(chǎn)生的使氣流從呼吸道產(chǎn)生的使氣流從呼吸道向外向外快速快速噴出，以清除噴出，以清除分泌物及異物的一分泌物及異物的一系列系列反射反射定義定義2痰：痰： 氣管、支氣管的分泌氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)滲出液物或肺泡內(nèi)滲出液咳痰咳痰： 借借咳嗽動(dòng)作咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)將呼吸道內(nèi)病理性分泌物病理性分泌物排出排出至口腔外至口腔外咳嗽咳痰的病因咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病、呼吸道疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病 3、胃食管反流性咳嗽、胃食管反流性咳嗽4、神經(jīng)精神因素、神經(jīng)精神因素 5、藥物及理化因素、藥物及理化因素咳嗽咳痰的病

3、因咳嗽咳痰的病因n1、呼吸道疾病：、呼吸道疾病： 呼吸道感染呼吸道感染是引起咳嗽、是引起咳嗽、咳痰最常見原因。咳痰最常見原因。 如：咽炎如：咽炎 支氣管炎支氣管炎 支氣管支氣管擴(kuò)張擴(kuò)張 肺炎肺炎 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺腫瘤肺腫瘤 哮哮喘喘 肺間質(zhì)疾病等。肺間質(zhì)疾病等。 機(jī)理：機(jī)理： 炎癥、異物、刺炎癥、異物、刺激性氣體吸入、腫瘤、出血激性氣體吸入、腫瘤、出血等等刺激咽喉或支氣管粘膜刺激咽喉或支氣管粘膜咳嗽反射?？人苑瓷?。咳嗽咳痰的病因咳嗽咳痰的病因n胸膜疾病胸膜疾病 如：胸膜炎、如：胸膜炎、氣胸等氣胸等 機(jī)理：機(jī)理：胸膜病胸膜病變（炎癥刺激）變（炎癥刺激）咳嗽咳嗽咳嗽咳痰的病因咳嗽咳痰的病因n2、心

4、血管疾?。?、心血管疾?。?如：左心衰如：左心衰 肺栓塞肺栓塞 機(jī)理機(jī)理：左心功能不：左心功能不全全肺淤血、肺水肺淤血、肺水腫腫肺泡內(nèi)或支氣肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)管內(nèi)漿液漿液或或漿液血漿液血性性滲出滲出刺激刺激咳嗽咳嗽咳嗽咳痰的病因咳嗽咳痰的病因n3、胃食管反流性、胃食管反流性咳嗽：咳嗽： 占慢性咳嗽的占慢性咳嗽的21%特點(diǎn)：特點(diǎn)：慢性咳嗽，白慢性咳嗽，白點(diǎn)為主，伴有反酸，點(diǎn)為主，伴有反酸，上腹部燒灼感，胸骨上腹部燒灼感，胸骨后疼痛、平臥是加重后疼痛、平臥是加重咳嗽咳痰的病因咳嗽咳痰的病因n4、神經(jīng)精神因素：、神經(jīng)精神因素： 如：心理性咳嗽如：心理性咳嗽特點(diǎn)：特點(diǎn)：日間咳嗽日間咳嗽 專注某專注某件事時(shí)

5、及夜間消失件事時(shí)及夜間消失 常伴常伴有焦慮癥狀有焦慮癥狀咳嗽咳痰的病因咳嗽咳痰的病因n5、藥物及理化因素：、藥物及理化因素： 如：血管緊張如：血管緊張素素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、寒冷空氣等寒冷空氣等 一般停用一般停用ACE抑制藥抑制藥物后緩解可確診物后緩解可確診臨床工作中注意臨床工作中注意干性、濕性干性、濕性發(fā)作性、長(zhǎng)期性發(fā)作性、長(zhǎng)期性嘶啞、高調(diào)、低調(diào)嘶啞、高調(diào)、低調(diào)痰量1、咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的性質(zhì)n 、干性咳嗽：、干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量極少?？人詿o(wú)痰或痰量極少。 特點(diǎn)：短促、斷續(xù)、音調(diào)高、特點(diǎn)：短促、斷續(xù)、音調(diào)高、可成單發(fā)、散發(fā)或陣發(fā)性可成單發(fā)、散發(fā)或陣發(fā)性 、濕性咳嗽、濕性咳嗽：咳嗽伴

6、有咳痰。：咳嗽伴有咳痰。 特點(diǎn)：多為連續(xù)性的特點(diǎn)：多為連續(xù)性的 咳嗽的分類v按性質(zhì)分類按性質(zhì)分類： 干咳 濕咳v按時(shí)間分按時(shí)間分類類： 急性3周 亞急性 3-8周 慢性8周2、咳痰的時(shí)間與規(guī)律、咳痰的時(shí)間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽：突發(fā)性咳嗽： 常由于：常由于： 吸入刺激性氣體或異物吸入刺激性氣體或異物 淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處氣管分叉處發(fā)作性咳嗽：發(fā)作性咳嗽： 可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變異可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變異性哮喘性哮喘長(zhǎng)期慢性咳嗽：長(zhǎng)期慢性咳嗽： 常見于慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺常見于慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核結(jié)核 3、咳嗽的音色、咳嗽的

7、音色n指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性l咳嗽聲音嘶?。嚎人月曇羲粏。憾酁槁晭а?、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)麻痹多為聲帶炎、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)麻痹所致所致l雞鳴樣咳嗽：雞鳴樣咳嗽：連續(xù)連續(xù)陣發(fā)性咳嗽陣發(fā)性咳嗽伴有伴有高調(diào)吸氣回音高調(diào)吸氣回音。 見于：百日咳、見于：百日咳、或氣管受壓或氣管受壓l金屬音咳嗽：金屬音咳嗽：縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接直接壓迫氣管壓迫氣管l咳嗽聲音低微或無(wú)力咳嗽聲音低微或無(wú)力：見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹、：見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰弱者極度衰弱者 4、痰的性質(zhì)和痰量痰的性質(zhì)和痰量n咳痰量咳痰量急性呼吸道炎癥時(shí)急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較

8、少痰量較少支擴(kuò)、支擴(kuò)、 肺膿腫、支氣管胸膜瘺，肺膿腫、支氣管胸膜瘺，痰量增多痰量增多痰量增多時(shí)痰量增多時(shí)靜止靜止后后分層分層：上層是泡沫：上層是泡沫 中間是漿液或漿液膿性中間是漿液或漿液膿性 下層是壞死物質(zhì)下層是壞死物質(zhì)咳嗽與咳痰的臨床分度咳嗽與咳痰的臨床分度n意義：意義： 在于治療原則的確定。在于治療原則的確定。 輕度咳嗽、咳痰不需要特殊處理。輕度咳嗽、咳痰不需要特殊處理。 重度咳嗽和有大量痰液的患者，需要進(jìn)行醫(yī)重度咳嗽和有大量痰液的患者，需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)療干預(yù)咳嗽與咳痰的臨床分度咳嗽與咳痰的臨床分度n1、咳嗽的臨床分度、咳嗽的臨床分度 、輕度：偶爾咳嗽、輕度：偶爾咳嗽 、中度：白天咳嗽，不

9、影響工作和學(xué)習(xí)、中度：白天咳嗽，不影響工作和學(xué)習(xí) 、重度：夜晚咳嗽，影響工作和睡眠、重度：夜晚咳嗽，影響工作和睡眠咳嗽與咳痰的臨床分度咳嗽與咳痰的臨床分度n2、咳痰的臨床分度、咳痰的臨床分度 、正常：、正常：20ml/d 、少量：、少量： 2050ml/d 、中量：數(shù)十至上百毫升、中量：數(shù)十至上百毫升 、大量：數(shù)百至上千毫升、大量：數(shù)百至上千毫升24處處理理 輕度咳嗽有利排痰，不需用鎮(zhèn)咳藥。過度的輕度咳嗽有利排痰，不需用鎮(zhèn)咳藥。過度的咳嗽如影響睡眠，防治病變惡化，減少消耗可適咳嗽如影響睡眠，防治病變惡化，減少消耗可適量使用鎮(zhèn)咳藥。濕性咳嗽，使用祛痰藥較好，在量使用鎮(zhèn)咳藥。濕性咳嗽，使用祛痰藥較

10、好，在不得不使用鎮(zhèn)咳藥時(shí)，需與祛痰藥并用。單純干不得不使用鎮(zhèn)咳藥時(shí)，需與祛痰藥并用。單純干咳，可積極使用鎮(zhèn)咳藥?？?，可積極使用鎮(zhèn)咳藥。25（一）咳嗽伴發(fā)熱，咳膿性痰（一）咳嗽伴發(fā)熱，咳膿性痰應(yīng)考慮呼吸道感染所致 應(yīng)給予抗生素控制感染 同時(shí)加用鎮(zhèn)咳 祛痰藥物26（二）刺激性干咳（二）刺激性干咳反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)時(shí)間不能緩解 應(yīng)積極尋找病因 排除腫瘤性疾病 對(duì)癥處理應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)咳藥27（二）刺激性干咳（二）刺激性干咳1 間質(zhì)性疾病 激素治療可能有效2 胃食管反流性咳嗽 應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診 可以試用雷尼替丁 多潘立酮治療 如咳嗽明顯減輕或消失 可幫助診斷3 藥物不良反應(yīng) 停藥28u 咳嗽癥狀經(jīng)治療不能緩解

11、者u 疑有結(jié)核 肺部腫瘤引起 需進(jìn)一步 檢查者u疑為心臟 血管原因引起咳嗽 需進(jìn)一 步檢查者 經(jīng)初步處理立即轉(zhuǎn)診。u病因不明需進(jìn)一步確診者u咳嗽并發(fā)大量咯血 氣胸 呼吸困難等嚴(yán)重癥狀者轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則 咯咯 血血hemoptysis定定 義義n咯血：咯血： 下呼吸道出血經(jīng)下呼吸道出血經(jīng)口腔口腔排出排出 喉喉咯血與其它部位出血的鑒別1、口腔與鼻咽部、口腔與鼻咽部2、嘔血、嘔血喉喉咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯血咯血 嘔血嘔血 病因病因 支氣管擴(kuò)、肺部疾病支氣管擴(kuò)、肺部疾病 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出嘔出顏色顏色 鮮紅鮮紅 暗紅暗紅 混有物混有物 痰液痰液 食

12、物殘?jiān)澄餁堅(jiān)黳H值值 堿性堿性 酸性酸性黑便黑便 常無(wú)常無(wú) 常有常有主要病因主要病因1、支氣管疾病、支氣管疾病2、肺部疾病、肺部疾病 3、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病4、全身疾病、全身疾病主要病因主要病因n1、支氣管疾病、支氣管疾病n常見病因：常見病因：支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥、肺癌肺癌等等n發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：炎癥、腫瘤、結(jié)核致炎癥、腫瘤、結(jié)核致支氣管粘膜或支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加主要病因主要病因n1、支氣管疾?。?、支氣管疾病： 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥正常肺正常肺CT病因病因支氣管肺癌支氣管肺癌正常胸片正常胸片主要病因主要病因n2 2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫

13、、肺癌等、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌等肺結(jié)核肺結(jié)核主要病因主要病因n2 2、肺部疾病：、肺部疾?。簄肺結(jié)核是我國(guó)引起咯血的最常見原因（浸潤(rùn)型、空洞肺結(jié)核是我國(guó)引起咯血的最常見原因（浸潤(rùn)型、空洞型、干酪性肺炎）。型、干酪性肺炎）。 咯血機(jī)制：咯血機(jī)制：結(jié)核病變結(jié)核病變使得毛細(xì)血管通透性使得毛細(xì)血管通透性增加，血液滲出，導(dǎo)致增加，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血痰中帶血或小血塊?；蛐⊙獕K。 病變累及小血管使管壁破潰，病變累及小血管使管壁破潰，引起引起中等量出血中等量出血 空洞壁動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈空洞壁動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)

14、張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，可造成破裂，可造成大出血大出血，甚至危及生命。，甚至危及生命。主要病因主要病因慢性纖維空洞型慢性纖維空洞型TB浸潤(rùn)性浸潤(rùn)性TB主要病因主要病因肺炎肺炎主要病因主要病因肺膿腫肺膿腫病因病因n3、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病n常見病因：二尖瓣狹常見病因：二尖瓣狹窄、左心衰窄、左心衰n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 肺淤血肺淤血肺泡壁或支肺泡壁或支氣管內(nèi)膜氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破毛細(xì)血管破裂裂 支氣管內(nèi)膜支氣管內(nèi)膜下層下層靜脈曲張破裂靜脈曲張破裂。病因病因n3、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病痰中帶血或血痰：與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或痰中帶血或血痰：與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂毛細(xì)

15、血管破裂有關(guān)；有關(guān)；大量咯血：是由于左心房壓力突然增高，導(dǎo)致支氣管大量咯血：是由于左心房壓力突然增高，導(dǎo)致支氣管靜脈靜脈破裂出血。破裂出血。粉紅色泡沫痰：屬急性肺水腫的特征，毛細(xì)血管破裂所致。粉紅色泡沫痰：屬急性肺水腫的特征，毛細(xì)血管破裂所致。 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病因病因n4 4、全身疾病、全身疾?。?）血液?。┭翰。?）急性傳染病急性傳染?。?）風(fēng)濕?。╋L(fēng)濕病（4）肺出血腎炎綜合癥）肺出血腎炎綜合癥（5）氣管支氣管內(nèi)膜移位癥）氣管支氣管內(nèi)膜移位癥臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意n1、年齡、年齡 青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等張等 中老年人：多見于

16、慢性支氣管炎、中老年人：多見于慢性支氣管炎、肺癌等肺癌等 臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意n2、咯血量、咯血量小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml為大咯血。為大咯血。 見于見于 空洞型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫肺膿腫痰中帶血：見于痰中帶血：見于支氣管肺癌支氣管肺癌臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意n3、顏色和性狀、顏色和性狀鮮紅色：鮮紅色：多為多為動(dòng)脈動(dòng)脈出血出血暗紅色：暗紅色：多為多為靜脈靜脈出血出血臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意臨床

17、判斷咯血時(shí)應(yīng)注意n3、患者身體情況、患者身體情況 肺結(jié)核、長(zhǎng)期肺膿腫病人比較衰竭、肺結(jié)核、長(zhǎng)期肺膿腫病人比較衰竭、貧血、慢性病容貧血、慢性病容n4、流行病學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn) 生食生食螃蟹螃蟹、蝲蛄蝲蛄病史者應(yīng)注意病史者應(yīng)注意肺吸蟲肺吸蟲病病伴伴 隨隨 癥癥 狀狀n咯血伴發(fā)熱咯血伴發(fā)熱 提示呼吸道感染、急性傳染病等提示呼吸道感染、急性傳染病等n咯血伴胸痛咯血伴胸痛 提示肺炎、肺梗死、肺結(jié)核等提示肺炎、肺梗死、肺結(jié)核等n咯血伴嗆咳咯血伴嗆咳 提示支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌提示支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌伴伴 隨隨 癥癥 狀狀n咯血伴膿痰咯血伴膿痰 提示支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等提示支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等n咯血伴皮膚黏

18、膜出血咯血伴皮膚黏膜出血 提示流行性出血熱、血液病等提示流行性出血熱、血液病等n咯血伴杵狀指咯血伴杵狀指 多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等n咯血伴黃疸咯血伴黃疸 提示鉤端螺旋體病、肺梗死等提示鉤端螺旋體病、肺梗死等作業(yè)作業(yè)n何謂咯血？何謂咯血？n咯血的常見病因咯血的常見病因 氣管疾病、肺部疾病、心臟疾病、全身疾病、子宮內(nèi)膜異位癥n臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意什么？臨床判斷咯血時(shí)應(yīng)注意什么？ 年齡、咯血量、顏色和性狀、患者身體情況、流行病學(xué)特點(diǎn) 呼吸困難呼吸困難 dyspnea病案病案 男性，男性，68歲，因歲，因“突發(fā)氣突發(fā)氣短短1天天”入院。查體：急性病入

19、院。查體：急性病容，呼吸急促，端坐位，張容，呼吸急促，端坐位，張口呼吸，口唇紫紺，雙肺聞口呼吸，口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音，心率及廣泛的哮鳴音，心率152次次/分，未聞及雜音分，未聞及雜音定義定義n 呼吸困難：呼吸困難：患者患者感到空氣不足、感到空氣不足、呼吸費(fèi)力呼吸費(fèi)力，并有頻率、深度、節(jié)，并有頻率、深度、節(jié)律的變化。律的變化。主觀感覺主觀感覺空氣不足空氣不足呼吸費(fèi)力呼吸費(fèi)力客觀表現(xiàn)客觀表現(xiàn)呼吸頻率、呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。深度、節(jié)律的改變。主要病因主要病因1、呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、中毒、中毒4、血液病、血液病5、神經(jīng)精神因素、神經(jīng)精神因素主要

20、病因主要病因喉與氣管疾病喉與氣管疾病氣管受壓氣管受壓異物異物肺實(shí)質(zhì)病變肺實(shí)質(zhì)病變間質(zhì)病變間質(zhì)病變1、呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：氣道阻塞：肺部疾?。悍尾考膊。盒啬?、胸壁疾病：胸膜、胸壁疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、如胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、外傷等；廣泛胸膜粘連、外傷等；神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓，急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓，急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 ，重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；，重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等； 縱膈病變：縱膈病變：如膈麻痹、大量腹腔積液

21、、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。主要病因主要病因n2、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒墓δ懿蝗盒墓δ懿蝗玭3、中毒：、中毒：代謝性酸中毒、代謝性酸中毒、急性高熱、急性高熱、某某些藥物和化學(xué)物質(zhì)些藥物和化學(xué)物質(zhì)n4、血液?。?、血液?。褐囟蓉氀囟蓉氀猲5、神經(jīng)精神因素：、神經(jīng)精神因素：重度顱腦疾病、腦供重度顱腦疾病、腦供血不足、精神或心理因素血不足、精神或心理因素呼吸困難的臨床分類呼吸困難的臨床分類1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 2.心源性呼吸困難心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難4.神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難 5

22、.血液性呼吸困難血液性呼吸困難 呼吸困難的臨床分類呼吸困難的臨床分類n1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 常見于：常見于：、上呼吸道疾病：如氣管內(nèi)異物、喉癌、上呼吸道疾?。喝鐨夤軆?nèi)異物、喉癌 、支氣管與肺疾?。焊腥拘约膊?、變態(tài)反應(yīng)、支氣管與肺疾?。焊腥拘约膊　⒆儜B(tài)反應(yīng)性疾病、阻塞性疾病、肺血管病變等性疾病、阻塞性疾病、肺血管病變等 、胸膜疾?。喝鐨庑?、胸腔積液、胸膜疾?。喝鐨庑亍⑿厍环e液 、縱膈疾?。喝缈v隔腫瘤、縱膈炎、縱膈疾?。喝缈v隔腫瘤、縱膈炎 、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌疾?。喝缧乩巍⒅?、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌疾病：如胸廓畸形、重癥肌無(wú)力癥肌無(wú)力 機(jī)制：機(jī)制：呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙呼吸系

23、統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙肺源性呼吸困難分類肺源性呼吸困難分類n臨床分型臨床分型 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難混合性呼吸困難肺源性呼吸困難分類肺源性呼吸困難分類“三凹征三凹征”: 表現(xiàn)為鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙明顯凹陷。表現(xiàn)為鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙明顯凹陷。常見疾?。撼Ｒ娂膊。?大中氣道狹窄大中氣道狹窄 喉、氣管、大氣管狹窄或阻塞喉、氣管、大氣管狹窄或阻塞機(jī)制機(jī)制： 呼吸肌極度費(fèi)力，胸膜腔負(fù)壓增加呼吸肌極度費(fèi)力，胸膜腔負(fù)壓增加胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩肋間隙肋間隙吸氣性呼吸困難：吸氣性呼吸困難： 特點(diǎn)特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)

24、可見：吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征三凹征” 肺源性呼吸困難分類肺源性呼吸困難分類n呼氣性呼吸困難：呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)：特點(diǎn)： 呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。機(jī)制機(jī)制： 主要是由于肺泡彈性減弱和主要是由于肺泡彈性減弱和(或或)小氣道狹窄所致。小氣道狹窄所致。常見疾病常見疾病 慢性支氣管炎慢性支氣管炎(喘息型喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。管哮喘等。肺源性呼吸困難分類肺源性呼吸困難分類n混合性呼吸困難：混合性呼吸困難：特點(diǎn)特點(diǎn): 吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力。吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力。 機(jī)制：機(jī)制： 肺、胸膜病變使呼吸面積減少，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障肺、

25、胸膜病變使呼吸面積減少，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙礙常見疾?。撼Ｒ娂膊。?見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸腔見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸腔積液等積液等呼吸困難的臨床分類呼吸困難的臨床分類n2.心源性呼吸困難心源性呼吸困難n主要原因：主要原因：心功能不全、肺淤血所致心功能不全、肺淤血所致n表現(xiàn)：表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸困難呼吸頻率加快，呼吸困難活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重n常見于：常見于：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心包積液心包積液左心衰性呼吸困難左心衰性呼吸困難肺瘀血肺瘀血，氣體彌散功能，氣體彌散功能肺泡張力肺泡張力，刺激牽張感受器，通過迷，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞走神

26、經(jīng)反射興奮呼吸中樞肺泡彈性肺泡彈性，肺泡擴(kuò)張、收縮力，肺泡擴(kuò)張、收縮力 ，肺，肺活量活量肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力，對(duì)呼吸中樞的反射性刺，對(duì)呼吸中樞的反射性刺激激。n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制右心衰性呼吸困難右心衰性呼吸困難1、右心房、上腔靜脈壓、右心房、上腔靜脈壓刺激壓刺激壓力感受器力感受器 興奮呼吸中樞興奮呼吸中樞2、血氧含量減少、血氧含量減少乳酸、丙酮酸等乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞3、淤血性肝大、胸水、腹水、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)受限運(yùn)動(dòng)受限發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)n3.中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難原因：原因：由于毒物刺激或抑

27、制呼吸中樞由于毒物刺激或抑制呼吸中樞主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：呼吸呼吸頻率頻率異常異常常見于：常見于： 、代謝性酸中毒性、代謝性酸中毒性 、化學(xué)毒物中毒性、化學(xué)毒物中毒性 、藥物中毒性、藥物中毒性 、毒血癥、毒血癥 、代謝性酸中毒性呼吸困難、代謝性酸中毒性呼吸困難n機(jī)制：機(jī)制： 血中酸性代謝產(chǎn)物血中酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受器，或直接興奮呼吸中樞。體化學(xué)受器，或直接興奮呼吸中樞。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1、有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)疾?。耗蚨?、有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥癥、糖尿病酮癥 2、呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，伴有鼾聲（、呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，伴有鼾聲（也

28、稱酸中也稱酸中毒大呼吸毒大呼吸Kussmaul呼吸）呼吸）常見疾?。撼Ｒ娂膊。?慢性腎衰，糖尿病酮癥酸中毒，腎小管性酸中慢性腎衰，糖尿病酮癥酸中毒，腎小管性酸中毒等毒等、藥物中毒性呼吸困難、藥物中毒性呼吸困難常見藥物：常見藥物： 嗎啡類藥物嗎啡類藥物 巴比妥類藥物巴比妥類藥物機(jī)制：機(jī)制： 呼吸中樞受抑制，呼吸困難。呼吸中樞受抑制，呼吸困難。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1、有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史。、有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史。 2、呼吸緩慢、變淺，伴有呼吸節(jié)律的、呼吸緩慢、變淺，伴有呼吸節(jié)律的異常。異常。 如如Cheyne-Stokes呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸)或或Biots呼吸呼吸(間停呼吸間停呼吸)、化學(xué)毒物

29、中毒性呼吸困難、化學(xué)毒物中毒性呼吸困難n常見疾?。撼Ｒ娂膊。?CO中毒中毒 亞硝酸鹽中毒亞硝酸鹽中毒 苯胺類中毒苯胺類中毒 氰化物中毒氰化物中毒、化學(xué)毒物中毒性呼吸困難、化學(xué)毒物中毒性呼吸困難n機(jī)制：機(jī)制：CO中毒，中毒，CO與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白。（櫻桃紅色）紅蛋白。（櫻桃紅色）亞硝酸鹽或苯胺類中毒，血紅蛋白轉(zhuǎn)變亞硝酸鹽或苯胺類中毒，血紅蛋白轉(zhuǎn)變成高鐵血紅蛋白，失去攜氧能力。成高鐵血紅蛋白，失去攜氧能力。氰化物中毒，氰離子抑制氰化物中毒，氰離子抑制血細(xì)胞色素氧血細(xì)胞色素氧化酶化酶的活性，影響細(xì)胞的的活性，影響細(xì)胞的呼吸作用呼吸作用，導(dǎo)，導(dǎo)致組織缺氧致組織缺氧呼吸困

30、難的臨床分類呼吸困難的臨床分類n4.神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難為中樞性呼吸困難為中樞性呼吸困難主要表現(xiàn)：呼吸節(jié)律異常、呼吸淺快、主要表現(xiàn)：呼吸節(jié)律異常、呼吸淺快、嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 呼吸困難的臨床分類呼吸困難的臨床分類n5.血源性呼吸困難血源性呼吸困難機(jī)制：機(jī)制：紅細(xì)胞攜氧能力下降，血氧含量紅細(xì)胞攜氧能力下降，血氧含量降低降低主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：呼吸呼吸頻率頻率異常。異常。常見疾?。撼Ｒ娂膊。?常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等紅蛋白血癥等伴隨癥狀伴隨癥狀n呼吸困難伴哮鳴音：呼吸困難伴哮鳴音： 多提示支氣管哮喘多提示支氣管哮

31、喘n 伴嚴(yán)重吸氣樣呼吸困難伴嚴(yán)重吸氣樣呼吸困難 常提示喉水腫、氣道異物。常提示喉水腫、氣道異物。n伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰：伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰： 常提示氣管、肺感染性疾病常提示氣管、肺感染性疾病n伴劇烈胸痛：伴劇烈胸痛： 常提示肺梗死、氣胸常提示肺梗死、氣胸n伴大量泡沫樣痰：伴大量泡沫樣痰： 常提示急性左心衰、有機(jī)磷中毒；常提示急性左心衰、有機(jī)磷中毒；n呼吸困難伴意識(shí)障礙：呼吸困難伴意識(shí)障礙： 提示腦顱腦病變提示腦顱腦病變作業(yè)作業(yè)n呼吸困難的臨床分類？呼吸困難的臨床分類？n肺原性呼吸困難有哪些類型？肺原性呼吸困難有哪些類型？n三凹征屬于呼吸困難中的哪一類？凹征屬于呼吸困難中的哪一類？n什么是什么是

32、“三凹征三凹征”？n夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引起的？夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引起的？n呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾??？呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾病？ 發(fā)發(fā) 紺紺Cyanosis皮膚顏色皮膚顏色血液的紅色是由于紅細(xì)胞內(nèi)含有血紅蛋血液的紅色是由于紅細(xì)胞內(nèi)含有血紅蛋白。白。Hb+O2HbO2，吸收短波光譜，呈，吸收短波光譜，呈鮮鮮紅色紅色當(dāng)血紅蛋白放出了氧，成為還原血紅蛋當(dāng)血紅蛋白放出了氧，成為還原血紅蛋白。呈白。呈青紫色青紫色定義n發(fā)紺：發(fā)紺： 血液中血液中還原血紅蛋白還原血紅蛋白增多，使增多，使皮膚皮膚粘膜粘膜呈呈青紫色青紫色的現(xiàn)象。的現(xiàn)象。發(fā)紺特點(diǎn)發(fā)紺特點(diǎn)n1、部位特點(diǎn)：、部

33、位特點(diǎn)： 皮膚較薄皮膚較薄 色素較少色素較少 毛細(xì)血管較豐富毛細(xì)血管較豐富n2、常見部位：、常見部位： 口唇、指口唇、指(趾趾)、甲床、鼻尖、面頰等、甲床、鼻尖、面頰等發(fā)紺的原因發(fā)紺的原因還原血紅蛋白還原血紅蛋白正常值正常值50g/L，當(dāng)其，當(dāng)其 50g/L，會(huì)出，會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺?，F(xiàn)發(fā)紺。血液中血液中還原血紅蛋白還原血紅蛋白量量絕對(duì)增多絕對(duì)增多所致所致 如：如：1、呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑雷枞?、呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑雷枞?肺部疾病肺部疾病 胸膜疾病胸膜疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病：異常通道、循環(huán)系統(tǒng)疾?。寒惓Ｍǖ?靜脈淤血靜脈淤血 動(dòng)脈缺血?jiǎng)用}缺血 3、血液中含異常血紅蛋白：高鐵血紅蛋白血癥、血液中含異常血紅

34、蛋白：高鐵血紅蛋白血癥 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥發(fā)紺的臨床分型發(fā)紺的臨床分型n1、還原血紅紅蛋白還原血紅紅蛋白增多（真性發(fā)紺）增多（真性發(fā)紺） （1）、中心性發(fā)紺）、中心性發(fā)紺 （2）、周圍性發(fā)紺）、周圍性發(fā)紺 （3）、混合性發(fā)紺混合性發(fā)紺n2、含有、含有異常異常血紅蛋白血紅蛋白 (1)、高鐵血紅蛋白血癥、高鐵血紅蛋白血癥 (2)、硫化血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥臨床分類臨床分類n（1）、中心性發(fā)紺：）、中心性發(fā)紺： 病因：病因：多由心、肺疾病引起。多由心、肺疾病引起。 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：全身性；全身性； （ 除四肢及顏面外，也累及軀除四肢及顏面外，也累及軀干和粘膜的皮膚；皮膚溫暖

35、，局部加溫或按摩干和粘膜的皮膚；皮膚溫暖，局部加溫或按摩發(fā)紺不消失。）發(fā)紺不消失。） 分型：分型：肺性發(fā)紺肺性發(fā)紺 心性發(fā)紺心性發(fā)紺臨床分類臨床分類n肺性發(fā)紺肺性發(fā)紺： 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 ：是由于是由于呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭，引起，引起通氣和通氣和(或或)換氣功能障礙換氣功能障礙，肺的氧合作用不足，使體循環(huán)血，肺的氧合作用不足，使體循環(huán)血中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)紫紺中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)紫紺 常見疾?。杭毙院粑到y(tǒng)疾病：常見疾?。杭毙院粑到y(tǒng)疾病：氣管梗阻、哮喘氣管梗阻、哮喘 慢性呼吸系統(tǒng)疾?。郝院粑到y(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核肺結(jié)核 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺血管疾?。悍窝芗膊。悍蝿?dòng)脈硬化肺動(dòng)

36、脈硬化 肺淤血肺淤血 臨床分類臨床分類n心性發(fā)紺心性發(fā)紺： 常見疾?。撼Ｒ娂膊。喊l(fā)紺型先天性心臟?。喊l(fā)紺型先天性心臟病：如如Fallot四聯(lián)癥、大血管錯(cuò)位、先四聯(lián)癥、大血管錯(cuò)位、先天性肺動(dòng)脈狹窄等。天性肺動(dòng)脈狹窄等。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 ： 是由于心臟或大血是由于心臟或大血管間存在異常通道，部分靜脈血管間存在異常通道，部分靜脈血未經(jīng)肺進(jìn)行氧合作用，直接經(jīng)異未經(jīng)肺進(jìn)行氧合作用，直接經(jīng)異常通道分流混人體循環(huán)動(dòng)脈血中，常通道分流混人體循環(huán)動(dòng)脈血中，使體循環(huán)血中使體循環(huán)血中還原血紅蛋白還原血紅蛋白增多，增多，如果分流量超過心輸出量的如果分流量超過心輸出量的1/3時(shí)即可引起紫紺。時(shí)即可引起紫紺。 Fall

37、ot四聯(lián)癥四聯(lián)癥臨床分類臨床分類n（2）周圍性發(fā)紺）周圍性發(fā)紺： 特點(diǎn)：特點(diǎn)：肢體和下垂部位肢體和下垂部位 （皮膚發(fā)冷，若給予按摩或加溫，（皮膚發(fā)冷，若給予按摩或加溫，使皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退）使皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退） 病因：病因：、局部血流障礙：如血管閉、局部血流障礙：如血管閉塞性脈管炎、雷諾病、右室流出道塞性脈管炎、雷諾病、右室流出道狹窄、胸廓出口綜合征（鎖骨下動(dòng)狹窄、胸廓出口綜合征（鎖骨下動(dòng)脈受壓）脈受壓） 、局部靜脈病變、局部靜脈病變 、肢端發(fā)紺癥、肢端發(fā)紺癥血管閉塞性脈管炎血管閉塞性脈管炎臨床分類臨床分類n（2）周圍性發(fā)紺）周圍性發(fā)紺： 雷諾病雷諾病臨床分類臨床分類n（3）混合性發(fā)紺混

38、合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性性發(fā)：中心性發(fā)紺與周圍性性發(fā)紺同時(shí)存在紺同時(shí)存在 常見于心力衰竭等常見于心力衰竭等。 機(jī)制：機(jī)制：全心功能不全，因全心功能不全，因肺瘀血肺瘀血，血液在，血液在肺內(nèi)氧合不足；以及肺內(nèi)氧合不足；以及周圍血流緩慢周圍血流緩慢，血液循環(huán)，血液循環(huán)障礙所致。慢性肺源性心臟病出現(xiàn)障礙所致。慢性肺源性心臟病出現(xiàn)呼吸衰竭呼吸衰竭及及右心衰竭右心衰竭時(shí)，亦表現(xiàn)為混合性紫紺。時(shí)，亦表現(xiàn)為混合性紫紺。 n2、含有異常血紅蛋白、含有異常血紅蛋白 (1)高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 (2) 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥臨床分類臨床分類臨床分類臨床分類(1)高鐵血紅蛋白血癥：高鐵血紅蛋白血癥： 病因：病因：血紅蛋白中二價(jià)鐵被三價(jià)鐵代替形成