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文檔簡介

1、運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘診治體會(huì)運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘診治體會(huì)祈福醫(yī)院 龔彩霞主要內(nèi)容 1例運(yùn)動(dòng)性哮喘病例診治經(jīng)過例運(yùn)動(dòng)性哮喘病例診治經(jīng)過運(yùn)動(dòng)性哮喘流行病學(xué)、病機(jī)、診斷及治療運(yùn)動(dòng)性哮喘流行病學(xué)、病機(jī)、診斷及治療GINA的治療原則的治療原則心得體會(huì)及小結(jié)心得體會(huì)及小結(jié)病例摘要患者,男,51歲。韓國人。經(jīng)商主訴:運(yùn)動(dòng)后胸悶氣憋,伴經(jīng)常咽部不適19年病例摘要現(xiàn)病史:患者訴19年前始無特殊原因跑步(跑5-10分鐘左右)后出現(xiàn)胸部憋悶氣緊,休息30分鐘左右可緩解。不咳嗽,無喉部喘鳴音,無痰。平時(shí)無咳嗽無胸悶氣急。無胸前區(qū)壓榨壓,無夜間胸悶感。聞及異常氣味后無胸悶氣喘發(fā)作。伴經(jīng)常性咽部不適,異物感。2006年始近幾年多

2、次在我院門診耳鼻喉科及中醫(yī)門診,診斷為“慢性咽炎”,“肝腎陰虛”,對(duì)癥及中藥治療效癥狀反復(fù)。于2009年9月呼吸科門診。病例摘要既往史: 慢性咽炎。高脂血癥,脂肪肝。無經(jīng)常鼻塞,噴嚏史。不劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)無慢性咳嗽咳痰氣喘史。無高血壓、冠心病、糖尿病史。病例摘要個(gè)人史:愛好體育運(yùn)動(dòng),喜歡跑步。大學(xué)時(shí)為足球運(yùn)動(dòng)員。無煙酒嗜好。無食物、藥物過敏史。無化學(xué)、毒害物接觸史。家族史:家人體健。無慢性咳嗽史,無哮喘史。無高血壓、高血脂、冠心病史。體格檢查一般情況好,無氣促,無紫紺。SaO2:97%血壓:100/70mmHg,咽稍紅,雙扁1度,咽后壁濾泡增生。雙肺呼吸音清,無干、濕羅音。心界不大,心率70次/分,

3、律齊,音響,各瓣膜無明顯雜音,腹軟,肝脾肋下未及。雙下肢不腫,無表淺靜脈曲張。初步擬診一、胸悶查因1.冠心病待排2.支氣管哮喘待排3.肺栓塞待排 二、慢性咽炎輔助檢查血常規(guī):正常痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù):正常肝腎功能、血脂、心肌酶:正常血總IgE:正常。血清28種過敏原測試:正常輔助檢查胸片:正常胸部CT平掃加增強(qiáng):右肺尖胸膜下2個(gè)小肺大泡肺通氣功能:正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn):陰性纖維鼻咽鏡檢查:咽后壁濾泡增生,余未見異常。心電圖:左室高電壓心臟彩超:正常心電圖運(yùn)動(dòng)平板車試驗(yàn):陰性冠脈CT成像:正常肝膽脾胰腎超聲檢查:脂肪肝,余正常初步診斷1.慢性咽炎2.心理疾病?治療經(jīng)過中藥清熱利咽健脾補(bǔ)腎治療半年。癥狀

4、較以前治療相比有較明顯減輕,但仍不能跑步。建議心理科就診:病人拒絕2010年9月病人的一位患哮喘朋友給一支沙丁胺醇?xì)忪F劑,患者運(yùn)動(dòng)前吸入,吸后活動(dòng)感氣憋明顯減輕。但癥狀時(shí)有再出現(xiàn)。診斷1.運(yùn)動(dòng)性哮喘?2.心理疾???進(jìn)一步檢查運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)方法:先做心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):達(dá)到最大心率(220年齡)80%的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)8分鐘,運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每5分鐘測量1次FEV1,持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15分鐘,結(jié)果:運(yùn)動(dòng)后第三次(15分鐘)FEV1較運(yùn)動(dòng)前下降超過15%。運(yùn)動(dòng)支氣管激發(fā)試驗(yàn):陽性診斷:運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘調(diào)整治療方案信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑(160/4.5g)2吸,BID

5、 高劑量 ICS+ 信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑(160/4.5g)1吸, PRN 療程 1周1周后復(fù)診,根據(jù)治療反應(yīng),調(diào)整方案 X: ICS+LABA+SABA治療及療效吸入信必可都保(布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑)福莫特羅粉吸入劑) 2吸,BID二周后,病情明顯好轉(zhuǎn),可以跑步?,F(xiàn)已吸入信必可都保(布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑)福莫特羅粉吸入劑) (160/4.5g)1吸,BID, 1年半,可以跑步等較劇烈運(yùn)動(dòng),未再出現(xiàn)胸悶氣憋的癥狀。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的定義運(yùn)動(dòng)性哮喘,全稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘(EIA)定義:指氣道高反應(yīng)者在劇烈運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致急性氣道狹

6、窄和氣道阻力增高的病理現(xiàn)象,多于運(yùn)動(dòng)停止后515分鐘出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短和喘息等癥狀。同時(shí)伴有肺功能FEV1或PEF下降15%,3060分鐘內(nèi)可自行緩解。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘流行病學(xué)EIA的發(fā)生率在持續(xù)性哮喘的患者中幾乎為百分之百,緩解期患者為60%左右??砂l(fā)生于任何年齡組,多見于青少年及運(yùn)動(dòng)員。沒有哮喘發(fā)作史的青少年、兒童也會(huì)發(fā)生EIA。大學(xué)生、中學(xué)生中發(fā)病率:10%15%。特殊人群如奧林匹克運(yùn)動(dòng)員中:43%高發(fā)病率。一般人群發(fā)病率6%13%。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不十分清楚。目前學(xué)術(shù)界對(duì)EIA發(fā)病機(jī)制有兩種不同理解。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性哮喘與變態(tài)反應(yīng)相關(guān),兒童易發(fā),是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式

7、。嗜酸粒細(xì)胞在其發(fā)病過程中起主要作用。但有一部分患者,不并存在特應(yīng)性體質(zhì),運(yùn)動(dòng)是引起喘息發(fā)作的唯一因素。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制存在兩大學(xué)說:1.滲透壓學(xué)說:跑步等高通氣運(yùn)動(dòng)比低通氣運(yùn)動(dòng)更能誘發(fā)哮喘。冷而干的空氣,冷卻支氣管粘膜和增加間質(zhì)滲透壓,誘導(dǎo)氣道肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)末梢等,釋放一系列炎性介質(zhì),如組胺、白三烯、白介素8等,導(dǎo)致氣道收縮。2.氣道重加溫學(xué)說:運(yùn)動(dòng)后熱量從氣道丟失,導(dǎo)致支氣管血流量下降,運(yùn)動(dòng)停止后支氣管粘膜反應(yīng)性充血,氣道壁水腫,氣道狹窄。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘臨床表現(xiàn)和診斷EIA患者的主要癥狀是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)喘息、咳嗽和胸悶、胸痛或呼吸困難。這些癥狀可以在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。尚可伴有

8、或僅有腹痛、惡心、嘔吐和頭痛。查體兩肺可聞及哮鳴音。輔助檢查:1.運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn):目前最廣泛應(yīng)用的方法。通常用踏車式或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)前停運(yùn)動(dòng)前停氣管擴(kuò)張劑(口服劑24小時(shí),霧化劑6小時(shí))。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)檢查運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大心率(220年齡)80%的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)68分鐘,運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每5分鐘測量1次FEV1,或PEF,持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后1530分鐘,若FEV1或PEF運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前下降超過15%則為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的診斷2.問卷調(diào)查方式:用于流行病學(xué)調(diào)查研究3.無負(fù)載跑步哮喘篩選試驗(yàn):受試者6分鐘在室外快跑,運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)停止后3分鐘、5分鐘、10分鐘、20分鐘測最

9、大呼氣流量值(PEF),運(yùn)動(dòng)前后PEF)下降15%,視為初篩試驗(yàn)陽性。4二氧化碳過度通氣試驗(yàn):(EVH):試驗(yàn)過程和實(shí)驗(yàn)室要求復(fù)雜少用。5.呼出氣一氧化氮含量測定:運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的治療一、藥物治療1. 吸入2受體激動(dòng)劑:是目前治療和預(yù)防EIA的首選藥物。(包括短效2受體激動(dòng)劑及長效2受體激動(dòng)劑)2. 吸入糖皮質(zhì)激素: 是治療持續(xù)性哮喘的主要手段和治療EIA的最有效方法。有報(bào)道證實(shí)吸入激素對(duì)EIA有持續(xù)保護(hù)作用,能降低氣道反應(yīng)性,減少運(yùn)動(dòng)后氣道收縮的發(fā)生,較快地減少EIA發(fā)作。3. 白三烯拮抗劑:研究證實(shí)對(duì)48%的EIA患者有保護(hù)作用4. 抗組胺藥:被認(rèn)為是有潛力的藥物5. 吸入肝素:抑制白介素

10、分泌,抑制白細(xì)胞遷移,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。6. 其它:氨茶堿、膽堿能受體拮抗劑、吸入速尿等。運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的治療二、非藥物治療1.熱身運(yùn)動(dòng): 在4小時(shí)內(nèi)重復(fù)同樣強(qiáng)度的第2次運(yùn)動(dòng),支氣管痙攣程度會(huì)明顯減輕,稱之為不應(yīng)期。可能與肥大細(xì)胞分泌的炎性遞質(zhì)耗竭,前列腺素E2的產(chǎn)生及內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放有關(guān)。2.保暖措施:患者在干躁寒冷環(huán)境易發(fā)哮喘。3.飲食治療:攝入魚油及低鹽有減少發(fā)作。討論討論GINA2010哮喘治療目標(biāo)哮喘治療目標(biāo) - OAC哮喘臨床癥狀的控制哮喘臨床癥狀的控制無日間癥狀(或無日間癥狀(或2次次/周)周)無日?;顒?dòng)受限無日?;顒?dòng)受限無夜間憋醒無夜間憋醒不使用急救藥物(或不使用急救藥物

11、(或2次次/周)周)無哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重對(duì)未來預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)未來預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的控制 降低急性發(fā)作降低急性發(fā)作阻止肺功能減退阻止肺功能減退最少的最少的(或無或無)藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)第第4章章. 哮喘管理和預(yù)防策略第3部分: 哮喘治療的評(píng)估, 治療和監(jiān)測如果聯(lián)合吸入劑中包含了長效同時(shí)又是速效的如果聯(lián)合吸入劑中包含了長效同時(shí)又是速效的LABA(LABA(福莫特羅福莫特羅) )和和ICSICS(布地奈德)(布地奈德), , 則可以同時(shí)作則可以同時(shí)作為緩解和維持用藥為緩解和維持用藥這種方法被證實(shí)在成人和青少年的哮喘患者中可這種方法被證實(shí)在成人和青少年的哮喘患者中可以減少需要口服糖皮質(zhì)激素以及

12、住院治療的急性發(fā)以減少需要口服糖皮質(zhì)激素以及住院治療的急性發(fā)作并且維持更好的哮喘控制水平作并且維持更好的哮喘控制水平(Evidence A)(Evidence A)機(jī)制:在哮喘控制不良并且有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)早機(jī)制:在哮喘控制不良并且有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)早期成倍增加期成倍增加ICSICS劑量,從而實(shí)現(xiàn)更理想的癥狀和氣劑量,從而實(shí)現(xiàn)更理想的癥狀和氣道炎癥控制道炎癥控制GINA 2006, page 60GINA 2006, page 60GINA updated 2010 December page 66討論討論Inhaled glucocorticosteroids are the most effe

13、ctive controller medications currently available.(吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制性藥物。)Regular dosing with short and long-acting 2-agonist is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroid.(不推薦常規(guī)使用短效和長效2受體激動(dòng)劑,除非同時(shí)使用吸入性糖皮質(zhì)激素。)If control is maintained for at least 3 months, step down

14、 with a gradual, stepwise reduction in treatment. The goal is to decrease treatment to the least medication necessary to maintain control.(如果哮喘控制維持至少3個(gè)月,開始逐步的階梯式的降級(jí)治療。其目的在于減少治療到維持控制所需的最少的藥物。) Global initiative for asthma(GINA), 2010治療與轉(zhuǎn)歸首先:信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑(160/4.5g)2吸,BID 高劑量 ICS+ 信必可布

15、地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑(160/4.5g)1吸, PRN 二周 繼之:信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑(160/4.5g)12吸,1.5年 近一年運(yùn)動(dòng)后無胸悶氣急發(fā)生。近一年運(yùn)動(dòng)后無胸悶氣急發(fā)生。階梯階梯1階梯階梯2階梯階梯3階梯階梯4階梯階梯5 降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)ICS:吸入糖皮質(zhì)激素:吸入糖皮質(zhì)激素LABA: 長效長效 2-激動(dòng)劑激動(dòng)劑常規(guī)短效和長效常規(guī)短效和長效2-激動(dòng)劑的劑量不作建議激動(dòng)劑的劑量不作建議除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素GINA 2010:基于哮喘控制的個(gè)體化治療方案基于哮喘控制的個(gè)體化治

16、療方案 基于哮喘控制個(gè)體化地選擇治療藥物基于哮喘控制個(gè)體化地選擇治療藥物 依據(jù)依據(jù)STEP,個(gè)體化地給予相應(yīng)等級(jí)治療,個(gè)體化地給予相應(yīng)等級(jí)治療篩選期治療期EUROSMART研究:臨床實(shí)踐中評(píng)估研究:臨床實(shí)踐中評(píng)估布地奈德布地奈德/福莫特羅不同維持劑量的福莫特羅不同維持劑量的療效療效EUROSMARTAubier et al., ERS September 14, 2009; P 20322x2 vs. 1x2 相比降低相比降低18%風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (p = 0.03)1x2組264名患者出現(xiàn)急性發(fā)作2x2組219名患者出現(xiàn)急性發(fā)作5012345678910515 25 35 45 55 65隨機(jī)化時(shí)

17、間 (天數(shù))患者 (%)7585 95 105115 125 135145 155 165175 1851 x 22 x 2研究前治療:145次急性發(fā)作每100名患者每年19.4 和15.9次急性發(fā)作每100名患者每年 與研究前治療相比,布地奈德與研究前治療相比,布地奈德/福莫特羅福莫特羅1吸吸BID或或2吸吸BID維持維持+按需均降低哮喘急性發(fā)作,按需均降低哮喘急性發(fā)作,2吸吸BID更顯著更顯著EUROSMART臨床未控制的患者臨床未控制的患者(支氣管舒張劑使用后支氣管舒張劑使用后PEF80%PN),布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅2吸吸BID顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)

18、險(xiǎn)EUROSMARTprn = 按需使用(1 個(gè)吸入裝置) 日哮喘藥物治療信必可 prn(患者)沙丁胺醇 prn(患者)氟替卡松/沙美特羅組信必可組2吸50/100 g2吸50/500 g2吸50/250 g劑量調(diào)整(醫(yī)生)2吸160/4.5 g4吸160/4.5 g 劑量調(diào)整(醫(yī)生) (多達(dá)4個(gè)不同的吸入裝置)Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005COSMOS研究:在評(píng)估基礎(chǔ)上調(diào)整藥物治療研究:在評(píng)估基礎(chǔ)上調(diào)整藥物治療COSMOS信必可信必可 vs. 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松顯著降低首次嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著降低首次嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)080160240320時(shí)間(天)首次急性發(fā)作患者(%)信必可組沙美特羅/氟替卡松組515202510劑量調(diào)整階段0Vogelmeier C, et al., Eur

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