《急性腦血管病的預(yù)防與照護(hù)》單元講義

1、神經(jīng)系統(tǒng)常見病的預(yù)防與照護(hù)單元講義 第1 教學(xué)單元課題急性腦血管病的預(yù)防與照護(hù)目的要求1.了解急性腦血管病的發(fā)病原因及危險因素；2. 熟悉急性腦血管病的常見并發(fā)癥、輔助檢查；3. 掌握急性腦血管病的臨床表現(xiàn)與治療原則； 4. 掌握急性腦血管病的預(yù)防與照護(hù)保健知識。重點1. 急性腦血管病的臨床表現(xiàn)；2. 急性腦血管病的治療原則；3. 急性腦血管病的照護(hù)保健。難點1. 急性腦血管病患者的醫(yī)學(xué)護(hù)理；2急性腦血管病患者的健康教育教學(xué)方法視頻資料、課件演示、講解、部分學(xué)生發(fā)言教學(xué)過程教學(xué)環(huán)節(jié)說明備注自我介紹師生互相了解課程介紹課程名稱、性質(zhì)、地位等（說課）情境導(dǎo)入病例：“患者，男，51歲，因突發(fā)意識不清

2、、頻繁嘔吐2h”。詢問了現(xiàn)病史、既往史；明確了體格檢查及老年CT檢查各項結(jié)果。提出問題：1.對該患者制定完善的照護(hù)計劃。2.對該患者及家屬做健康教育。問題驅(qū)動。學(xué)生討論1、按每5人為一小組，對全班同學(xué)進(jìn)行分組；2、以小組為單位對案例進(jìn)行討論分析；3、各小組匯報，分享討論結(jié)果。激活舊知講授新知識1. 急性腦血管病的發(fā)病原因、危險因素2. 急性腦血管病的臨床表現(xiàn)3. 急性腦血管病的治療原則4. 急性腦血管病的預(yù)防措施5. 急性腦血管病的照護(hù)保健論證新知鞏固拓展（任務(wù)項目內(nèi)容）1.急性腦血管病的鑒別診斷；2.急性腦血管病患者的護(hù)理措施。課件演示、講解、部分學(xué)生發(fā)言歸納總結(jié) 學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)，總結(jié)

3、出本單元的重點、難點，以及在其他行業(yè)如何應(yīng)用。融會貫通作業(yè)布置1. 急性腦血管病的臨床表現(xiàn)有哪些？2.老年人如何預(yù)防腦血管病？3.給急性腦血管病患者制定一份照護(hù)計劃。教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)程單元一 急性腦血管病的預(yù)防與照護(hù)腦血管疾?。–VD）是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，死亡率與致殘率均高，它與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類三大死亡疾病。50%70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭帶來深重負(fù)擔(dān)。其發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長而增長，45歲后增長明顯，65歲及以上人群增長更顯著，75歲以上發(fā)病率是4554歲組的58倍。在我國，腦血管疾病已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題，同時，

4、還成為重要的嚴(yán)重致殘疾病，因此腦血管疾病的預(yù)防與照護(hù)工作非常重要。做好對腦血管疾病老人的照護(hù)工作，了解發(fā)病因素、掌握臨床表現(xiàn)，熟悉治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，能夠 對該疾病患者制定合理的照護(hù)反感和功能康復(fù)鍛煉方案，并能夠開展預(yù)防該疾病的健康教育等。任務(wù)實施 1.按每5人為一小組對全班同學(xué)進(jìn)行分組。 2.以小組為單位對案例進(jìn)行討論分析。 3.各小組匯報、分享討論結(jié)果。任務(wù)總結(jié) 1.教師對各小組討論分析結(jié)果進(jìn)行點評。 2.教師對任務(wù)描述中的知識進(jìn)行分析總結(jié)。相關(guān)知識講述腦血管疾病是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。根據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間，不足24h的稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），超過24h者稱為腦卒

5、中；根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中；根據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、發(fā)病原因腦血管疾病的病因較多，大多與全身血管病變和血液系統(tǒng)疾病有關(guān)，僅少數(shù)為腦局部病變，如先天畸形、外傷、腫瘤等。一般發(fā)病是在血管壁病變基礎(chǔ)上，加上血液成分和（或）血液動力學(xué)改變所致，常見病因有：1、血管壁病變 動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見，此外，還有動脈炎（結(jié)核性、梅毒性、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等），先天性血管病（動脈瘤、血管畸形和先天性血管狹窄等），血管損傷（外傷、顱腦手術(shù)、插入導(dǎo)管和穿刺）以及藥物、毒物和惡性

6、腫瘤等所致的血管病損。2、心臟病和血流動力學(xué)改變 如高血壓、低血壓或血壓急驟波動，心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病以及心律失常特別是心房纖顫等。3、血液成份和血液流變學(xué)改變 （1）、血液粘稠度增高：如高血脂癥、高纖維蛋白原血癥、脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病、血小板增多癥等；（2）、凝血機(jī)制異常：應(yīng)用抗凝劑、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等。此外，妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后、惡性腫瘤及服用避孕藥等可造成高凝狀態(tài)。4、其他 包括腦血管痙攣、顱外形成的各種栓子（脂肪、空氣、癌細(xì)胞和寄生蟲等）、受壓和外傷等。部分腦卒中原因不明。二、危險因素腦血管病的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種。不可干預(yù)的危險因素有年齡

7、、性別、種族和家族遺傳性。可干預(yù)的危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。現(xiàn)分述如下：1、高血壓 高血壓是腦卒中最重要和獨立的危險因素。無論收縮壓或（和）舒張壓增高都增加腦卒中的發(fā)病率，且與腦出血或腦梗死發(fā)病風(fēng)險均呈正相關(guān)，控制高血壓可顯著降低腦卒中發(fā)病率。2、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。有效防治心臟病可降低腦卒中事件發(fā)生率。3、糖尿病 糖尿病是腦卒中重要的危險因素。腦卒中的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)。因此，應(yīng)重視對糖尿病的預(yù)防和控制。4、血脂異常 高脂血癥可增加血粘度，加速腦動脈硬化進(jìn)程。高膽固醇血癥，特別是低密度

8、脂蛋白（LDL）水平增加與缺血性腦卒中有關(guān)，血膽固醇水平降低可增加腦出血風(fēng)險；高甘油三脂血癥也與腦卒中發(fā)病有關(guān)。5、吸煙 吸煙可增加血粘度，促使血小板聚集，升高血漿纖維蛋白含量及損傷血管壁；尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮、血壓升高；腦卒中風(fēng)險與吸煙及持續(xù)時間相關(guān)，戒煙2年后卒中風(fēng)險才會降低。6、酗酒 酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性，長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗死的危險因素。國外有研究認(rèn)為飲酒和缺血性卒中之間呈“J”形曲線關(guān)系，即少量飲酒可能對心腦血管有保護(hù)作用。7、高同型半胱氨酸血癥 是動脈硬化、缺血性卒中和TIA的獨立危險因素，原因不明的青年或老年缺血性卒中要考慮本

9、病可能。血漿中半胱氨酸水平隨年齡增長，并與紅細(xì)胞葉酸和維生素B12水平成反比，應(yīng)給予葉酸和維生素B12治療。8、肥胖 肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。9、其他 體力活動減少、飲食不當(dāng)（高鹽及動物油高攝入）、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動脈硬化、頸動脈狹窄、抗磷脂抗體綜合癥、外源性雌激素攝入等均與腦卒中發(fā)生有關(guān)。這些危險因素是可以干預(yù)的，若能對其某些確定的危險因素給予有效干預(yù)，可降低腦卒中發(fā)病率。三、臨床表現(xiàn)（一）短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作是指伴有局部癥狀的短暫性的腦循環(huán)障礙。癥狀發(fā)生快，消失亦快。發(fā)作突然，常在1min內(nèi)可達(dá)高峰，一般持續(xù)時間不超

10、過15min，個別可達(dá)24h。易反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA通常持續(xù)時間短，發(fā)作頻率少，較多進(jìn)展為腦梗死。表現(xiàn)為對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱，特征性癥狀包括眼動脈交叉癱、Horner征交叉癱和失語癥。椎基底動脈系統(tǒng)TIA持續(xù)時間長，發(fā)作頻率高，進(jìn)展至腦梗死的機(jī)會少。最常見為眩暈、平癱障礙，大多不辦耳鳴，少數(shù)伴耳鳴，特征性癥狀包括跌倒發(fā)作和短暫性全面性遺忘癥。（二）腦血栓形成腦血栓形成多發(fā)生于有高血壓、動脈粥樣硬化的老年人，癥狀和體征的發(fā)展稍慢，常在數(shù)分鐘至數(shù)小時或12日達(dá)高峰，不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來發(fā)現(xiàn)偏癱或失語等。病前可有短暫性腦缺血發(fā)作史，起病時可有輕度頭痛、頭暈、肢體麻

11、木等癥狀，嚴(yán)重時，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等，局灶性體征多發(fā)在發(fā)病后10余小時或12日達(dá)到高峰，患者意識清楚或有輕度的意識障礙。發(fā)病后，一般幾天內(nèi)病情漸穩(wěn)定。3周后由于腦水腫消退和側(cè)支循環(huán)建立，腦部供血改善，病情既減輕。少數(shù)患者可因病灶范圍擴(kuò)大、腦水腫加重而使病情逐漸惡化。神經(jīng)系統(tǒng)體征取決于受累血管，可出現(xiàn)不同程度的偏癱、失語、感覺障礙等。如累及頸內(nèi)動脈則出現(xiàn)眼交叉性偏癱；大腦前動脈血栓表現(xiàn)為下肢癱瘓比上肢嚴(yán)重；大腦中動脈血栓出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和同向偏盲；優(yōu)勢半球病變時失語。如椎基動脈系統(tǒng)血栓形成，則腦干和小腦受累，出現(xiàn)交叉性癱瘓和感覺障礙，多數(shù)腦神經(jīng)麻痹和共濟(jì)失調(diào)。輔助檢查：1、影像學(xué)

12、檢查 腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。（1）、頭顱CT 頭顱CT平掃是最常用的檢查。多數(shù)病例發(fā)病24h后逐漸顯示低密度梗死灶（圖1-1）。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。圖1-1 CT掃描示低密度腦梗死病灶在超早期階段（發(fā)病6h內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些早期征象：如MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等。通常平掃在臨床

13、上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。（2）、頭顱磁共振（MRI）MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死后數(shù)小時即出現(xiàn)T1低信號、T2高信號病灶（圖1-2），出血性梗死顯示混雜T1高信號。功能性MRI彌散加權(quán)成像（DWI）可早期診斷缺血性卒中，發(fā)病2h內(nèi)即可顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。圖1-2 MRI顯示腦干梗死T1低信號，T2高信號（3）、經(jīng)

14、顱彩色多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助，最近應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義。（4）、血管影象雖然現(xiàn)在的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行DSA檢查。在開展血管介入治療、動脈溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險。計算機(jī)成像血管造影（CTA）和磁共振顯像血管造影（MRA）等是無創(chuàng)性的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。2、血液檢查 血小板、凝血功能、血糖等。3、腰穿檢查 只在不能做CT檢查、臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時進(jìn)行，通常腦壓及CSF常規(guī)正常。（三）腦出血腦出血好發(fā)

15、于5070歲的高血壓患者，大多數(shù)患者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率高。高血壓和動脈硬化是腦出血最常見的原因。1. 癥狀與體征腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)的出血，80發(fā)生于腦干。起病急驟，患者突感頭暈、頭痛、嘔吐，出現(xiàn)語言不清、跌倒等。重者合并胃腸道出血，嘔吐物為咖啡色，繼之意識逐漸模糊，甚至昏迷，大小便失禁，血壓升高出現(xiàn)腦疝死亡。由于出血部位、范圍、機(jī)體反應(yīng)及全身情況不同，出現(xiàn)體征亦可不同。內(nèi)囊部分出血主要表現(xiàn)為對側(cè)中樞性偏癱、對側(cè)肢體偏癱、鼻唇溝變淺，伸舌時舌偏向病灶對側(cè)，偏身感覺障礙和同向偏盲的“三偏”癥狀，同時發(fā)病急，昏迷快。外囊部分出血量小，意識清楚，表現(xiàn)中樞性面癱、舌癱、對側(cè)偏癱及感覺障礙。丘腦出血

16、常見對側(cè)嚴(yán)重深淺感覺缺失、嗜睡及尿失禁。腦橋出血時深度昏迷，中樞性高熱，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓，病變率極高。小腦出血突然起病，有嚴(yán)重眩暈和頻繁嘔吐、瞳孔縮小、步態(tài)不穩(wěn)定，無明顯癱瘓，可有眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)，病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)昏迷，如不及時救治，死亡率極高。2.輔助檢查（1）、顱腦CT掃描 是診斷腦出血安全有效的方法，臨床疑診腦出血應(yīng)首選CT檢查?？蓽?zhǔn)確、清楚地顯示腦出血部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、血腫周圍帶及周圍組織受壓情況。CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580Hu（圖1-3），在血腫吸收后為低密度影。 圖1-3 CT顯示左側(cè)基底節(jié)出血高密度病灶（2）、

17、MRI檢查 MRI可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程45周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死。可根據(jù)血腫信號的動態(tài)變化（受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響）判斷出血時間。 3、腦血管造影（DSA）：可檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、Moyamoya病和血管炎等。中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應(yīng)進(jìn)行性DSA檢查。DSA可清楚地顯示異常血管及顯示造影劑外漏的破裂血管和部位。4、腦脊液（CSF）檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT檢查者可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60左右。對大量的腦出血或腦疝早

18、期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。三、治療原則1.病因治療 對查明原因者，如糖尿病、高血脂、高血壓、頸椎病、血液高凝狀態(tài)等針對原因進(jìn)行治療。2.改善微循環(huán)對缺血性腦卒中的治療可用低分子右旋糖酐、黏多糖制劑等藥物來改善微循環(huán)，增加血容量，降低血液黏滯度和防止紅細(xì)胞及血小板的聚集。亦可用尼莫地平等擴(kuò)血管藥物。近年來光量子療法及低能量氦-氖激光血管內(nèi)照射療法已普遍應(yīng)用于腦血管病的治療。3.溶栓、降纖、抗凝治療缺血性卒中早期（16h以內(nèi)）可用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等進(jìn)行溶栓治療。急性期（發(fā)病內(nèi)48h）可用肝素、藻酸雙脂鈉進(jìn)行抗凝治療或者用東菱克栓酶、國產(chǎn)降纖酶等進(jìn)行降纖治療。4.控制血壓（1

19、）缺血性卒中患者血壓小于220|/110mmHg時不需降壓。舒張壓在110120mmHg時口服硝苯地平（心痛定）10mg，舒張壓大于120mmHg或者舒張壓大于220mmHg時，可以硝酸甘油10mg口服或10mg靜脈滴入。（2）腦出血患者以往認(rèn)為降血壓是預(yù)防繼續(xù)出血的關(guān)鍵，現(xiàn)認(rèn)為腦出血常伴有顱內(nèi)高壓，此時必須維持有效腦灌流，過分降壓可能減少腦灌流，加重腦水腫，故應(yīng)著重降顱內(nèi)壓。根據(jù) 年齡、病情有無高血壓、病后血壓情況、保證腦灌流等多種因素確定最適血壓水平。一般來說，舒張壓大于120mmHg或者收縮壓大于200mmHg時應(yīng)作出處理。5.控制腦水腫急性期，特別重危患者，如已昏迷應(yīng)積極搶救，主要是控

20、制腦水腫，調(diào)整血壓。予20甘露醇、地塞米松等靜脈滴注可降低顱內(nèi)血壓，防止腦疝發(fā)生。這是腦出血急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)。6.預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)對腦卒中后的偏癱、失語、吞咽困難等不同程度神經(jīng)功能障礙要積極進(jìn)行康復(fù)治療。如針灸、高壓氧治療、按摩、功能訓(xùn)練等，同時要防治肺部、尿路感染及褥瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。7.手術(shù)治療手術(shù)治療已成功地應(yīng)用于急性腦出血患者。凡證實出血腫靠近大腦半球外側(cè)及小腦部分的血腫而生命體征尚好，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎 功能障礙者，應(yīng)積極選擇手術(shù)方案。四、預(yù)防措施 由于腦血管病的病因尚未完全闡明，故腦出血病的一級護(hù)理僅能針對有關(guān)因素，在人群防治中針對危險人群采

21、取必要措施，積極預(yù)防和減少腦血管病的發(fā)生。1、控制血壓高血壓是腦血管病的主要危險因素，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療高血壓患者是預(yù)防腦血管病的主要措施。2、控制體重肥胖亦是腦血管病的危險因素，通過節(jié)制飲食，加強(qiáng)鍛煉和參加體力勞動等，能起到控制體重過度增加的作用。3、防止心臟病和糖尿病心臟病和糖尿病均能增加腦血管病的發(fā)生率，因此加強(qiáng)對這兩種疾病的護(hù)理很重要。4、飲食指導(dǎo)以素食與清淡飲食為主，多吃蔬菜、水果，少食用動物內(nèi)臟和肥肉。（1） 脂肪和糖類不能太高要有充足的礦物質(zhì)元素和維生素。（2） 進(jìn)餐要定時，有規(guī)律，避免過飽，食物要柔軟，易消化，色香味好，有良好的進(jìn)食環(huán)境。（3） 減少鹽攝入量，每天限制在35g以

22、下，同時多選擇鉀鹽，對預(yù)防腦血管病的發(fā)生有明顯作用。（4） 戒煙限酒，吸煙可能影響血壓升高和提高血小板聚集性而引起腦血栓的形成。大量飲酒也會促使腦梗死發(fā)生。5、保持精神愉快，避免情緒激動人到老年，神經(jīng)細(xì)胞的衰老對情緒活動的抑制作用顯著減低，常常因心理改變個情緒變化而誘發(fā)腦血管病，因此對情緒因素不能忽視。要注意勞逸結(jié)合，保證足夠睡眠，避免過度緊張的刺激，控制情緒波動，保持樂觀。6、普及預(yù)防知識腦血管病是一種多因素疾病，只有采取積極性預(yù)防護(hù)理，才能真正達(dá)到降低發(fā)病率。要加強(qiáng)對高危人群的護(hù)理，舉辦各種講座和學(xué)習(xí)班，普及防病護(hù)理知識，對基層護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，堅持經(jīng)常性的咨詢活動，通過衛(wèi)生宣教、自我

23、保健、改變飲食習(xí)慣等指導(dǎo)，能最有效的降低高危人群腦血管病的發(fā)病率。五、照護(hù)保健1、生活照護(hù)（1）環(huán)境：為患者提供一個安靜、安全、舒適的休息環(huán)境，避免各種刺激。（2）飲食：患者飲食宜清淡，可多食蔬菜、水果，適量食用蛋類及瘦肉等蛋白質(zhì)含量較高的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，利于康復(fù)?；颊唢嬍城屑捎湍?、辛辣，忌過食咸味和甘甜，忌飲酒和吸煙，忌食雞肉、雞湯、羊肉、羊湯等?；杳曰蛴型萄收系K者，應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。（3）休息：腦出血急性期絕對臥床休息24周，抬高床頭15°30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動患者加保護(hù)性床攔，必要時給予約束帶適當(dāng)約束，各種治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。腦血栓患者急性發(fā)病時臥床休

24、息，注意枕頭不宜太高（以頭抬高15°20°為宜），以免影響頭部的血液供應(yīng)，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢、動作輕柔，轉(zhuǎn)動幅度不要太大。應(yīng)避免體力勞動?；謴?fù)期應(yīng)合理休息和娛樂，改變不良生活方式，適當(dāng)運動（如慢跑、散步等，每天根據(jù)自己身體情況運動30min左右）。2.醫(yī)學(xué)護(hù)理（1）病情觀察：TIA患者頻繁發(fā)作應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀，觀察患者肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。檢測腦卒中患者生命體征有無異常，觀察有無意識障礙及意識障礙類型，觀察瞳孔大小和反射、視野、眼球運動等是否正常，觀察肢體有

25、無活動障礙和感覺缺失，觀察步態(tài)、肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚等有無異常。（2）對癥護(hù)理：加強(qiáng)對患者的生活護(hù)理，加強(qiáng)患者的晨間、晚間護(hù)理工作，既保護(hù)患者清潔、衛(wèi)生、整潔，保護(hù)患者肢體和皮膚，嚴(yán)防褥瘡發(fā)生。病者手、足等關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位，各關(guān)節(jié)受壓部位需墊棉墊或橡膠氣墊，定時給患者變換體位并按摩皮膚，但動作要輕柔，發(fā)病48h內(nèi)只能小范圍移動肩部及臀部，切忌因翻身而牽動頭部。當(dāng)翻身側(cè)臥時，應(yīng)在患者背部墊以枕頭或橡膠氣墊，支持患肢，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。高熱患者應(yīng)給予物理降溫和氧氣吸入，以減輕腦缺氧，增加血氧含量。臥床患者常伴有便秘、尿潴留或尿失禁等現(xiàn)象，所以保持患者大小便暢通是很必要的，可給小劑量緩瀉藥，如用番瀉葉泡水飲

26、，液狀石蠟油或在肛門內(nèi)塞入肥皂頭、開塞露等進(jìn)行簡易通便。便秘已引起患者煩躁不安，甚至再度出血。（3）用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，不能隨意更改、終止或自行購藥服用。告知患者藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及用藥注意事項。如使用溶栓藥物應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量，肝素抗凝治療時可出現(xiàn)皮膚出血點及青紫斑，個別患者甚至可誘發(fā)消化道出血，應(yīng)密切觀察有無出血傾向；使用阿司匹林、氯吡格雷（波立維）或奧扎格雷等抗血小板聚集劑治療時，可出現(xiàn)食欲不振、皮疹或白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，使用擴(kuò)血管藥要緩慢靜脈滴入，可導(dǎo)致患者頭痛、顏面發(fā)紅、血壓下降；使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)

27、及時報告醫(yī)生處理。（4）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：急性期患者另一護(hù)理主要任務(wù)時病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥。首先是判斷腦出血患者有無繼續(xù)出血，其主要觀察征象是意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等的變化，若患者血壓升高、呼吸不規(guī)則、脈搏緩慢、瞳孔先縮小后放大，多表明出血未止，應(yīng)及時通報醫(yī)生處理。若患者頭痛劇烈、煩躁不安、嘔吐頻繁、嗜睡、兩側(cè)瞳孔大小不一等，或血壓急驟增高，脈搏緩慢，頸部強(qiáng)硬或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，表明為腦疝癥狀，應(yīng)迅速通知醫(yī)生急救。 腦卒中后常見合并癥有肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂、肩手綜合征等。其原因是沒能盡早采取正確的康復(fù)措施。因此，只要盡早采取正確的療法，這些合并癥是完全可以避免的。對腦卒中引起的后遺癥，應(yīng)

28、通過康復(fù)措施繼續(xù)進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會。家庭應(yīng)給予支持，應(yīng)改造家庭環(huán)境，為患者創(chuàng)建無障礙通道和保護(hù)措施。如門檻和臺階改成坡道，蹲便器改成坐便器，廁所加扶手等。（5） 院前急救：對已發(fā)生腦血管病的患者的護(hù)理原則是搶救生命，降低死亡率。1）保持安靜：患者發(fā)生腦出血后，不要慌張，要讓患者躺在原處不動，如無意識障礙，要安慰患者，使其身心保持安靜。腦出血者盡可能讓頭部抬高15°30°，這樣可能使腦出血流量減少，降低顱內(nèi)壓，切忌去枕平臥。減少刺激，嚴(yán)禁搖動患者。2）保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，解開衣扣、領(lǐng)帶、取下義齒防止脫落。及時清除嘔吐物和分泌物，防止堵塞氣道影響呼

29、吸或窒息。3）禁食，防止嘔吐及應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)。4）觀察血壓，必要時使用脫水劑降顱壓。5）頭部置冰袋，降低耗氧量提高腦細(xì)胞耐受性。6）取近就醫(yī)，不宜長途運送，減少顛簸，搬動時同時抬頭、肩部及全身。（6） 康復(fù)護(hù)理。 肢體運動障礙的康復(fù)護(hù)理。a. 保持正確的臥位姿勢：當(dāng)患者的肢體處于麻痹、癱瘓狀態(tài)時，保持肢體的功能位是十分重要的。正確的臥姿對避免患者將來出現(xiàn)異常的痙攣姿勢是相當(dāng)重要的。偏癱患者最好采取健側(cè)臥位，同時也要經(jīng)常變換體位，以緩解健側(cè)壓力過重。當(dāng)患者健側(cè)臥位時，用枕頭墊在患側(cè)肩胛上部，使患肩上外側(cè)呈前傾位，患肢外旋用枕墊托位，肘、腕充分伸展，手掌對床面，患腿在上前，自然彎曲，墊枕頭，從而提

30、供舒適的支撐，維持機(jī)體的功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。當(dāng)患者仰臥時，為防止肩胛骨的后撤，取一個比軀干略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上，前臂保持旋后位，使患側(cè)軀干伸直。為防止病側(cè)骨盆后墜，在骨盆下墊枕；為防止病側(cè)下肢的外展外旋，應(yīng)在病肢外下方墊枕，在足底防置保持踝關(guān)節(jié)背屈、外翻位的足托板。當(dāng)患者患側(cè)臥位時，應(yīng)確保患者的體重不對麻痹的肢體造成傷害，臥位時間為2030min，患肩完全前傾外旋，肘腕伸直，掌心向上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)略彎曲，腿則彎曲向前。b. 全身或局部按摩：按摩可促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，防止或減輕浮腫，對患肢進(jìn)行運動感覺的刺激，有利于恢復(fù)，使其放松。應(yīng)按時做按摩，長期堅持，不間斷進(jìn)行。按摩動作要輕柔

31、、緩慢、有節(jié)律，切忌不可用粗暴的手法。按摩的順序應(yīng)該從肢體的遠(yuǎn)端到近端，以利于血液循環(huán)。c. 做關(guān)節(jié)的被動運動。d. 生活技能的恢復(fù)：在患者能進(jìn)行床上活動時，便應(yīng)開始進(jìn)行進(jìn)食動作、洗漱、更衣動作和大小便等自理訓(xùn)練?？捎?xùn)練健手操作以期達(dá)到生活自理。另外可通過編織、繪畫、打字、打算盤、堆砌積木等方法訓(xùn)練健手協(xié)調(diào)和精細(xì)動作的能力。應(yīng)學(xué)會生活自理輔助器具的應(yīng)用，如輔助穿衣用具、助行器等。 語言障礙的康復(fù)護(hù)理失語對患者生理和心理上造成的不良影響極大，有時甚至超過運動功能障礙，對患者的心理健康有極大的消極影響。因此重建語言功能是極為重要的一環(huán)。目前國際上廣泛應(yīng)用的schuell刺激法是多種失語癥治療方法的基礎(chǔ)。原則是：利用加強(qiáng)的聽覺刺激，這是刺激法的基礎(chǔ)：適當(dāng)?shù)恼Z言刺激，讓患者感到有一定的難度但尚未能完成為宜；多途徑的刺激，如聽、視覺、觸、嗅等可相互促進(jìn)效果；反復(fù)利用感覺刺激，可以提高其反應(yīng)性；刺激引出的反應(yīng)是評價刺激是否恰當(dāng)?shù)奈ㄒ坏姆椒?；正確的反應(yīng)要強(qiáng)化，不正確的反應(yīng)要修正刺激。a、早期訓(xùn)練，反復(fù)示范：語言訓(xùn)練越早越有利于語言功能的重建?？刹捎脝卧~、短語卡訓(xùn)練。避免復(fù)雜長句，耐心、反復(fù)示范，堅持循序漸進(jìn)，持之以恒才會有效果。b、不同類型，分別對待：如命題性失語主要為遺忘性，