愛愛醫(yī)資源-病歷書寫

1、病病 歷歷 書書 寫寫 吉林大學(xué)一院神經(jīng)內(nèi)科吉林大學(xué)一院神經(jīng)內(nèi)科編寫病歷的基本要求：編寫病歷的基本要求：醫(yī)醫(yī) 囑：囑：住住 院院 病病 歷歷入入 院院 記記 錄錄病病 史史既往史： 家族史：體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果 頭部CT掃描（2003-4-7）：右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.02.0cm，CT值7580Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果，應(yīng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢結(jié)果，應(yīng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。查，應(yīng)寫明

2、該機(jī)構(gòu)名稱。病歷小結(jié)（專科情況）：病歷小結(jié)（?？魄闆r）：入入 院院 診診 斷斷 右側(cè)丘腦出血右側(cè)丘腦出血 高血壓病高血壓病3級（極高危險(xiǎn)組）級（極高危險(xiǎn)組） 記錄者（簽字蓋章） 審閱者（簽字蓋章） 記錄日期 2003-4-7 病病 程程 記記 錄錄200347 17：00 患者，女，54歲。因頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清6小時(shí)入院。 本病例特點(diǎn)：1老年女性，動(dòng)態(tài)卒中樣起病。 2突然頭痛、左側(cè)肢體麻木伴活動(dòng)不靈，言語不清，伴有噴射樣嘔吐，嘔吐咖啡樣物。病程中無眩暈及抽搐，無尿便失禁，無意識障礙。 3既往患高血壓病史20余年，未予系統(tǒng)治療，血壓控制不良。4、入院時(shí)血壓200/120mmHg。神

3、志清楚，構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面癱及舌下神經(jīng)癱，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)偏身痛覺減退及深感覺減退，左側(cè)病理反射陽性。 5、頭部CT（發(fā)病2小時(shí)檢查）示，右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.02.0cm，CT值7580Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。病例分析：病例分析：一、定位診斷：一、定位診斷：該患表現(xiàn)為左側(cè)中樞性面舌癱及左側(cè)肢體偏癱，該患表現(xiàn)為左側(cè)中樞性面舌癱及左側(cè)肢體偏癱，無眩暈及眼震，考慮病變部位在幕上，為右側(cè)大腦無眩暈及眼震，考慮病變部位在幕上，為右側(cè)大腦半球病變，且病灶靠近內(nèi)囊附近。半球病變，且病灶靠近內(nèi)囊附近。二、定性診斷：（寫明初步診斷）二、定性診斷：（寫

4、明初步診斷）該患卒中樣起病，定性為腦血管病?；颊呒韧性摶甲渲袠悠鸩?，定性為腦血管病。患者既往有高血壓病病史，此次以頭痛起病，伴有嘔吐，且來高血壓病病史，此次以頭痛起病，伴有嘔吐，且來診時(shí)血壓較平素血壓高，考慮為出血性腦血管病。診時(shí)血壓較平素血壓高，考慮為出血性腦血管病。結(jié)合頭部結(jié)合頭部CT檢查可以診斷為右側(cè)丘腦出血。檢查可以診斷為右側(cè)丘腦出血。 三、三、鑒別診斷： 該病應(yīng)與腦梗塞相鑒別。后者也為卒中樣發(fā)病，很快出現(xiàn)言語不清及肢體癱瘓，但多無明顯頭痛，且發(fā)病后血壓多與平素血壓測定值基本相同。CT檢查有高密度影可以除外該病。 四、診療計(jì)劃：1提檢血尿常規(guī)，血生化，心電圖等入院常規(guī)檢查。2減輕顱內(nèi)

5、壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、對癥支持治療。3密切觀察病情，如有病情加重，隨時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)請腦外科會(huì)診。五、交待病情：日常病程記錄臨床診斷臨床診斷名稱要規(guī)范：n冠心病nTIAn左側(cè)腦出血n丘腦出血n轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科記記錄錄n階階段段小小結(jié)結(jié)n搶搶救救記記錄：錄：值值班班醫(yī)醫(yī)生生應(yīng)應(yīng)作作詳詳細(xì)細(xì)記記載載n涉涉及及應(yīng)應(yīng)用用激激素素治治療療者者及及手手術(shù)術(shù)治治療療者者應(yīng)應(yīng)填填寫寫知知情情同同意意書書轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 入入 記記 錄錄患者因心前區(qū)不適患者因心前區(qū)不適3 3天，伴頭暈、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈天，伴頭暈、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6 6小時(shí)小時(shí)由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :應(yīng)寫明發(fā)病經(jīng)過、在其他科室診斷治療情況及轉(zhuǎn)科應(yīng)寫明發(fā)病經(jīng)過、在其他科室診斷治療情況及轉(zhuǎn)科原因原因.。 體溫體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓血壓.一般狀態(tài)好，發(fā)育一般狀態(tài)好，發(fā)育 神經(jīng)系統(tǒng):神志清楚，言語流利。記憶力、計(jì)算力、定向力概測正常。嗅覺未查。視力、視野概測正常，眼底視乳頭境界清楚，A：V2：3，雙眼各向活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，直接及間接對光反射靈敏。面部感覺正常，雙側(cè)顳肌、咬肌咀嚼有力，張口下頜不偏，角膜反射存在。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝等