ECMO在心臟輔助中的應(yīng)用課件

1、第一頁，共四十九頁。 ECMO 第二頁，共四十九頁。 第三頁，共四十九頁。CardioWest TAH 第四頁，共四十九頁。第五頁，共四十九頁。目前全世界有30余種機(jī)械(jxi)循環(huán)輔助裝置: 第六頁，共四十九頁。 第七頁，共四十九頁。 第八頁，共四十九頁。 第九頁，共四十九頁。 第十頁，共四十九頁。 與與2004年相比，年相比，2010年全國開展年全國開展ECMO的醫(yī)院的醫(yī)院(yyun)數(shù)量數(shù)量翻番翻番，ECMO治療量治療量增加增加2.5倍倍第十一頁，共四十九頁。 第十二頁，共四十九頁。LUNGPUMP 第十三頁，共四十九頁。第十四頁，共四十九頁。第十五頁，共四十九頁。 總體總體 心臟術(shù)后心

2、臟術(shù)后 移植后移植后 急性心原性休克急性心原性休克 病例數(shù)病例數(shù) 63 42 10 11 男性男性 75% 69% 90% 82% 冠心病冠心病 26 19 2 5 心肌病心肌病 11 0 6 5 瓣膜病瓣膜病 13 12 1 0 先心病先心病 7 6 1 0 其他其他 6 5 0 1年齡年齡(ninlng) (Y) 48.214.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8體重體重 (Kg) 66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7輔助時(shí)間輔助時(shí)間 (h) 12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5 42 (67%) 3

3、0 (71%) 8 (80%) 4 (36%)6 (9%) 1 (2%) 1 (10%) 4 (36%)40 (63%) 26 (62%) 8 (80%) 6 (55%)醫(yī)院內(nèi)死亡醫(yī)院內(nèi)死亡 23 (37%) 16 (38%) 2 (20%) 5 (45%) 第十六頁，共四十九頁?；颊叻只颊叻?類：類： 心臟術(shù)后輔助：心臟術(shù)后輔助： 42例例 心臟移植術(shù)后輔助：心臟移植術(shù)后輔助： 10例例 急性急性(jxng)心原性休克輔助：心原性休克輔助： 11例例 平均輔助時(shí)間：平均輔助時(shí)間：5.0 3.9天天 40例患者存活出院例患者存活出院 存活出院率：存活出院率：63% 院內(nèi)死亡院內(nèi)死亡23例患者例

4、患者 死亡率：死亡率：37% 主主要死亡原因要死亡原因 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭（11/2311/23） 第十七頁，共四十九頁。 成功脫離體外循環(huán)輔助成功脫離體外循環(huán)輔助, 但術(shù)后早期出現(xiàn)經(jīng)藥物或但術(shù)后早期出現(xiàn)經(jīng)藥物或IABP治療難治療難以改善的以改善的第十八頁，共四十九頁。 冠心病冠心病 19 79% 63% 37%心臟瓣膜病心臟瓣膜病 12 67% 67% 33%先天性心臟病先天性心臟病 6 100% 75% 25%慢性肺栓塞慢性肺栓塞 3 67% 0 67%主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤/ 夾層夾層 2 0 100%總計(jì)總計(jì) 42 71% 62% 38%心臟(xnzng)術(shù)后輔助組 第十九頁，共四

5、十九頁。第二十頁，共四十九頁。生存率 81%4 例 死亡21例 ECMO輔助277 例 心臟移植第二十一頁，共四十九頁。 第二十二頁，共四十九頁。 4例例 輔助治療后成功進(jìn)行輔助治療后成功進(jìn)行HTX 36 （均存活出院）（均存活出院） 4例例 成功撤離輔助成功撤離輔助 36% （2例撤離輔助后死于院內(nèi)）例撤離輔助后死于院內(nèi)） 全組：全組：5例例死亡或放棄治療死亡或放棄治療 2 2例例 感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)并發(fā)癥并發(fā)癥 死亡死亡 1 1例例 MOF MOF 死亡死亡 2 2例例 感染、出血感染、出血 自動(dòng)離院自動(dòng)離院第二十三頁，共四十九頁。

6、 第二十四頁，共四十九頁。上世紀(jì)九十年代后，上世紀(jì)九十年代后，VA-ECMO用于心臟用于心臟(xnzng)輔助的報(bào)道增多輔助的報(bào)道增多作者作者 年代年代 病人情況病人情況 例數(shù)例數(shù) 脫機(jī)率脫機(jī)率 存活率存活率Magovern 1994 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 23 55%Muehrcke 1996 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 30.4%Smith 2001 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 65% 41%Smedira 2001 各種病因各種病因 102 38%Doll 2003 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 112 60% 24%Wagner 2007 各種病因各種病因 80 63% 56%Bakhtiary 2008 心臟術(shù)后心臟術(shù)

7、后 45 55.6% 29%阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 2009 各種病因各種病因 63 67% 63% 意大利意大利 2010 各種病因各種病因 42 69% 38.1%羅馬羅馬 2012 各種病因各種病因 73 60.2% 45.2%德國科隆德國科隆 2012 各種病因各種病因 77 62% 30% 第二十五頁，共四十九頁。并發(fā)癥并發(fā)癥 總病例總病例(bngl)(bngl) 組組1 組組2 組組3 感染感染 37.8% 35.5% 40% 44.4%再次開胸再次開胸 26.7% 35.5% 20% 0腎衰腎衰CRRT治療治療 22% 26.2 % 30% 0神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 11.1%

8、9.7% 0 22.2%下肢缺血下肢缺血 7.9% 9.5% 0 9.1%下肢筋膜切開術(shù)下肢筋膜切開術(shù) 4.8% 7.1% 0 0腸壞死腸壞死 2.2% 3.3% 0 0第二十六頁，共四十九頁。 因因心搏驟停需心搏驟停需CPR搶救搶救者一直是醫(yī)院者一直是醫(yī)院(yyun)內(nèi)內(nèi)高?；颊吒呶；颊呷后w群體 成人患者成人患者: 心跳驟停心跳驟停, 常規(guī)常規(guī)CPR搶救搶救 醫(yī)院外患者醫(yī)院外患者, 均值存活率均值存活率 6.4% 醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者, 存活率僅在存活率僅在 13.4% - 17% 小兒患者小兒患者: 醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者, 存活率存活率16% - 22% 成功機(jī)率成功機(jī)率 ROSC (re

9、turn of spontaneous circulation)比率比率 復(fù)蘇后綜合癥復(fù)蘇后綜合癥 :心肌頓抑心肌頓抑及及腦損害腦損害第二十七頁，共四十九頁。 E-CPR 體外生命支持輔助心肺復(fù)蘇體外生命支持輔助心肺復(fù)蘇 Cardiopulmonary Resuscitation with assisted ECLS (extracorporeal life-support) 體外膜式氧合器輔助心肺復(fù)蘇體外膜式氧合器輔助心肺復(fù)蘇 (VA ECMO ) ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) to support Cardiopulmonary Re

10、suscitation 亦有人亦有人(yu rn)(yu rn)稱為稱為體外心肺復(fù)蘇體外心肺復(fù)蘇 E Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation第二十八頁，共四十九頁。75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%1992-19951996-19992000-2003E-CPRNon-E-CPRAnn Thorac Surg 2009; 87: 778-785 第二十九頁，共四十九頁。0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%199

11、2-1995 1996-1999 2000-2003SurvivorsNon-SurvivorsAnn Thorac Surg 2009; 87: 778-785 第三十頁，共四十九頁。 作者作者 年代年代 病人情況病人情況 病例數(shù)病例數(shù) 生存率生存率Younger 1999 急診室急診室,多病因多病因 25例例 36%臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院 2003 常規(guī)常規(guī)(chnggu)CPR不佳的心臟病不佳的心臟病 57例例 32%臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院 2006 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 30例例 48%Ruttman 2007 低溫創(chuàng)傷低溫創(chuàng)傷 25例例 36%Megarbane 2007 ICU, 難復(fù)

12、蘇病例難復(fù)蘇病例 17例例 24%阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 2010 心因性心因性 11例例 36%第三十一頁，共四十九頁。 作者作者 年代年代 病人情況病人情況 病例數(shù)病例數(shù) 生存率生存率波士頓兒童醫(yī)院波士頓兒童醫(yī)院 2010 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因(bngyn) 172例例 51%洛杉磯洛杉磯 2011 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因 31例例 23%日本日本 2011 非院內(nèi)病人非院內(nèi)病人 153例例 26.7%臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院 2012 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因 54例例 46%亞特蘭大亞特蘭大 2012 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因 90例例 56%第三十二頁，共四十九頁。 常規(guī)常規(guī)ECMO輔助輔助: 力圖通過心肺

13、力圖通過心肺(xn fi)機(jī)械輔助來機(jī)械輔助來避免避免重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的的缺血損傷缺血損傷 E-CPR 力圖通過心肺機(jī)械輔助為力圖通過心肺機(jī)械輔助為已經(jīng)經(jīng)歷缺血損害已經(jīng)經(jīng)歷缺血損害的患者盡的患者盡量量減少再灌注損傷減少再灌注損傷帶來的災(zāi)難性后果帶來的災(zāi)難性后果 E-CPR的灌注策略的灌注策略應(yīng)不同于應(yīng)不同于常規(guī)常規(guī)ECMO輔助輔助第三十三頁，共四十九頁。 復(fù)蘇后綜合癥中的復(fù)蘇后綜合癥中的腦損害腦損害及及心肌頓抑心肌頓抑目前均考慮是再目前均考慮是再灌注損傷的后果灌注損傷的后果 缺血再灌注損傷的兩大機(jī)制缺血再灌注損傷的兩大機(jī)制(jzh) 活性氧自由基活性氧自由基 - 細(xì)胞損傷細(xì)胞損

14、傷 鈣離子細(xì)胞內(nèi)流鈣離子細(xì)胞內(nèi)流 - 線粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開放線粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開放 “3C”策略策略: Cool Clear Calcium free第三十四頁，共四十九頁。ELSO (extracorporeal life-support organization)2011年年 美國美國74個(gè)新生兒醫(yī)療中心調(diào)查個(gè)新生兒醫(yī)療中心調(diào)查 E-CPR技術(shù)在技術(shù)在53%的中心采用的中心采用 實(shí)施實(shí)施(shsh)E-CPR技術(shù)的新生兒醫(yī)療中心技術(shù)的新生兒醫(yī)療中心 82%的中心的中心 在開始在開始E-CPR時(shí)使用晶體預(yù)充液時(shí)使用晶體預(yù)充液 77%的中心的中心 常規(guī)采用低溫策略常規(guī)采用低溫策略 J Extr

15、a Corpor Technol 2011; 43(4): 236-244 第三十五頁，共四十九頁。 第三十六頁，共四十九頁。 操作簡便肢體缺血等并發(fā)癥 第三十七頁，共四十九頁。 下肢(xizh)缺血 7.9% 下肢(xizh)筋膜切開術(shù) 4.8% 第三十八頁，共四十九頁。第三十九頁，共四十九頁。 第四十頁，共四十九頁。 生存患者 死亡(swng)患者 例數(shù) % 例數(shù) % p值 病例數(shù) 26 16 ECMO開始前 有心臟停搏 2 7.7 8 50 0.003 無心臟停搏 24 92.3 8 50 ECMO+IABP 有 8 30.8 7 43.8 0.51 無 18 69.2 9 56.2 E

16、CMO+CRRT 有 4 15.4 8 50 0.03 無 22 84.6 8 50第四十一頁，共四十九頁。 輔助時(shí)機(jī)輔助時(shí)機(jī) 在重要臟器出現(xiàn)不可逆的損害在重要臟器出現(xiàn)不可逆的損害(snhi)之前及時(shí)開始之前及時(shí)開始 臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院 Renal Failure 2004 10例例ECMO， 5例例 ECMO+CRRT 均死亡均死亡 5例例 單獨(dú)單獨(dú)ECMO 1例死亡例死亡 本組：本組： 12例例 ECMO+CRRT 8例死亡例死亡第四十二頁，共四十九頁。 血乳酸水平血乳酸水平(shupng) ECMO前：前：12.8 mmol/l 或或 13.4mmol/l ECMO輔助后輔

17、助后48hr：3mmol/l 死亡率死亡率 52%每日每日PRBC（血小板及紅細(xì)胞）輸注量（血小板及紅細(xì)胞）輸注量ECMO輔助時(shí)胃腸道并發(fā)癥（出血等）輔助時(shí)胃腸道并發(fā)癥（出血等）ECMO輔助時(shí)間延長輔助時(shí)間延長 第四十三頁，共四十九頁。 一般一般ECMO輔助輔助72Hr以后才評(píng)估能否撤離輔助以后才評(píng)估能否撤離輔助 輔助輔助5-7d仍無法撤離仍無法撤離ECMO者評(píng)估是否改為者評(píng)估是否改為VAD或準(zhǔn)或準(zhǔn)備備HTX 嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，持續(xù)嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，持續(xù)7d以上無意識(shí)恢復(fù)以上無意識(shí)恢復(fù)(huf)，則考，則考慮中止輔助。每慮中止輔助。每12Hr評(píng)估一次意識(shí)狀態(tài)。評(píng)估一次意識(shí)狀態(tài)。 常規(guī)運(yùn)用床旁超聲檢查心臟功能的恢復(fù)情況常規(guī)運(yùn)用床旁超聲檢查心臟功能的恢復(fù)情況第四十四頁，共四十九頁。E-CPR團(tuán)隊(duì)No-ROSCROSC建立(jinl)ECMO 建立(jinl)ECMO撤離(chl)觀察20分鐘Lancet 2008; 372: 554-561 臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院E