毛細(xì)支氣管炎(完整版)

1、毛細(xì)支氣管炎瑞安市人民醫(yī)院 兒科二 楊秀蓉 概念： 毛細(xì)支氣管是1901年德國(guó)病理學(xué)家Lange首次報(bào)道并命名的（BO）。事隔一個(gè)世紀(jì)，有關(guān)BO的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、有效治療及預(yù)后等諸多方面仍處于未知和不確定階段。 它是嬰幼兒時(shí)期由呼吸道合胞病毒等多種病毒感染引起的，病變主要累及毛細(xì)支氣管，臨床以驟發(fā)喘憋和阻塞性肺氣腫為特征的下呼吸道感染性疾病發(fā)病季節(jié)：我國(guó)北方多發(fā)生于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多 好發(fā)年齡： 主要是2歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)病高峰年齡為26個(gè)月，80以上在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多病原體： 最常見的病原為呼吸道合胞病毒。 其他病原感染如腺病毒（3、7、11型）

2、、副流感病毒（以3型較為常見） 鼻病毒、呼腸孤病毒等，少數(shù)可由肺炎支原體引起。病理： 病變損害主要累及毛細(xì)支氣管，引起管壁水腫、增厚，管壁及管周淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，纖毛柱狀細(xì)胞和上皮細(xì)胞壞死，氣管腺體增生，黏液分泌增多，分泌物排出困難，與壞死脫落的細(xì)胞及炎癥細(xì)胞形成痰栓，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管不同程度的阻塞。因通氣障礙、肺泡彌散功能障礙及肺內(nèi)分流，導(dǎo)致不同程度的缺氧而引起一系列病理生理改變?cè)\斷要點(diǎn)：一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、X射線表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)：癥狀：多數(shù)患兒常在上呼吸道感染23日后出現(xiàn)劇咳，可有或無(wú)發(fā)熱，發(fā)作性呼吸困難，陣發(fā)性喘憋，伴有呼氣性哮鳴。有明顯鼻煽及三凹征。嚴(yán)重病例常有煩躁不安、面色蒼白

3、或紫紺。 （一）臨床表現(xiàn)：體證：肺部扣診呈過清音，肺部聽診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時(shí)常聽不到濕羅音，趨于緩解時(shí)則可有彌漫性中小水泡音、捻發(fā)音。喘憋嚴(yán)重時(shí)呼吸因明顯降低或消失。呼吸頻率約6080次/分，甚至100次/分以上。（一）臨床表現(xiàn)：體證：脈快而細(xì)，常達(dá)160200次/分。發(fā)作時(shí)每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。由于過度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查周圍白細(xì)胞總數(shù)及分類多屬正常。病毒分離可陽(yáng)性。病情較重的小嬰兒（約占1/10）血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒。（三）X射線表現(xiàn)胸部X射線檢查可見雙肺有不同程度的肺氣腫，支

4、氣管周圍炎或肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點(diǎn)狀或條索狀實(shí)質(zhì)性陰影。診斷要點(diǎn)：毛細(xì)支氣管是一種病毒性肺炎，主要由RSV、腺病毒或副流感病毒引起。2歲以內(nèi)起病，多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)。急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn)。發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動(dòng)、三凹征，發(fā)紺明顯?？捎懈邿?，但多在38 以下或不發(fā)熱。診斷要點(diǎn)：雙肺聽診有廣泛哮喘音，不喘時(shí)可聽到中細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。此外X射線檢查有不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象。病毒病原學(xué)檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果，診斷更為確切。并發(fā)癥 急性呼吸衰竭 腦水腫 心力衰竭 甚至呼吸暫停、窒息而導(dǎo)致死亡治療原則：以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，糾正

5、缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，積極控制病毒感染和繼發(fā)感染以及合并癥。（一）一般治療： 1、環(huán)境清潔、空氣新鮮，室溫保持在20 左右，相對(duì)濕度在55左右，這樣有利于呼吸道分泌物的清除。 2、抬高嚴(yán)重喘憋患兒的頭部及胸部，以減輕呼吸困難。3、煩躁可加重缺氧，此時(shí)應(yīng)盡量避免過多的診療操作，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑： 氯丙嗪 、異丙嗪：0.51mg/kg次，46小時(shí)1次，肌注或靜脈注射。 水合氯醛：3040 mg/kg次，每68h 1次，最大量0.5g，每日3次（一）一般治療： 4、注意維持患兒足夠的熱量以及各種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。 5、多次口服補(bǔ)液以補(bǔ)充因快速呼吸而丟失的水分，不足時(shí)可用靜脈滴注液體、用1/5張液體為妥

6、，但液體過多會(huì)加重氣道阻塞。（一）一般治療：（二）氧療 在本病的治療中至關(guān)重要。所有的患兒都有低氧血癥，要求氧療后患兒PaO2維持在9.3012.0kPa（7090mmHg），以改善通氣/血流灌注比的異常。一般使用3040濃度的氧即可糾正低氧血癥。一般要求濕化 氧流量：嬰幼兒：24L/min FiO2：(21十氧流量L4)（三）保持呼吸道通暢 霧化吸入或超聲霧化可使呼吸道吸入水分，稀釋痰液；超聲霧化每次吸入10min即可，過久可引起水中毒。定時(shí)翻身排背，霧化吸入后隨即吸痰，每日34次，對(duì)清除痰液保持呼吸道通暢。（四）解痙平喘 氯丙嗪、異丙嗪：喘憋發(fā)作時(shí)可用氯丙嗪與異丙嗪每次各1mg/kg肌注，

7、既可緩解支氣管痙攣，又有鎮(zhèn)靜作用。 腎上腺皮質(zhì)激素： 氫化可的松：510mg/kg/日 甲強(qiáng)龍：12mg/kg（四）解痙平喘 應(yīng)首選霧化吸入治療，可聯(lián)合吸入布地萘德霧化溶液2ml，博利康尼1ml,溴化異戊托品溶液1ml,沙丁胺醇溶液0.5ml,生理鹽水1ml一起霧化吸入5-7天。如效不佳可給予氨茶堿：2-4 mg/kg/次3-4次/日口服。舒喘靈：6歲以下1-2 mg/日，分3-4次口服或0.1 mg/kg/次，喘鳴嚴(yán)重時(shí)可加用強(qiáng)地松1 mg/kg/日,分3次口服，4-7天為一療程。（五）病原學(xué)治療 病毒唑或利巴韋林：對(duì)RSV有抑制作用，可用10mg/kgd靜脈滴注，或1015mg/kgd霧化

8、吸入，每日2次，57天為一療程。 干擾素：每次20萬(wàn)100萬(wàn)U，qd，連續(xù)肌注6次，對(duì)縮短病程有明顯效果。 雙黃連：對(duì)RSV有抑制作用，60mg/kg，配制成1.2濃度的溶液，每日1次，連用1周 如合并細(xì)菌感染，可適當(dāng)選用抗生素治療。（六）免疫治療 免疫球蛋白：每次300500mg/kg，每日1次，35日為1療程。預(yù)后 病程一般在515日，平均為10天，治療恰當(dāng)可縮短。在咳喘發(fā)生后23日以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過正確治療后，并在數(shù)日內(nèi)見愈。毛細(xì)支氣管炎的愈后多數(shù)是良好的。病死率約1。但應(yīng)注意的是，患過毛細(xì)氣管炎的小兒日后容易患哮喘，通過全國(guó)小兒哮喘的流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎患兒的追蹤隨

9、訪，發(fā)現(xiàn)其中有20%40%的患兒以后發(fā)展居為小兒哮喘，因此，要積極防治毛細(xì)支氣管炎，以減少哮喘的發(fā)生。護(hù)理 毛細(xì)支氣管炎的患兒特點(diǎn)為氣管、支氣管的解剖上比較狹窄，病毒感染后，因粘液潴留，黏膜腫脹，支氣管痙攣，造成呼吸道梗阻，所以保持呼吸道通暢是治療護(hù)理中的關(guān)鍵。 1、保持呼吸道通暢：給予有效地止咳、排痰，對(duì)痰液粘稠、咳痰不暢的患兒應(yīng)多喂開水，按醫(yī)囑每日2次超聲霧化吸入，吸入15min后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，并觀察護(hù)理效果。 護(hù)理 2、保持吸氧導(dǎo)管通暢：毛細(xì)支氣管炎患兒均伴有不同程度缺氧，加上患兒年齡小，代償能力差，在治療護(hù)理中給氧是非常重要的。一般鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)格掌握氧流量、氧濃度，

10、護(hù)理操作要熟練，定時(shí)檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢，在吸氧過程中如喂乳、喂水應(yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，防止因喂養(yǎng)不當(dāng)而嗆咳。 護(hù)理 3、保持靜脈通路通暢：因患兒在6個(gè)月以內(nèi)居多，頭皮靜脈細(xì)小，穿刺難度大。建立靜脈通路后，固定要妥當(dāng)，以保證順利輸入所需的藥物和液體量，保持水、電解質(zhì)平衡，輸液過程中嚴(yán)格控制液體量，輸液速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。 護(hù)理 4、尿量的觀察：尿量觀察非常重要，應(yīng)認(rèn)真記錄排尿次數(shù)，準(zhǔn)確估計(jì)每次的尿量，對(duì)有無(wú)呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭的存在起著重要的作用。 5、觀察藥物療效：按醫(yī)囑在使用各種藥物時(shí)，特別是解痙、平喘、激素、鎮(zhèn)靜、利尿、洋地黃等藥物時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，熟練掌握計(jì)算方

11、法和各種藥物的作用及副作用，用藥后要觀察藥物的效果及有無(wú)不良反應(yīng)。 護(hù)理 6、嚴(yán)格觀察病情變化：患兒年齡小，病情重，一切微小的病情變化都需要醫(yī)護(hù)人員的細(xì)微觀察，應(yīng)隨時(shí)觀察患兒的神志、面色、生命體征及周圍循環(huán)的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 7、做好患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理：患兒病情進(jìn)展快且嚴(yán)重，家長(zhǎng)思想準(zhǔn)備不足，心理負(fù)擔(dān)較重，為了避免患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生焦慮、緊張的心理，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解病情，掌握好家長(zhǎng)的心理狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患兒的疾病給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，使家長(zhǎng)對(duì)患兒的疾病治療和護(hù)理上樹立信心。 謝謝糖皮質(zhì)激素的藥理作用 1、抗炎作用、 2、免疫抑制作用 3、抗休克作用 4、 其它作用：與造血系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，骨骼，影響激素水平，特別是生長(zhǎng)激素水平 5、抗毒作用 長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)。 1) 皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征。滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等。為GCS使代謝紊亂所致。 2) 誘發(fā)或加重感染。主要原