自發(fā)性氣胸(課)-南京大學醫(yī)學院

1、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科張德平張德平概述概述n氣胸（氣胸（pneumothorax）是由于某種原因是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸導致臟層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔，導致胸腔內(nèi)氣體的積聚。膜腔，導致胸腔內(nèi)氣體的積聚。n氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)病率氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)病率約約546/10萬。萬。n起病急驟，癥狀可能嚴重，如不及時診起病急驟，癥狀可能嚴重，如不及時診斷與處理，有可能導致患者呼吸和循環(huán)斷與處理，有可能導致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。功能障礙甚至死亡。 概述概述n自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸

2、 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 繼發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸( (COPDCOPD、肺結(jié)核等）肺結(jié)核等）n外傷性氣胸外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治療性）人工氣胸（診斷性、治療性） n特殊類型的氣胸特殊類型的氣胸 氣壓傷（正壓機械通氣）氣壓傷（正壓機械通氣） 月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸 馬凡氏（馬凡氏（MarfanMarfan）綜合征合并氣胸綜合征合并氣胸 概述概述誘因：誘因：n大多數(shù)（約大多數(shù)（約2/32/3以上）是在正?；顒踊虬惨陨希┦窃谡；顒踊虬察o休息時發(fā)病，常無明顯誘因可尋靜休息時發(fā)病，常無明顯誘因可尋 ；n部分患者可有用力動作

3、，如體力勞動、部分患者可有用力動作，如體力勞動、提重物、體育活動、分娩、高聲喊叫、提重物、體育活動、分娩、高聲喊叫、大笑等；大笑等；n部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n氣胸的癥狀氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。況以及有無并發(fā)癥等。 n胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約狀（約90%90%），常同時出現(xiàn)；），常同時出現(xiàn)； n約約1/31/3患者可有干咳患者可

4、有干咳 ；n張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外，張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀搏細速、血壓下降等休克癥狀 。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n體征：體征：n少量氣胸可無異常體征；少量氣胸可無異常體征；n肺壓縮肺壓縮30%30%以上時可患有側(cè)胸廓飽滿、肋以上時可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、叩診過度反間隙增寬、呼吸運動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失；失；n大量氣胸時，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。大量氣胸時，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。 影

5、像學檢查影像學檢查nX線檢查線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。是診斷氣胸最可靠的方法。n典型的氣胸典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增加，無肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；n健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；n氣管與縱隔可向健側(cè)移位；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；n并發(fā)胸水或血液時，可見到液平面。并發(fā)胸水或血液時，可見到液平面。 影像學檢查影像學檢查影像學檢查影像學檢查影像學檢查影像學檢查nsubpulmonic pneumothorax影像學檢

6、查影像學檢查n液氣胸液氣胸影像學檢查影像學檢查n胸部胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；織重疊部位的氣胸；n確定胸腔積氣的位置、程度；確定胸腔積氣的位置、程度；n有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；n易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。影像學檢查影像學檢查影像學檢查影像學檢查胸部胸部CTCT影像學檢查影像學檢查縱隔和皮下氣腫縱隔和皮下氣腫影像學檢查影像學檢查縱隔氣腫縱隔氣腫診診 斷斷n癥狀癥狀 n體征體征 nX線與線與CT檢查檢查n胸腔診斷性穿刺胸腔診斷性穿刺n胸腔內(nèi)壓力測定胸腔內(nèi)壓力測定 n胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查 臨床分型臨

7、床分型n1 1、單純性（閉合性）氣胸：、單純性（閉合性）氣胸：約約50%80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測壓顯示胸腔內(nèi)壓力體逐漸減少；胸腔測壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負壓。為低度正壓或負壓。臨床分型臨床分型n2 2 、 交 通 性 （ 開 放 性 ） 氣 胸 ：、 交 通 性 （ 開 放 性 ） 氣 胸 ： 約約20%30%20%30%，胸膜裂口較大，或因胸，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形開不易

8、關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測壓在入胸腔；胸膜腔測壓在“0 0”上下波動，上下波動，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。臨床分型臨床分型n3 3 、 張 力 性 （ 高 壓 性 ） 氣 胸 ：、 張 力 性 （ 高 壓 性 ） 氣 胸 ： 約約3%5%3%5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時裂口張開氣體進入胸腔，呼氣時裂氣時裂口張開氣體進入胸腔，呼氣時裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測壓為速增多，壓力迅速上升

9、；胸膜腔測壓為正壓，抽氣至負壓不久又變?yōu)檎龎?。正壓，抽氣至負壓不久又變?yōu)檎龎?。臨床分型臨床分型n張力性氣胸張力性氣胸臨床分型臨床分型n張力性氣胸張力性氣胸鑒別診斷鑒別診斷n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）n支氣管哮喘支氣管哮喘n急性肺栓塞急性肺栓塞n急性心肌梗塞急性心肌梗塞 n巨型肺大皰與肺囊腫巨型肺大皰與肺囊腫 鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷npneumothorax and bleb治療治療n一、保守治療：一、保守治療：n肺壓縮肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；不需排氣；n限制活動或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，限制活動或臥床休

10、息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴大；但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴大； n胸腔氣體每日吸收胸腔氣體每日吸收1.25% ；n吸氧（吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約低胸膜毛細血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。倍）。 治療治療n二、胸腔穿刺抽氣：二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量對氣胸量 20%，或，或氣胸量雖不足氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時緩解癥狀，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。加速肺的復(fù)張。 n1、緊急簡易排氣法、緊急簡易排氣法 n

11、2、人工氣胸器抽氣、人工氣胸器抽氣 n3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法） n4、負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣、負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣法）法） 治療治療n抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第肋間或腋前線第45肋間；肋間；n進針部位：下一肋骨上緣；進針部位：下一肋骨上緣；n抽氣量：每次不超過抽氣量：每次不超過1000ml；n抽氣時間：抽氣時間：23日一次；日一次；n注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。治療治療 胸腔閉式引流胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）（正壓連續(xù)排氣法） 治療治療 負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣負壓吸引排

12、氣（負壓連續(xù)排氣法）法）治療治療n三、胸腔鏡治療：三、胸腔鏡治療：對經(jīng)抽氣或引流處理對經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。用胸腔鏡治療。n四、外科手術(shù)治療：四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補、或?qū)Ρ趯踊蚯谐未蟀?、或胸膜修補、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，胸膜切除或摩擦促使其與臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。防止氣胸復(fù)發(fā)。 治療治療n五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡插入支氣管鏡后，由

13、支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導管后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導管（如（如Fogarty導管或?qū)Ч芑騍wan-Gans導管），然后將導管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認該段支氣管遠端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡認該段支氣管遠端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細塑料管，并注入吸引管道插入一細塑料管，并注入0.51ml醫(yī)醫(yī)用膠。用膠。 治療治療n六、胸膜粘連術(shù)（六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：）：n對復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補者，對復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。n常用四環(huán)素常用四環(huán)素0.51g或滑石粉或滑石粉24g。n應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時