風(fēng)濕性心臟病畢小軍文字文檔資料

1、會計學(xué)1風(fēng)濕性心臟病畢小軍文字文檔資料風(fēng)濕性心臟病畢小軍文字文檔資料第1頁/共137頁一、風(fēng)濕熱的臨床分型一、風(fēng)濕熱的臨床分型1.關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)型：僅引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.心臟型：心臟型：3. 在初發(fā)風(fēng)濕熱中，心臟炎約占在初發(fā)風(fēng)濕熱中，心臟炎約占4051，爆發(fā)流行時可高達(dá)，爆發(fā)流行時可高達(dá)91。其中約。其中約75的患者的患者10年內(nèi)將發(fā)展為風(fēng)心病。年齡越小，心臟受累機(jī)會越年內(nèi)將發(fā)展為風(fēng)心病。年齡越小，心臟受累機(jī)會越大。大。3.神經(jīng)型：神經(jīng)型：4. 指風(fēng)濕熱侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可以引起舞蹈癥。指風(fēng)濕熱侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可以引起舞蹈癥。第2頁/共137頁二、年齡分布二、年齡分布 風(fēng)濕熱好發(fā)于兒

2、童。一般規(guī)律是流行風(fēng)濕熱好發(fā)于兒童。一般規(guī)律是流行越嚴(yán)重，發(fā)病年齡越早，臨床上嚴(yán)重心臟越嚴(yán)重，發(fā)病年齡越早，臨床上嚴(yán)重心臟炎患者越多。炎患者越多。 而風(fēng)心病則多發(fā)于成年人，其中以青而風(fēng)心病則多發(fā)于成年人，其中以青壯年多見，兒童風(fēng)心病在壯年多見，兒童風(fēng)心病在5歲以前極少見歲以前極少見。第3頁/共137頁三、性別分布三、性別分布 風(fēng)濕熱：風(fēng)濕熱：男女比率男女比率1.2：1，無統(tǒng)計，無統(tǒng)計學(xué)意義學(xué)意義 風(fēng)心病：風(fēng)心?。号嘤谀校赡杲M較明顯女多于男，成年組較明顯： 男女比率男女比率0.55：1第4頁/共137頁四、累及瓣膜：四、累及瓣膜： 二尖瓣病變率二尖瓣病變率9598，其中，其中2030有主動脈

3、瓣病變，約有主動脈瓣病變，約5有三尖瓣病變，有三尖瓣病變，肺動脈瓣病變不到肺動脈瓣病變不到1。 單純二尖瓣病變單純二尖瓣病變7080；主動脈瓣；主動脈瓣35，三尖瓣或肺動脈瓣病變多與二尖瓣，三尖瓣或肺動脈瓣病變多與二尖瓣和（或）主動脈瓣病變同時存在。和（或）主動脈瓣病變同時存在。第5頁/共137頁 我國成年人慢性風(fēng)濕性心臟病患我國成年人慢性風(fēng)濕性心臟病患者中，有者中，有1/31/2無明顯的風(fēng)濕病史。無明顯的風(fēng)濕病史。第6頁/共137頁 第二節(jié)第二節(jié) 瓣瓣 膜膜 疾疾 患患第7頁/共137頁二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 第8頁/共137頁 病理解剖病理解剖瓣葉增厚、變形，瓣膜聯(lián)合處粘連、融合；瓣葉增厚、

4、變形，瓣膜聯(lián)合處粘連、融合；有時腱索和乳頭機(jī)亦發(fā)生變形、增粗或縮短；有時腱索和乳頭機(jī)亦發(fā)生變形、增粗或縮短；舒張期瓣膜開放活動異常，表現(xiàn)為開放受限，氣球樣舒張期瓣膜開放活動異常，表現(xiàn)為開放受限，氣球樣變等；變等；二尖瓣口形狀失常，面積縮小。二尖瓣口形狀失常，面積縮小。第9頁/共137頁第10頁/共137頁 正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4cm2。瓣口狹窄程度達(dá)到正常面積的一。瓣口狹窄程度達(dá)到正常面積的一半時，臨床才有癥狀；嚴(yán)重的機(jī)械性循環(huán)半時，臨床才有癥狀；嚴(yán)重的機(jī)械性循環(huán)障礙大都發(fā)生在瓣口面積縮小到只有正常障礙大都發(fā)生在瓣口面積縮小到只有正常值的值的1/4時（瓣

5、口面積為時（瓣口面積為1cm2或以下）?；蛞韵拢?。第11頁/共137頁舒張期左房血液排出受阻，血流淤滯舒張期左房血液排出受阻，血流淤滯左房壓力升高左房壓力升高肺循環(huán)阻力增加，右室負(fù)荷加重肺循環(huán)阻力增加，右室負(fù)荷加重后期右室擴(kuò)大，左室一般無明顯擴(kuò)大后期右室擴(kuò)大，左室一般無明顯擴(kuò)大血血 流流 動動 力力 學(xué)學(xué)：第12頁/共137頁心臟聽診：心臟聽診： 心尖部第一心音亢進(jìn)，音調(diào)高，聲音清脆心尖部第一心音亢進(jìn)，音調(diào)高，聲音清脆； 心尖部局限的、遞增型隆隆樣舒張中晚期心尖部局限的、遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音；雜音； 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)第13頁/共137頁1.瓣尖、瓣體部增厚、鈣

6、化，回聲增強(qiáng)瓣尖、瓣體部增厚、鈣化，回聲增強(qiáng)2.前聯(lián)合和后聯(lián)合的融合前聯(lián)合和后聯(lián)合的融合3.舒張期氣球樣改變舒張期氣球樣改變4.腱索和乳頭肌肥厚、縮短腱索和乳頭肌肥厚、縮短5.瓣口面積縮小瓣口面積縮小6.左房擴(kuò)大，左房煙霧狀影，左房血栓左房擴(kuò)大，左房煙霧狀影，左房血栓7.肺動脈擴(kuò)張肺動脈擴(kuò)張8.右房右室擴(kuò)大右房右室擴(kuò)大第14頁/共137頁二、二、M型：型：二尖瓣前葉活動曲線雙峰消失二尖瓣前葉活動曲線雙峰消失，EF斜率減慢，呈斜率減慢，呈“平臺樣平臺樣”改變。前后改變。前后葉開放幅度減低，呈同向運(yùn)動。葉開放幅度減低，呈同向運(yùn)動。ACDEACF第15頁/共137頁第16頁/共137頁四、四、 頻譜

7、頻譜：頻譜頻譜：血流速度明顯增快，呈充填血流速度明顯增快，呈充填型寬帶狀，型寬帶狀，E峰下降的減速度甚慢；跨瓣壓峰下降的減速度甚慢；跨瓣壓差增高差增高 ；壓力減半時間延長，瓣口面積減；壓力減半時間延長，瓣口面積減??；房顫時，雙峰消失。?。环款潟r，雙峰消失。 (PFV150cm/s,PPG4mmHg,MPG1mmHg,PHT60ms。）。）第17頁/共137頁1. 左室容量擴(kuò)大左室容量擴(kuò)大2. 左心功能不全左心功能不全3. 降落傘畸形降落傘畸形4. 二尖瓣上狹窄環(huán)二尖瓣上狹窄環(huán)5. 相對性狹窄相對性狹窄第18頁/共137頁第19頁/共137頁一、瓣口面積：一、瓣口面積：1. 二尖瓣短軸二尖瓣短軸

8、 （ 直接測量法）直接測量法） 二尖瓣瓣尖水平短軸切面上測量二尖瓣瓣尖水平短軸切面上測量舒張早期瓣口開放最大面積時舒張早期瓣口開放最大面積時增益適當(dāng)增益適當(dāng)瓣膜嚴(yán)重變形、球囊擴(kuò)張術(shù)后不能用該方法瓣膜嚴(yán)重變形、球囊擴(kuò)張術(shù)后不能用該方法所測面積為瓣口解剖面積所測面積為瓣口解剖面積第20頁/共137頁解剖瓣口面積和有效瓣口面積解剖瓣口面積和有效瓣口面積第21頁/共137頁輕度狹窄輕度狹窄 1.52.5cm2中度狹窄中度狹窄 1.01.5cm2重度狹窄重度狹窄 1.0 cm2第22頁/共137頁2. 壓差半降時間法壓差半降時間法Pmax = 4Vmax24Vmax2 /2 = 4Vt1/22Vt1/2

9、 = Vmax/2= Vmax/1.4Pmax:舒張早期最大壓差舒張早期最大壓差Vmax：舒張早期最大速度：舒張早期最大速度Vt1/2 :舒張早期壓差降至一半時的舒張早期壓差降至一半時的 速度速度MVA=220/PHT第23頁/共137頁第24頁/共137頁3. 頻譜多普勒技術(shù)的連續(xù)方程法頻譜多普勒技術(shù)的連續(xù)方程法第25頁/共137頁不受血流動力學(xué)因素影響（瓣膜反流不受血流動力學(xué)因素影響（瓣膜反流、心率等）。、心率等）。所測瓣口面積為有效瓣口面積。所測瓣口面積為有效瓣口面積。第26頁/共137頁二、二、 跨瓣壓差：跨瓣壓差：簡化簡化Bernoulli方程方程式式（ p = 4V2max） 正常

10、：正常： 約約1 mmHg 狹窄時：狹窄時： 530 mmHg第27頁/共137頁三、三、 瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的改變可作參考瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的改變可作參考 輕度狹窄：輕度狹窄：僅累積瓣膜，增厚也不明顯；瓣膜僅累積瓣膜，增厚也不明顯；瓣膜活動受限，但腱索、乳頭肌無明顯異常?；顒邮芟?，但腱索、乳頭肌無明顯異常。 中度狹窄：中度狹窄：腱索、乳頭肌均有較明顯的增厚甚腱索、乳頭肌均有較明顯的增厚甚至鈣化。至鈣化。 重度狹窄：重度狹窄：瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)均明顯增厚、纖瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)均明顯增厚、纖維化、鈣化，前瓣活動度維化、鈣化，前瓣活動度 明顯減低。明顯減低。第28頁/共137頁二尖瓣狹窄超聲心動圖評分系統(tǒng)二尖

11、瓣狹窄超聲心動圖評分系統(tǒng)第29頁/共137頁 P(mmHg) MVA(cm2) PHT(ms)輕度狹窄輕度狹窄 1.5 20 280第30頁/共137頁第31頁/共137頁 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全第32頁/共137頁第33頁/共137頁病理分型：病理分型：型：瓣葉對合良好；型：瓣葉對合良好；型：內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣處有小區(qū)域?qū)锨芳研停簝?nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣處有小區(qū)域?qū)锨芳?；型：瓣葉對合中心處有大面積孔隙；型：瓣葉對合中心處有大面積孔隙；型：瓣葉有多處對合不良，有多處縫隙。型：瓣葉有多處對合不良，有多處縫隙。第34頁/共137頁第35頁/共137頁心臟聽診：心臟聽診： 心尖部有心尖部有3/6級以上較

12、粗糙的吹風(fēng)樣雜音，級以上較粗糙的吹風(fēng)樣雜音，范圍較廣，向左腋部或左肩胛下角傳導(dǎo)；范圍較廣，向左腋部或左肩胛下角傳導(dǎo)； 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)； 二尖瓣脫垂時還可聽及收縮中、晚期喀喇音二尖瓣脫垂時還可聽及收縮中、晚期喀喇音；第36頁/共137頁第37頁/共137頁二、二、M型：型：二尖瓣前葉曲線舒張期二尖瓣前葉曲線舒張期EF斜率斜率下降速度減慢，下降速度減慢，CE振幅加大，前后葉逆向振幅加大，前后葉逆向運(yùn)動，運(yùn)動，EE間距加大；收縮期間距加大；收縮期CD段分離段分離。左心容量負(fù)荷過重。左心容量負(fù)荷過重。第38頁/共137頁第39頁/共137頁四、頻譜多普勒：四、頻譜多普勒

13、：在瓣口左房側(cè)可檢測到返在瓣口左房側(cè)可檢測到返流的湍流頻譜，多持續(xù)全收縮期，速度可達(dá)流的湍流頻譜，多持續(xù)全收縮期，速度可達(dá)4m/s以上以上 。大量返流時二尖瓣返流速度包。大量返流時二尖瓣返流速度包絡(luò)線可呈非對稱形狀，表明嚴(yán)重返流引起左絡(luò)線可呈非對稱形狀，表明嚴(yán)重返流引起左房壓快速升高；房壓快速升高；第40頁/共137頁二尖瓣生理性返流：二尖瓣生理性返流：1. 返流僅限于瓣環(huán)附近，返流面積小于返流僅限于瓣環(huán)附近，返流面積小于1.5cm2。2. 返流速度低，一般小于返流速度低，一般小于4m/s 。3. 返流返流時相短，一般小于返流返流時相短，一般小于0.1s。第41頁/共137頁二尖瓣返流程度的估

14、測：二尖瓣返流程度的估測：1. 返流束長度：瓣環(huán)附近為輕度，達(dá)到左房中部返流束長度：瓣環(huán)附近為輕度，達(dá)到左房中部為中度，達(dá)到左房頂部為重度。為中度，達(dá)到左房頂部為重度。2. 返流束寬度：返流束寬與左房寬度之比，小于返流束寬度：返流束寬與左房寬度之比，小于三分之一為輕度，大于三分之一為中度，大于三分之一為輕度，大于三分之一為中度，大于二分之一為重度。二分之一為重度。3. 返流束面積：小于返流束面積：小于4 cm2為輕度，為輕度，48 cm2為中為中度，大于度，大于8 cm2為重度。為重度。4. 返流分?jǐn)?shù)：返流分?jǐn)?shù)：RF=(MVF-AVF)/MVF第42頁/共137頁第43頁/共137頁第44頁/

15、共137頁重度二尖瓣返流的指征：重度二尖瓣返流的指征：（一）彩色多普勒（一）彩色多普勒返流束進(jìn)入左房上部，甚至折返回瓣環(huán)處。返流束進(jìn)入左房上部，甚至折返回瓣環(huán)處。附壁型返流。附壁型返流。返流進(jìn)入左心耳甚至一條或多條肺靜脈。返流進(jìn)入左心耳甚至一條或多條肺靜脈。返流口近端形成明顯的大的血流匯聚區(qū)。返流口近端形成明顯的大的血流匯聚區(qū)。返流口返流束寬大。返流口返流束寬大。二尖瓣口舒張期血流明顯增加，主動脈收縮期血二尖瓣口舒張期血流明顯增加，主動脈收縮期血流明顯減少。流明顯減少。第45頁/共137頁（二）多普勒頻譜：（二）多普勒頻譜：肺靜脈血流頻譜出現(xiàn)收縮期負(fù)向倒流。肺靜脈血流頻譜出現(xiàn)收縮期負(fù)向倒流。連

16、續(xù)多普勒返流頻譜收縮期中末期出現(xiàn)切跡，提連續(xù)多普勒返流頻譜收縮期中末期出現(xiàn)切跡，提示大量返流血注入順應(yīng)不良的左房。示大量返流血注入順應(yīng)不良的左房。（三）二維超聲表現(xiàn)：（三）二維超聲表現(xiàn)：左室球形擴(kuò)大，左室壁收縮幅度增強(qiáng)呈高動力性左室球形擴(kuò)大，左室壁收縮幅度增強(qiáng)呈高動力性。伴隨重度二尖瓣形態(tài)學(xué)破壞。伴隨重度二尖瓣形態(tài)學(xué)破壞。第46頁/共137頁臨床價值：臨床價值：1. 彩色多普勒可快速、敏感的確定二尖瓣返流的彩色多普勒可快速、敏感的確定二尖瓣返流的診斷。診斷。2. 根據(jù)返流束的方向、部位，可以判斷病變位于根據(jù)返流束的方向、部位，可以判斷病變位于哪個瓣膜。哪個瓣膜。3. 半定量計算二尖瓣關(guān)閉不全的

17、返流量可以判斷半定量計算二尖瓣關(guān)閉不全的返流量可以判斷嚴(yán)重程度與估價左心功能。嚴(yán)重程度與估價左心功能。4. 為二尖瓣關(guān)閉不全的治療提供指導(dǎo)。為二尖瓣關(guān)閉不全的治療提供指導(dǎo)。第47頁/共137頁第48頁/共137頁第49頁/共137頁第50頁/共137頁3、左心房、左心室增大。左室容量負(fù)荷過重、左心房、左心室增大。左室容量負(fù)荷過重。 4、彩色多普勒顯示收縮期左室血流返流到左、彩色多普勒顯示收縮期左室血流返流到左心房，同二尖瓣關(guān)閉不全。多為附壁型返流心房，同二尖瓣關(guān)閉不全。多為附壁型返流。第51頁/共137頁第52頁/共137頁第53頁/共137頁第54頁/共137頁主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄第55

18、頁/共137頁第56頁/共137頁第57頁/共137頁血流動力學(xué)血流動力學(xué)：心肌代償性肥厚心肌代償性肥厚左室舒張末壓升高左室舒張末壓升高左房肺靜脈壓力升高左房肺靜脈壓力升高第58頁/共137頁1. 瓣口面積輕度減小時，血流量可維持正常瓣口面積輕度減小時，血流量可維持正常， 瓣口兩端的壓差升高不明顯。結(jié)構(gòu)上的瓣口兩端的壓差升高不明顯。結(jié)構(gòu)上的狹窄；狹窄；2. 當(dāng)瓣口面積減少當(dāng)瓣口面積減少1/2時，瓣口兩端的壓差時，瓣口兩端的壓差明顯上升，左室收縮壓代償性升高。明顯上升，左室收縮壓代償性升高。3.當(dāng)瓣口面積減至當(dāng)瓣口面積減至1/4時，主動脈流速明顯時，主動脈流速明顯加快，并出現(xiàn)臨床癥狀。加快，并出

19、現(xiàn)臨床癥狀。第59頁/共137頁心臟聽診：心臟聽診： 主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)3/6級以上收縮期雜級以上收縮期雜音，沿動脈傳導(dǎo)。音，沿動脈傳導(dǎo)。第60頁/共137頁第61頁/共137頁、主動脈增寬（瓣上擴(kuò)張），回聲、主動脈增寬（瓣上擴(kuò)張），回聲增厚增強(qiáng)，搏幅低。左房擴(kuò)大，左室增厚增強(qiáng)，搏幅低。左房擴(kuò)大，左室早期不大，室間隔與左室后壁呈向心早期不大，室間隔與左室后壁呈向心性肥厚，其厚度大于性肥厚，其厚度大于13mm，在病變，在病變晚期時，左室亦可增大。晚期時，左室亦可增大。第62頁/共137頁第63頁/共137頁4、彩色多普勒顯示主動脈瓣口血流速、彩色多普勒顯示主動脈瓣口血流速度加速，呈五彩鑲嵌的射

20、流束。射流束度加速，呈五彩鑲嵌的射流束。射流束的寬度與狹窄程度呈反比。射流束進(jìn)入的寬度與狹窄程度呈反比。射流束進(jìn)入升主動脈后逐漸增寬，呈噴泉狀。升主動脈后逐漸增寬，呈噴泉狀。第64頁/共137頁5、脈沖多普勒在左室流出道口可記錄到單、脈沖多普勒在左室流出道口可記錄到單峰窄帶的血流頻譜，其流速減低，峰值后峰窄帶的血流頻譜，其流速減低，峰值后移；在主動脈瓣上可檢測到收縮期高速湍移；在主動脈瓣上可檢測到收縮期高速湍流頻譜，流頻譜，PFV2m/s，最高可達(dá)，最高可達(dá)7m/s，其，其頂峰前移，射血時間延長。頂峰前移，射血時間延長。第65頁/共137頁鑒別診斷：鑒別診斷：1、 孤立主動脈瓣瓣下狹窄：孤立主

21、動脈瓣瓣下狹窄：2、 肥厚型梗阻性心肌病：肥厚型梗阻性心肌?。?、主動脈瓣瓣上狹窄：、主動脈瓣瓣上狹窄：第66頁/共137頁第67頁/共137頁第68頁/共137頁第69頁/共137頁第70頁/共137頁第71頁/共137頁第72頁/共137頁主動脈瓣口面積的計算主動脈瓣口面積的計算AAV = ALVOT x VLVOT/VAV第73頁/共137頁第74頁/共137頁AVA=SV/44.3*MPG*ET第75頁/共137頁 PFV(m/s) PPG(mmHg) MPG(mmHg) AVA(cm2) 輕度輕度 3.5 1.0中度中度 3.54.4 5080 2550 0.751.0重度重度 4.5 80 50 0.24。第109頁/共137頁2. 彩色多普勒：于肺動脈瓣下方檢測到彩色多普勒：于肺動脈瓣下方檢測到舒張期返流信號，由于血流速一般較低舒張期返流信號，由于血流速一般較低，彩色血流呈紅色、火焰狀，少見呈五，彩色血流呈紅色、火焰狀，少見呈五彩鑲嵌色。彩鑲嵌色。第110頁/共137頁3. 頻譜多普勒：返流頻譜呈單峰型，頻譜多普勒：返流頻譜