呼吸機(jī)通氣治療

1、 2減少做功，緩解呼吸肌疲勞人工氣道有助于痰液引流增加通氣量，促進(jìn)CO2排出機(jī)械通氣增加氧供嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20） 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定機(jī)械通氣機(jī)械通氣NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者氣壓傷 肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）人機(jī)對抗引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：先決條引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素

2、得到有效控制：先決條件；件；神志清楚，可主動配合；神志清楚，可主動配合；自主呼吸有所恢復(fù)，咳嗽、咳痰能力可；自主呼吸有所恢復(fù)，咳嗽、咳痰能力可；通氣及氧合功能良好：通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達(dá)緩解期水達(dá)緩解期水平；平；血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。壓藥治療或升壓藥劑量較小。簡單脫機(jī)：第簡單脫機(jī)：第1次次SBT成功，脫離呼吸機(jī)成功，脫離呼吸機(jī)困難脫機(jī)：第困難脫機(jī)：第1次次SBT不成功到脫機(jī)，總共進(jìn)行不成功到脫機(jī)，總共進(jìn)行3次次 SBT且小于

3、且小于7天天 延遲脫機(jī)：至少延遲脫機(jī)：至少3次次SBT不成功或不成功或7天以上或第天以上或第1次次SBT 不成功后機(jī)械通氣輔助比例增加不成功后機(jī)械通氣輔助比例增加Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to li

4、beration from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.39%的呼吸衰竭患者存在撤機(jī)困難。呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡，撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加。營養(yǎng)不良、心功能不全、呼吸肌依賴增強(qiáng)呼吸泵功能減少呼吸肌負(fù)荷加強(qiáng)營養(yǎng)支持改善心功能序貫機(jī)械通氣治療序貫機(jī)械通氣治療 n 序貫機(jī)械通氣治療序貫機(jī)械通氣治療 “序貫通氣序貫通氣”產(chǎn)生的因素（產(chǎn)生的因素（1）nNIPPV在臨床中用于治療AECOPDp用面（鼻）罩壓力支持輔助通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者 pN

5、IPPV在臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗 “序貫通氣序貫通氣”產(chǎn)生的因素（產(chǎn)生的因素（2）nAECOPD有創(chuàng)通氣患者意外脫管p近50%的意外脫管患者無須再插管p個案n意外脫管后呼吸功能惡化患者應(yīng)用NIPPV取得成功無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理的正壓通氣原理肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓正正 0 負(fù)負(fù)吸氣吸氣 吸氣吸氣 吸氣吸氣呼氣呼氣 呼氣呼氣 呼氣呼氣肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓吸氣吸氣 吸氣吸氣 吸氣吸氣呼氣呼氣 呼氣呼氣 呼氣呼氣正正 0 負(fù)負(fù)兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插

6、管或氣管切開）無創(chuàng)相對于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無創(chuàng)相對于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣患者需要正壓通氣患者需要正壓通氣不太需要有創(chuàng)人工氣道不太需要有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持時的保護(hù)和支持時應(yīng)用無創(chuàng)通氣應(yīng)用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣對機(jī)械通氣治療的影響（無創(chuàng)通氣對機(jī)械通氣治療的影響（1）n近十余年來，無創(chuàng)通氣用于治療急性呼吸衰竭n在病情相對較輕的患者取得良好療效無創(chuàng)通氣對機(jī)械通氣治療的影響（無創(chuàng)通氣對機(jī)械通氣治療的影響（2）n將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開p有創(chuàng)人工氣道的治療作用n氣道保護(hù)（氣道分泌物引流、防止誤吸）n保證強(qiáng)有力的通氣支持p正壓通氣的治療作用n從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”p“拔管不撤機(jī)”

7、即為序貫通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用使序貫通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用使序貫通氣的實施具有可能性的實施具有可能性n有創(chuàng)通氣撤機(jī)的時機(jī)判斷成為焦點和難題有創(chuàng)通氣撤機(jī)的時機(jī)判斷成為焦點和難題p上機(jī)時間越長，副作用越大上機(jī)時間越長，副作用越大pVAP發(fā)生率增高發(fā)生率增高Artificial Airway Associated Pneumoniap治療過程反復(fù)，病死率增加治療過程反復(fù)，病死率增加p過早撤機(jī)也有問題過早撤機(jī)也有問題 撤機(jī)撤機(jī)-拔管失敗后再插管拔管失敗后再插管*pHAP呈呈8倍倍p病死率呈病死率呈6-12倍倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Disconti

8、nuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENTn無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論p長期應(yīng)用無明顯不利影響長期應(yīng)用無明顯不利影響p是自然的撤機(jī)過程是自然的撤機(jī)過程n在撤機(jī)問題上，我們在關(guān)注在撤機(jī)問題上，我們在關(guān)注“拔管拔管” 而不而不是在關(guān)注是在關(guān)注“撤機(jī)撤機(jī)”n序貫通氣縮短序貫通氣縮短“帶管帶管”時間時間p有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 序貫通氣具有必要性序貫通氣具有必要性拔管時機(jī)？p序貫通氣可明顯縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP，縮短住ICU時間，pNava等的研究發(fā)

9、現(xiàn)序貫通氣降低患者死亡率 p在有創(chuàng)通氣早期以T管撤機(jī)試驗為標(biāo)準(zhǔn)，對撤機(jī)試驗失敗的患者行序貫通氣 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weanin

10、g Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.抗感染效果可抗感染效果可痰液引流問題糾正痰液引流問題糾正呼吸肌疲勞仍存在呼吸肌疲勞仍存在以肺部感染控制窗（以肺部感染控制窗（PIC）為切換點實施序）為切換點實施序貫通氣策略貫通氣策略肺部感染控制窗：肺部感染控制窗：1）X線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收2）同時伴有下列）同時伴有下列2項或以上指標(biāo)：項或以上指標(biāo)：體溫下降并低于體溫下降并低于38外周血白細(xì)胞計數(shù)低于外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10109/L痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺PIC窗是支氣管窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時間，出現(xiàn)現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時間，出現(xiàn)PIC窗若不及時拔窗若不及時拔管，很有可能隨插管時間延長并發(fā)管，很有可能隨插管時間延長并發(fā)VAPX線胸片滯后臨床表現(xiàn)，當(dāng)滲出陰影有所吸線胸片滯后臨床