第一章 腹膜的應(yīng)用解剖與生理

1、第一章 腹膜的應(yīng)用解剖與生理一腹膜的組織結(jié)構(gòu)：由一層漿膜構(gòu)成，由內(nèi)皮細(xì)胞+彈力纖維組成。二腹膜的分布：上起膈肌下面，下上骨盆內(nèi)面，襯附在腹腔內(nèi)面及覆蓋在臟器表面的漿膜層。三分類（一）壁層腹膜：覆蓋在盆腹腔內(nèi)面的漿膜層。（二）臟層腹膜：從壁層腹膜移行面來，覆蓋在臟器表面，組成臟器的漿膜層并移行組成：腸系膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、韌帶、皺襞、隱窩、溝窩腔等。四腹膜分腔及特點(diǎn)（一）分兩腔：1小腹膜腔：指小網(wǎng)膜囊腔。2.大腹膜腔：指小腹膜腔以外的腹膜腔與盆腔。（二）特點(diǎn)：1 腹膜腔是漿膜腔的一部分。2 男性是1封閉的盲囊3.女性借輸卵管腹腔口經(jīng)輸卵管、子宮腔、陰道與外界相通。五腹膜與內(nèi)臟的關(guān)系（一）腹膜內(nèi)位

2、器官：器官的四個(gè)面均有腹膜覆蓋。共有10個(gè)器官：胃、12指腸球部近1/2部分、空腸、回腸、肓腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、胰尾部。（二）腹膜間位器官：器官的后面無腹膜覆蓋，而前左右三而有腹膜覆蓋。共有7個(gè)器官：肝、12指腸球部近1/2部分以外的12指腸、什結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上段、膀胱、子宮。（三）腹膜外位器官：僅器官前面有腹膜覆蓋。共有5個(gè)器官：胰腺頭、頸體、腎、腎上腺、直腸中段。六腹膜的走行（一）從臍以上的壁層腹膜開始，向上移行于膈肌下面的反折凹陷處，走向肝之膈面。在上腹中線偏右形成一條矢狀走行的：“肝圓韌帶“，內(nèi)含閉鎖的臍V索，內(nèi)含閉鎖的附臍V走行（它是門V屬支）。（二）肝圓韌帶走行到肝

3、門附近形成一條矢狀走行的“肝鐮狀韌帶“。它在肝的膈面向左右延伸，出肝緣形成”肝左右三角韌帶“。（三）肝冠狀韌帶。轉(zhuǎn)到肝臟前面，覆蓋肝這臟面，達(dá)肝門形成肝的被膜，即肝臟的纖維包囊。肝臟后面元腹膜覆蓋稱肝這裸區(qū)，切開肝這冠狀韌帶，即可看到肝之裸區(qū)。（四）從肝門走向十二指球部的腹膜稱“十二指腸韌帶”，分前后磪層包衷肝A、膽總管及門V。從肝門走向胃小彎的腹膜稱“肝胃韌帶”。也分前后兩層包衷小血管、L管等等。上兩韌帶合稱“小網(wǎng)膜”。（五）在肝胃韌帶接近胃底部的后方有一“胃胰皺襞”，內(nèi)有胃左A.V走行，在肝胃韌帶接近胰腺中部之后上緣復(fù)蓋肝總A的腹膜即“肝胰皺襞”，在肝總A前扣均有L結(jié)分布。（六）在胃的后方

4、有2條韌帶1.在胃底部后方有一胃膈韌帶，內(nèi)有胃后A。V走行。2.在胃？后方與胰頭之間有一胃胰韌帶，含小血管。（七）兩層漿膜層之間分別包衷胃的前后臂，形成胃的漿膜層，走行到胃大彎，合成4層大網(wǎng)膜。1.大網(wǎng)膜形態(tài)，薄而透明，呈簇狀從大彎起呈，圍裙?fàn)钕麓梗谏w小腸與結(jié)腸，分為對稱型，偏左，偏右型。上中下型。2.大網(wǎng)膜長度：（1）男：長12-36CM ，寬：19-39CM（2）女：長18-38CM，寬：19-38CM（1）是連接胃大彎與橫結(jié)腸之間的腹膜（2）由4層腹膜折疊而成前2層稱“胃結(jié)腸韌帶”雙稱“橫結(jié)腸系膜前葉”，從大彎向下延伸，向下懸吊遮蓋小腸與結(jié)腸，約在臍平面以下處返折向上組成后兩葉即橫結(jié)腸

5、系膜后葉。后兩層上達(dá)橫結(jié)腸并包裹結(jié)腸，后葉的前層多橫結(jié)腸系膜相連續(xù)，與胰腺被膜相連續(xù)，后兩層向上與肝冠狀韌帶下葉相連續(xù)。成人4層大網(wǎng)膜，常常愈合在一起，八童大網(wǎng)膜往往下部愈合，而上部未愈合，前后兩層音留有間隙，是網(wǎng)膜囊之一部分。橫結(jié)腸系膜前葉（前兩層）為胃結(jié)腸韌帶，右半側(cè)與橫結(jié)腸系膜后葉（后兩層）愈合層次不清，而左半側(cè)與后兩層未愈合，次層清楚，留有間隙。胃結(jié)腸韌帶右側(cè)與橫結(jié)腸肝曲有“肝結(jié)腸韌帶”相連續(xù)，且較緊密，胃結(jié)腸韌帶左側(cè)與肝胃韌帶相連續(xù)，相對疏松。6歲以下小兒，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，短于成年人。含有大量脂肪與乳斑。（1）含大量乳斑，內(nèi)含吞噬細(xì)胞，有免疫功能。（2）當(dāng)腹腔臟器有炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜下降

6、去包裹炎癥病灶，術(shù)中可能為尋找炎癥病灶的標(biāo)志。5.大風(fēng)膜的血供，主要來自胃網(wǎng)膜左右A，粗約24MM。6.大網(wǎng)膜的V回流：1條A伴2條V走行，V外緣為A的2倍，V回流到門V。7.大網(wǎng)膜的L回流：L回流到胃網(wǎng)膜左右L結(jié)及脾胰L結(jié)。（八），從橫結(jié)腸系膜向下復(fù)蓋腹后壁及12指腸下部與水平部的前葉，再向下在腹后壁中線形成“力腸系膜“在兩側(cè)腹壁及升降結(jié)腸，在左髂凹形成”乙狀結(jié)腸系膜“，再返折致電小骨盆內(nèi)面，復(fù)蓋直腸、子宮、膀胱、兩面三刀側(cè)形成盆腔凹陷，即Doglas腔，是腹腔最最低位，男為直腸膀胱凹陷，婦為直腸子宮凹陷與子宮膀胱凹陷，復(fù)蓋膀胱后壁與部分上壁。（九）從后轉(zhuǎn)向腹前壁內(nèi)面下部，復(fù)蓋5條腹膜皺襞，

7、再向上達(dá)臍部。七腹膜的衍生物（一）在腹腔后壁形成5個(gè)隱窩112指腸空腸隱窩，在12指腸空腸曲的左側(cè)2肓腸后下隱窩，在肓腸后下方。3乙狀結(jié)腸間隱窩，在乙狀結(jié)腸的右下方。（二）在腹腔后壁的外側(cè)形成2條溝1右結(jié)腸旁溝。（升結(jié)腸外側(cè)溝），上通肝的右下與左下間隙2左結(jié)腸旁溝（降結(jié)腸外側(cè)溝），向上被膈結(jié)腸韌帶所阻擋，因而與肝下間隙不通，僅下通盆腔。（三）在腹腔后壁形成兩個(gè)竇1右小腸系膜竇（1）呈三角形，幾乎完全封閉，僅與左小腸系膜竇相通。（2）分界：上界：橫結(jié)腸右半側(cè)下緣。下界：腹后壁外界：升結(jié)腸左緣內(nèi)界：小腸系膜根的右緣2左小腸系膜竇（1）呈斜方形（2）分界：上界：橫結(jié)腸左半側(cè)下緣。下界：乙狀結(jié)腸外界：

8、降結(jié)腸右緣內(nèi)界：小腸系膜根的左緣（四）盆腔后下壁形成一個(gè)Doglas腔。1在腹腔最低位，易于積液，積膿，盆腔腹膜吸收慢。2男為直腸膀胱凹陷3女為直腸子宮凹陷與子宮膀胱凹陷（五）1小腸系膜 2 肓腸系膜3闌尾系膜 4升結(jié)腸系膜 5。橫結(jié)腸系膜 6 降結(jié)腸系膜 7 乙狀結(jié)腸系膜 8 直腸系膜（六）內(nèi)臟器官的韌帶1肝臟韌帶，共有9帶（1）肝圓韌帶（2）肝鐮狀韌帶（3）肝冠狀韌帶（4）肝左右三角韌帶（5）肝12指腸韌帶（6）肝胃韌帶（7）肝腎韌帶（8）肝結(jié)腸韌帶（9）肝胰皺襞2胃韌帶，共有6條（1）肝、胃韌帶（2）胃膈韌帶（3）胃胰韌帶（4）胃結(jié)腸韌帶（5）脾胃韌帶（6）胃胰皺襞3脾的韌帶，共4條（1

9、）淺層2條：脾胃韌帶脾結(jié)腸韌帶（2）深層2條：脾腎韌帶脾膈韌帶4橫結(jié)腸韌帶，共4條（1）胃結(jié)腸韌帶（2）膈結(jié)腸韌帶（3）脾結(jié)腸韌帶（4）肝結(jié)腸韌帶5子宮韌帶，共5條（1）子宮圓韌帶（2）宮骶韌帶（3）子宮側(cè)韌帶（4）子宮闊韌帶（5）子宮膀胱韌帶（6）卵巢懸韌帶（骨盆漏斗韌帶）6下腹前壁內(nèi)面有5條韌帶（皺襞）4對小凹（1）5條韌帶（皺襞）一條臍中襞（韌帶），在正中線，從臍走向膀胱頂，內(nèi)含閉鎖的臍尿管索，含？的臍尿管。 一對臍外側(cè)襞（韌帶）：從臍向下方下次行至膀胱兩側(cè)，內(nèi)含閉鎖的臍A索。一對腹壁A襞（韌帶）：在臍外側(cè)襞之外側(cè)，從腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)走向臍，內(nèi)含腹壁下A走行。（2）4對小凹一對膀胱上

10、凹，在膀胱頂兩側(cè)一對腹股溝內(nèi)側(cè)凹，恰對皮下環(huán)，在臍外側(cè)壁與腹壁A襞之間的下端。一對股凹，恰對股環(huán)，在臍外側(cè)襞下方。八，腹膜的血供，由腹左A肋間A，胃網(wǎng)膜左右A分支供血。九腹膜的V回流：V回流到門V肝V下腔V十腹膜的N支配：（一）壁層腹膜及腸系膜：由軀體感覺N支配，痛覺敏感。（二）臟層腹膜：由植物N支配。十一 腹腹腔分區(qū)與內(nèi)容器官（一） 結(jié)腸上區(qū)：肝、膽囊、胃、胰、脾、12指腸球降升部等6個(gè)器官。（二） 結(jié)腸下區(qū)：12指腸水平部。空、回、結(jié)、直腸、膀胱、子宮附件等7個(gè)器官。 十二 膈下七音隙（一） 圖解（見圖譜）（二） 肝上四間隙1 肝右上前間隙：（外：右胸壁內(nèi)面；內(nèi)：肝鐮狀韌帶；上：膈肌、肝冠

11、狀韌帶；下：右半肝上面）。2 肝右上后間隙：（外：右胸壁內(nèi)面；內(nèi)：肝鐮狀韌帶；上：膈肌、部分肝右葉上面；下：右腎與右腎上腺。3 肝裸區(qū)：肝冠狀韌帶后方腹膜外4 肝左上間隙（外：左胸壁內(nèi)面；內(nèi)：肝鐮狀韌帶；下：膈?。幌拢鹤蟀敫瓮鈧?cè)面）（三） 肝下三間隙1 肝右下間隙（外：右腹壁內(nèi)面；內(nèi)：肝圓韌帶；上；右半肝。膽囊，左半肝內(nèi)側(cè)面：下：橫結(jié)腸）2 肝左下前間隙：（外：左腹壁內(nèi)面；內(nèi)：肝圓韌帶；上：左半肝外側(cè)外；下；肝胃韌帶）3 肝左下后間隙（小網(wǎng)膜囊腔）（1） 上界：肝尾狀葉；下界：橫結(jié)腸系膜；前界：胃后壁，大小網(wǎng)膜，后界：橫結(jié)腸系膜，后腹膜）（2） 后方毗鄰：胰腺，腹左A，下腔V，左腎上腺，左腎，

12、脾血管。（3） 開口為網(wǎng)膜孔：常人容納丙橫指，前：肝品指腸韌帶膽囊，下方12指腸球上方，后方下腔V上為肝尾狀葉，下為12指腸球部。第2節(jié) 腹膜的生理功能一，腹膜的分泌功能（一） 分泌液體潤滑臟器認(rèn)減少各臟器間運(yùn)動(dòng)的相互磨擦引起的損傷。（二） 正常腹膜由一層漿膜組成， 光滑平整，經(jīng)堂分少量稀薄草黃色不凝液體，正常腹膜腔分泌液體總量為75-100ML。出上述量稱為“腹水”。二容納、吸收功能（一）腹腔內(nèi)能容納大量的液體（二）能吸收空氣，等液體，細(xì)菌與素素（大量被吸收可導(dǎo)致中毒性休克）。1腹膜總面積為2，與體表面積相似。2其中一半有吸收交換能力，上部大于下部，橫膈處腹膜吸收能力最強(qiáng)，能吸收R90以下的

13、顆粒，因?yàn)榧?xì)菌R2，所以對細(xì)菌與素素吸收能力強(qiáng)。三修復(fù)功能（一）漿膜愈合能力強(qiáng)，能很快修復(fù)損傷。（二）因?yàn)槔w維蛋白膿苔的沉積，可導(dǎo)致內(nèi)臟器官的粘連。四防御功能（一）腹水為1。016，多為漏出液，有稀釋功能。（二）含細(xì)胞總數(shù)為3千個(gè)。1其中吞噬細(xì)胞占一半，它有圍殲噬細(xì)菌，包裹炎癥病灶功能。2L細(xì)胞占40%。3肥大C、E、C，間皮上共占10%。（三）第升腹水的含蛋白質(zhì)30克，（主要是白蛋白）。不含纖維蛋白，所以腹水不易凝固。抽出大量腹水，會(huì)使蛋白質(zhì)大量丟失，引起低蛋白血癥。五敏感性（一）壁層腹膜及膜系膜受軀體感覺N支配，所以對痛覺敏感，對牽扯痛敏感，對切割痛不敏感，對痛覺定位準(zhǔn)確。（二）牽扯可引起

14、腹部隱痛，惡心、嘔吐、心率減慢、BP、肌緊張、腸麻痹、腹脹等。（三）膈中心腱處腹膜受刺激，能產(chǎn)生向右肩部放散痛及呃逆等。六系膜韌帶等有支持、固定、懸吊腹腔內(nèi)臟器官的功能。第2章 急性腹膜炎診治進(jìn)展第1節(jié) 急性繼發(fā)性F-炎的診治進(jìn)展一總發(fā)病率：占腹膜炎的98%二急性化膿性腹膜炎的定義、分類、及特點(diǎn)（一） 定義：化膿性腹膜炎指細(xì)菌與素素引起的腹腔內(nèi)感染化膿階段，又分限局性與泛發(fā)性。（二） 分類及特點(diǎn)1. 急性原發(fā)性化膿性腹膜炎（1） 病因：由單一菌種（G+需O2球茵）感染播散至腹腔內(nèi)而發(fā)病 由溶血鏈球菌感染播散引起占60%。 由肺炎雙球菌感染播散引起占35% 由淋病雙球菌感染播散引起占5%（2）

15、臨床特點(diǎn) 腹腔內(nèi)找不到原發(fā)感染病灶。 先出現(xiàn)發(fā)熱等原發(fā)感染病灶病狀，后出現(xiàn)腹痛。 原發(fā)感染灶的致病菌，經(jīng)血行、淋巴、腸屏障，鄰近感染灶及女性生殖器官的逆行感染等途徑，擴(kuò)散至腹腔內(nèi)引起的腹膜內(nèi)化膿性感染。2急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎（1）病因：由自身腸道內(nèi)源性的需O2菌與厭O2菌混合感染引起的腹腔內(nèi)急性繼發(fā)性化膿性感染。（2）臨床特點(diǎn)腹腔內(nèi)有原發(fā)感染灶。先有腹痛，炎癥在后發(fā)生。感染途徑A 內(nèi)臟器官炎癥 B 空腔臟器孔穿 C內(nèi)臟臟器缺血壞疽 D 實(shí)質(zhì)臟器破裂出血 病理：為某一器官的器質(zhì)性病變，可致某一器官的不可逆性的器質(zhì)性破壞，殘余器官多數(shù)已喪失功能，病灶潛在極易復(fù)發(fā)，經(jīng)手術(shù)切除病灶才能冶愈。4 第3

16、類腹膜炎（TP）（1） 病因。 屬重型急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎的后遺癥 因免疫低功，引起自身消化道內(nèi)源性菌群失調(diào)（即細(xì)菌易位？）、多為條件致病菌致病：如念珠菌。假單胞菌、腸菌群、低致病性耐藥的G-菌感染致病。（2） 臨床特點(diǎn) 大部分無菌 條件致病菌致病占30% 為彌漫性腹膜炎 腹腔內(nèi)有稀薄混濁血性滲出液三急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎病因（一） 內(nèi)因，免疫低功（二） 外骨1 由自身腸道內(nèi)源性需O2菌混合感染致病2 化學(xué)物質(zhì)、腸內(nèi)容物、細(xì)菌與素素通過以下4種途徑進(jìn)入腹腔，引起腹腔繼發(fā)性化膿性感染。（1） 炎癥：腹腔內(nèi)臟器官感染?；?、壞疽、穿孔引起（2） 穿孔：空腔臟器破裂穿孔（外滲性、術(shù)后吻合口瘺、潰瘍

17、穿孔、Ca洗腸穿孔、內(nèi)臟器官化膿壞疽穿孔等）。（3） 內(nèi)臟器官缺血，壞疽甚穿孔，腸梗阻所致絞窄，手術(shù)損傷器官血供，腸系膜上AV閉塞癥。（4） 實(shí)質(zhì)器官破裂大出血引起的血性腹膜炎，如外傷性肝脾血管破裂、A瘤自發(fā)性破裂傷。四發(fā)病機(jī)制腹腔內(nèi)被細(xì)菌后，結(jié)局是引起腹腔內(nèi)化膿性感染，取決于如不三方面因素（一） 一方面取決于病人全身與局部防御能力的強(qiáng)弱。（二） 另方面取決于細(xì)菌數(shù)量、毒力、性質(zhì)、污染時(shí)間長短。（三） 也取決于診治上是否及時(shí)得當(dāng)。五病理（一） 基本病理：腹膜急性充血、水腫、滲出、化膿（二） 病理分型：1 急性單純性腹膜炎（1） 腹腔內(nèi)有細(xì)菌污染，但未發(fā)展到感染化膿階段，不需長期應(yīng)用AR治療，手

18、術(shù)能治愈。（2） 包括以下2種情況 胃腸穿孔在48 h之內(nèi)，屬化學(xué)性腹膜炎階段 炎癥局限在病變器官內(nèi)，未向腹腔內(nèi)擴(kuò)散者，如急性單純性闌尾炎，膽囊炎。2 急性化膿性腹膜炎（細(xì)菌與毒素引起腹腔內(nèi)感染化膿階段，又分為限局性與泛發(fā)性2種）。（1） 急性原發(fā)性化膿性腹膜炎（2） 急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎（3） 第3類腹膜炎六急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎的病理生理（一） 典型急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎的病生。1 發(fā)病機(jī)理：由腸道內(nèi)源性需O2菌與厭O2菌混合后感染致病，正常消化道內(nèi)細(xì)菌量（1） 胃12指腸內(nèi)細(xì)菌量10*3/P（2） 上段小腸內(nèi)細(xì)菌量10*4/P（3） 下段小腸內(nèi)細(xì)菌量10*6/P（4） 結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌量10

19、*6/P（5） 需O2菌：厭O2菌=1：30002 內(nèi)源菌感染途徑（1） 細(xì)菌與毒素經(jīng)感染灶直接滲透到腹腔內(nèi)或經(jīng)破裂、壞死、穿孔處滲漏進(jìn)入腹膜腔內(nèi)。（2） 腸道內(nèi)致病菌經(jīng)破裂空孔處滲漏到腹腔內(nèi)。（3） 腸道內(nèi)致病菌經(jīng)缺血、壞疽腸壁滲透到腹腔內(nèi)或經(jīng)壞疽穿孔處滲漏到腹腔內(nèi)。（4） 血性腹膜炎，可引起細(xì)菌的繼發(fā)性感染。3 腹膜急性細(xì)菌性炎反應(yīng)（充血、水腫、滲出、化膿）對機(jī)體防御反應(yīng)有利一面（1） 首先引起腹膜肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組織胺，多肽、核甘酸等血管洛性物質(zhì)，可引起毛細(xì)血管通透性增加，滲出液增多，起到稀釋細(xì)菌與毒素作用，同時(shí)，滲出物內(nèi)含有吞噬細(xì)胞、抗體、補(bǔ)體、蛋白質(zhì)等，抗體，補(bǔ)體起到調(diào)理作用，

20、客觀存在與細(xì)菌結(jié)合，結(jié)合后的細(xì)菌就能被局部吞噬細(xì)胞所吞噬，殺滅或被淋巴道所吸收。（2） 腹腔內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞釋放出凝血活酶與血漿素原激活劑，其凝血活酶能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維素，并沉積在炎癥燦周轉(zhuǎn)，將炎癥病菌灶與游離腹腔隔離開來，從而起到阻礙細(xì)菌與毒素的吸收，也能使炎癥病灶局限，而其中血漿素原激活劑，能激活纖維，蛋白溶酶的活性，進(jìn)而使纖維素粘連溶解。但在急性腹膜炎時(shí)，纖維蛋溶敏活性幾乎全部被破壞，因而纖維素粘連持續(xù)存在，并在5-10天內(nèi)成纖維細(xì)胞與毛細(xì)血管侵入其內(nèi)部而形成真正的纖維組織。（3） 大網(wǎng)膜是腹膜一部分，活動(dòng)性很大，能包裹隔離炎癥病燦，也能吸收細(xì)菌毒素及顆粒物質(zhì)，在炎癥頭24小時(shí)內(nèi)主要滲

21、出為中性粒細(xì)胞，24小時(shí)后主要滲出吞噬細(xì)胞，并激動(dòng)吞噬反應(yīng)特殊介質(zhì)，如細(xì)菌產(chǎn)物、炎性產(chǎn)物、補(bǔ)體被激活后產(chǎn)生釋放（C3、C5、）以上這些反應(yīng)是腹膜對感染的重要防御機(jī)能。（4） 腹腔內(nèi)液體與炎性滲出物？ 一定的途徑擴(kuò)散，并積存在一定的部位，膈肌淋巴管有一定清除作用，使腹腔內(nèi)液體貽結(jié)腸旁溝向炎癥灶方向移動(dòng)，而重力作用與液體移動(dòng)方向相反，在急性腹膜炎時(shí)，病人易置于半臥位，利用重力作用使炎性滲出物堆積在盆腔內(nèi)（因?yàn)榕枨桓鼓の账俣嚷蚨苎泳徏?xì)菌與毒素的吸收速度）。4.急性腹膜炎時(shí)，對機(jī)體防御融合的不利影響。（1）膈肌底面的淋巴管能吸收腹腔內(nèi)細(xì)菌與毒素，經(jīng)胸骨后的縱膈L管進(jìn)入V而入血，可產(chǎn)生膿毒敗血癥

22、與中毒性休克。（2）腹腔內(nèi)的纖維素沉積，即纖維蛋白性膿胎，能阻擋中性粒及呑噬細(xì)胞接近細(xì)菌，細(xì)菌即不能被呑噬細(xì)胞呑噬殺滅，而造成細(xì)菌連續(xù)繁殖、孳生，即形成腹腔膿腫的核心。（3）炎癥轉(zhuǎn)歸 炎性滲出物。先便胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，隨后胃腸蠕動(dòng)減弱，加上低K+、低N+、A等，可產(chǎn)生腸麻痹腹脹。也可產(chǎn)生貪血，低蛋白，營養(yǎng)不良，因而出現(xiàn)惡病質(zhì)（貧血、消瘦、Wt、發(fā)熱等）。 細(xì)菌與毒素的吸收，可產(chǎn)生膿毒敗血癥及中毒性休克及低容性休克。 也可形成貶發(fā)性腹膜炎，腹腔膿腫，及內(nèi)外腸瘺 還可產(chǎn)生化膿性門V炎及右半肝多發(fā)性肝膿腫。 低容性休克原因A 炎癥刺激腹膜，使毛細(xì)血管通透性增加，向腹腔內(nèi)滲出大量液體經(jīng)。B 炎癥可產(chǎn)生腸麻

23、痹，使腸腔內(nèi)積存大量的氣體與液體，腸粘液分泌增多而吸收，可造成腸系膜、腹膜、腹壁及腹膜后間隙因?yàn)闈B出產(chǎn)生水腫，從而使液體丟失。C 以上因素均使第3間隙液堆積而使水、鹽、蛋白質(zhì)大量丟失，從而使膠、滲透壓均降低，從而引起ECF容量銳減，24小時(shí)內(nèi)ECF可減少4-6L，從而產(chǎn)生低容性休克。 發(fā)展出現(xiàn)MOF（MODS）A 急性心衰a 低容使前負(fù)荷降低，進(jìn)而V回心血量，使CO。b A MOF使心肌收縮力減弱，使CO，Bp，產(chǎn)生心源性休克。B ARDS腸麻痹，腹脹，擠壓，膈肌而使之升高，運(yùn)動(dòng)減弱，甚產(chǎn)生肺不張。b 使腸內(nèi)血液產(chǎn)生分流也能使腸內(nèi)小AV形成微血栓 肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成肺泡塌陷。以上均能使

24、通氣/灌流比例失調(diào)，而產(chǎn)生低O2血癥，發(fā)展形成ARDS。C ARFa 低容時(shí)使ADH分泌減少，進(jìn)而使腎血流量（RBF）造成腎小球?yàn)V過率，水鈉貯留，出現(xiàn)ARFb 重癥有急性腎小管壞死，出現(xiàn)ARFD .AGML：休克時(shí)可使胃粘膜產(chǎn)生急性缺血，進(jìn)而使胃粘膜產(chǎn)生糜爛及淺表潰病形成，而產(chǎn)生消化道出血。E. DIC ：消耗性凝血障礙與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，則產(chǎn)生自發(fā)性皮膚粘膜及內(nèi)臟器官出血不止。（二）非典型急性繼發(fā)性化膿腹膜炎病生1.腹腔內(nèi)臟器官先天性發(fā)育畸形，形成先天性解剖變異，即可出現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)。從而增加了診斷上的難度。（1）闌尾先天性解剖變異系膜位AA：肌緊張出現(xiàn)晚，還可引起小腸的不全梗阻。盆位AA：

25、可無轉(zhuǎn)移痛，有直腸及膀胱刺激癥狀，與急性附件炎DD難。 腹膜外位AA：A 可無轉(zhuǎn)移痛 B可形成闌尾肉芽腫 C 可形成腎周膿仲，右髂腰，右髂窩膿仲D 腹部壓痛及肌緊張不明顯，有后腰部痛重，壓叩痛顯。 E 術(shù)中找不到闌尾高位AA：易誤診為急性膽囊炎左位AA：診斷上困難（2）膽管、膽囊先天性解剖異常，也可增加診斷上的難度膽囊先天性發(fā)育畸形：有雙、三膽囊、膽囊缺如、肝內(nèi)膽囊、巨大膽囊、微小膽囊、分葉膽囊、隔膜膽囊。？ 形膽囊、葫蘆形膽囊、模位膽囊、左位膽囊、后頜下型膽囊、活動(dòng)性膽囊、髂腰位膽囊、盆位膽囊、均可造成臨床表現(xiàn)不典型。肝內(nèi)外膽管畸形：膽囊管有多種位置變異，付膽管、膽總管囊腫、膽總管狹窄閉鎖，

26、重復(fù)畸形，均缺乏典型臨床表現(xiàn)，易致誤診。（3）異位胰腺膽囊管內(nèi)異位胰腺，易引起ADSC胃空腸粘膜內(nèi)異位胰腺，可引起腹痛出血、發(fā)熱、粘膜脫出等。所以術(shù)前常難做出正確D。2. 個(gè)體差異（1） 病人精神狀態(tài)不同，則臨床表現(xiàn)有別。 感覺過敏者，經(jīng)輕微刺激，即可引起劇烈腹痛明顯的肌緊張，產(chǎn)生假象，給診斷帶來困難。 精神上有異常都 ，反應(yīng)遲鈍，在患DU急性穿孔時(shí)，也無明顯腹痛，易致漏誤診。（2） 老、糼、孕患急性腹膜炎時(shí)的臨床特點(diǎn) 共性：病理改變程度與臨床表現(xiàn)及體征不符，即病變重，癥征輕，如憶發(fā)生了空腔臟器穿孔，但腹痛輕，肌緊張也不明顯，WBC（T+D）升高也不明顯。 老年人患急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎時(shí)的臨

27、床特點(diǎn)。A 多有低Na+血癥，即處于低滲狀態(tài)，在無Na+鹽明顯丟失時(shí)，也能迅速出現(xiàn)低Na+血癥。B 多有潛在性貧血，低蛋白，因而攜O2能力低下。C 各臟器均有潛在性功能不全，因各臟器均有明顯的生理性退化萎縮，免疫力低下，對手術(shù)、麻醉及對疾病的耐受力均差。D 退行性變多，當(dāng)患急性腹膜炎時(shí)，易導(dǎo)致器官血運(yùn)障礙，而易導(dǎo)致壞疽、穿孔、術(shù)后也易并發(fā)腸系膜上AV閉塞癥及深V血栓形成。E 并存疾病多，增加了病情的復(fù)雜性，可加速病性變化，使并發(fā)癥增多，病死率升高，因而主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。F 對各種藥物的耐受力降低，易產(chǎn)生毒副等不良反應(yīng)，也增加了診斷上的難度。 小兒患急性腹膜炎時(shí)的臨床表現(xiàn)A 新生兒 先天性消化道

28、畸形發(fā)病率高，如先天性腸閉鎖，？ 腹膜炎、肥厚性幽門狹窄等。 b 急腹癥從小腸疾病為多。 AA 、胃穿孔、膽石癥等偶發(fā)，對疼痛反應(yīng)遲鈍，所以易漏誤診。B 幼兒、兒童a 大腦發(fā)育不成熟，大腦皮質(zhì)對頭奮與抑制，呈泛化反應(yīng)，不同疾病，雙有相同的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、嘔吐是許多疾病的早期共同癥狀。b體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，輕微的刺激，即可引起高熱。c 幼兒、兒童對疼痛極為敏感，并有恐懼心理，引起哭鬧、不合作、可引起腹肌緊張。與真正的腹膜刺激征易產(chǎn)生混淆，小兒腹肌不發(fā)達(dá)，在患腹膜炎時(shí)，肌緊張也不明顯。 6歲以前大網(wǎng)膜發(fā)育不全，比成人短，包裹炎癥病灶能力差，育腸的活動(dòng)度也大，因而炎癥不易局限，易產(chǎn)生泛發(fā)性腹膜炎

29、。e 嵌頓疝發(fā)病率高，有1/3幼兒以疝嵌頓為首發(fā)癥狀就診，疝被蓋不發(fā)達(dá)，對疝內(nèi)容物壓迫輕，腸系膜血管彈性好，因而腸絞窄壞死的發(fā)病率低。f 小兒對失水失血，缺O(jiān)2的耐力差，因而易發(fā)生呼吸與循環(huán)衰竭。g BUR比成人高，能量需求量大，當(dāng)患急性呼吸道炎癥時(shí)合并急性腹膜炎時(shí)，對生命的威脅較大。h 嬰幼兒，每公斤所含液量比成人高。BMR也比成人高，需O2量大，腎功能發(fā)育尚不完全，對水份重吸收，對電解質(zhì)的排泄能力均差，小兒每天換水量約占體重1/3，而成人換水量占體重的1/5，所以嬰幼兒對失水失血，電解質(zhì)丟失的耐受力差，極易產(chǎn)生低血容量性休克。 孕婦患急性腹膜炎時(shí)的臨床特點(diǎn)A 由于子宮增大，將腹腔內(nèi)臟器官向

30、上方推移，加上妊娠反應(yīng)在急性腹膜炎時(shí)，臨床表現(xiàn)也較特殊，如患AA時(shí)，腹痛與壓痛部位均向上方移位，腹痛不明顯或無肌痛，因而易與妊娠反應(yīng)及分娩痛相混淆，大網(wǎng)膜及小腸被推向腹腔的兩側(cè)，一旦發(fā)炎，大網(wǎng)膜不易去包裹炎癥病灶，使炎癥不易局限，易產(chǎn)生擴(kuò)散，形成泛發(fā)性腹膜炎。B 妊娠時(shí)全身血容量，血槳量及RBC數(shù)量均增多，血液被稀釋，葉酸吸收不良，從而易產(chǎn)生理性貧血，使機(jī)體抵抗力降低，易導(dǎo)致感染與休克發(fā)生。C 妊娠時(shí)有微熱及WBC生理性升高，也易混淆D。D 腸管受子宮推擠而升高，使膈肌升高，心臟產(chǎn)生移位，因胎血循環(huán)的需求使血容量新陳代謝均升高，則會(huì)使心臟負(fù)擔(dān)加重，心率加快，同時(shí)子宮胎盤形成了AV短路，當(dāng)合并急

31、性腹膜炎時(shí)，則易合并心衰與休克。E 胎兒對營養(yǎng)需求量增大，使母體肝糖原儲(chǔ)備量降低，當(dāng)合并急性腹膜炎時(shí)，能耗大，因肝糖原儲(chǔ)備量不足，則由脂肪分解供能，當(dāng)氧化不全時(shí)，則產(chǎn)生酮體增多，乳酸產(chǎn)生也增多，于是產(chǎn)生m 。（1）病原體的變異及抗藥性的產(chǎn)生，使會(huì)急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)變?yōu)椴磺停?）菌群失調(diào)產(chǎn)生腸毒素，可導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉及迅速出現(xiàn)膿毒性休克。（1）鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)病劑，麻醉劑的不良影響，能影響N的正常功能，從而掩蓋內(nèi)臟器官的表現(xiàn)，給正確D增加了困難。（2）激素類藥物，化療藥物，能引起異常的血管收縮反應(yīng)，并使吞噬細(xì)胞不能達(dá)到細(xì)菌入侵之部位，則易致感染。（3）G.C， Asqillin.乙醇抑制WBC附作用。

32、（4）腸傷寒？ 可誘發(fā)急性小腸穿孔。（5）診斷不清時(shí)，不能盲目應(yīng)用AR，因能掩蓋腹腔膿仲擴(kuò)散的D 。（1）能CU后壁急性穿孔，可產(chǎn)生腎周膿仲及氣胸等。（2）膈裂孔疝合并胸內(nèi)GU急性穿孔時(shí)，可合并心包積氣，積液，僅有休克，呼吸困難、紫紺。（3）T12胸椎骨折，有截癱與腦外傷出現(xiàn)昏迷，如同時(shí)有外傷性腸破裂，則昏迷能掩蓋腸破裂的癥狀，造成腸破裂診斷上的延誤，加上腸破裂口小，又被堵塞，腸內(nèi)容物向腹腔漏出少，則腹痛及肌緊張輕，更易漏診。（4）急性腹膜炎時(shí)，有并存疾病，則會(huì)增加診斷上的難度，如并存糧尿病，血液病、尿毒癥、肝硬化腹化、膽心綜合征等，均有腹痛，應(yīng)與急腹癥性腹痛相DD .（5）偶爾有2種以上急腹

33、癥存在，便臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，診治上相當(dāng)困難。如AA與卵巢體囊腫破裂出血并存。闌尾粘液囊腫合并了繼發(fā)性腸套疊。 ACST與血小板減少性紫癜并存。 空腸多發(fā)性脂肪瘤,可合并繼發(fā)性腸套疊.七 急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎的診斷(一)診斷要求1.及時(shí)、全面、正確2.通過問病史，表現(xiàn)、查體、輔助檢查、收集完整的資料、綜合分析、做出定位、定性、定量D，尤其注意不典型的D與DD 。（1）定位D （2）定因D （3）定性D （病理D，茵培D）（4）功能D （6）C癥做出病期D。5.確定有無手術(shù)指征。（二）診斷方法（1）要求全面、系統(tǒng)、完整主要詢問炎癥、穿孔、缺血、出血等四大類外科疾病的誘因史。（2）問病內(nèi)容（10項(xiàng)

34、）腹痛發(fā)生順序與D 的關(guān)系A(chǔ) 外科急性腹膜炎（急腹癥），腹痛最先發(fā)生，為首發(fā)癥狀，它癥在后發(fā)生，急性原發(fā)性腹膜炎占2%，急性繼發(fā)性腹膜炎占98%，內(nèi)科疾病及原發(fā)性腹膜炎，多先有發(fā)熱，后有或同時(shí)出現(xiàn)腹痛b 繼發(fā)性腹膜炎多先有腹痛癥狀。B 繼發(fā)性腹膜炎腹痛性質(zhì)，為突發(fā)持續(xù)性進(jìn)行性加重性劇烈腹部絞痛。腹痛病誘因與D 關(guān)系A(chǔ) 腹腔內(nèi)臟器官感染化膿性疾病，可合并滲出、化膿、壞疽穿孔、而合并化膿性腹膜炎。B 空腔臟器 破裂穿孔V 外傷PU Ca癥，手術(shù)吻合瘺等），胃腸內(nèi)容物外漏污染腹腔繼發(fā)感染引起化膿炎腹膜炎。C 實(shí)質(zhì)器官破裂出血（外傷致肝、脾、大中血管破裂出血，A瘤自發(fā)性破裂出血，婦產(chǎn)科大出血疾病）。出

35、血可能繼發(fā)感染形成腹膜炎，出血先形成血性腹膜炎。D 臟器缺血絞窄，（腸梗阻絞窄、腸壞死、穿孔、腸系腸上AV閉塞癥致腸壞疽穿孔，手術(shù)破壞了器官血供）發(fā)病急緩與D關(guān)系A(chǔ) 炎癥性急性腹癥相對緩發(fā)。B 穿孔、出血、缺血性疾病相對急發(fā)。腹痛性質(zhì)與病因D關(guān)系A(chǔ) 陣發(fā)性腹部絞痛a 發(fā)生機(jī)理：由于空腔器官痙攣與梗阻性病變，刺激臟層腹膜的植物N所致。b 臨床特點(diǎn)：發(fā)作突然，疼痛劇烈，有間歇期，呈陣發(fā)性腹部絞痛。 呈泛化反應(yīng)，疼痛部位不確切，不固定，壓痛點(diǎn)也不固定，壓痛點(diǎn)也不因定，無肌緊張。 是疾病的早期癥狀，不易確定。B 持續(xù)性腹部絞痛a發(fā)病機(jī)理：因?yàn)檠仔詽B出物，胃腸內(nèi)容物漏出物，血液，細(xì)菌與毒素刺激壁層腹膜及

36、腸系膜的軀體感覺N末梢所致。b 臨床特點(diǎn)：痛位確切而固定：病初有限局、固定、持續(xù)性三固定性壓痛點(diǎn)（+）：發(fā)展出現(xiàn)肌緊張與反跳痛（拒按、有抵抗、范圍比壓痛大、伴反跳痛）：可伴擴(kuò)散痛與放散痛：是疾病晚期表現(xiàn)，易確定，但治療已為時(shí)過晚。C 持續(xù)性腹痛（絞痛）伴陣發(fā)性力唰a 發(fā)生機(jī)理：炎癥+梗阻+缺血性病變并存所致。b 臨床特點(diǎn)：屬疾病晚期表現(xiàn)：提示炎癥合并化膿、壞疽、穿孔。：也可提示梗阻性病變，即將發(fā)生缺血、壞疽、甚穿孔。D 擴(kuò)散性腹痛a 發(fā)生機(jī)理：是炎癥穿孔、缺血、出血性疾病，病情加重的表現(xiàn)b 臨床特點(diǎn)：病變范圍從小變大，從原發(fā)病灶向它處甚向整個(gè)腹腔擴(kuò)散。：屬疾病較晚期表現(xiàn)，提示病變加重，范圍擴(kuò)大

37、。E 放散病a 發(fā)生機(jī)理：胸腰腹部病變，刺激脅間神經(jīng)，腰N（T6-L1）分支所致。b 臨床特點(diǎn)：病變引起的屬N支配區(qū)域的皮膚痛。F 轉(zhuǎn)移性腹痛a 發(fā)生機(jī)理：提示炎癥已波及到漿膜層。b 臨床特點(diǎn)：AA早期特征表現(xiàn)：有明顯三固定性壓痛點(diǎn)（持續(xù)性、限局性、固定性）（+），但無肌緊張。：如出現(xiàn)肌緊張，提示病變已突破了漿膜層（即發(fā)生了穿孔），使炎癥滲出物滲漏進(jìn)入了腹腔，刺激壁層腹膜與腸系膜的軀體感覺N未梢所致。G 脹痛a 發(fā)生機(jī)理：實(shí)質(zhì)器官，因?yàn)槌溲?，水腫或出血或占位性病變使其被膜張力，刺激被膜上的植物N所致。b 臨床特點(diǎn)：呈持續(xù)性賬跳痛。H：持續(xù)性頑固性固定性銳刺痛。發(fā)生機(jī)理：因?yàn)镃灶侵犯了機(jī)體軀體N

38、或植物N未梢所致。b 臨床特點(diǎn)：腹部呈刺銳痛。：WBC（T+D）正常。：伴惡病質(zhì)發(fā)熱、消瘦、WT、貧血。 既往史與D關(guān)系A(chǔ) 粘連性腸梗阻：多有炎癥、外傷、手術(shù)、穿孔、出血等既往史及暴飲暴食史。B PU急性穿孔：多有潰瘍病既往史，近期潰瘍發(fā)作史，暴飲食史。C 膽囊炎膽石癥：多有膽道蛔蟲既往史，膽道手術(shù)既往史、痛、熱、黃三聯(lián)征既往史。D ANP：多有酗酒及膽道疾病既往史。E 腹腔殘余膿腫：多有近期外傷史、手術(shù)史、感染史、穿孔史等既往史，血行播散所致原發(fā)性膈下膿腫僅占10%。F 肝膿腫：多有膽道、腸道及全身感染既往史。G 膽道蛔蟲癥：多有吐、便蛔蟲史、消化道紊亂、驅(qū)蟲不當(dāng)，膽道手術(shù)既往史。H 宮外孕

39、破裂大出血：3/4有閉經(jīng)史。1/4無閉經(jīng)史，妊娠反應(yīng)史，陰道不規(guī)律流血史等。 I 卵巢黃體或?yàn)V泡囊腫破裂出血。：未婚少女多發(fā)，丙次月經(jīng)間或經(jīng)前多發(fā)，無閉經(jīng)與妊娠反應(yīng)史。：子宮內(nèi)膜異位囊腫，育齡期婦女多發(fā)。 性別與D 關(guān)系A(chǔ)：PU急性穿孔，青壯年男性多發(fā)，B AP膽囊炎膽石癥，中老年男性多發(fā)。 年齡與D 關(guān)系A(chǔ) 新生兒，以先天性消化道畸形多發(fā)。B 3歲以上嬰幼兒，以原發(fā)性腸套疊，嵌頓疝為多發(fā)。C 6-10歲兒童，以腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻多發(fā)。D 青壯年：以AA、CU急性穿孔、腸梗阻為多發(fā)。E 10-40歲：AA占85%。F 30-40歲：育齡期婦女、以宮外孕多發(fā)。G 30-50歲：以

40、膽囊炎、膽石癥為多發(fā)H 40-70歲：以膽石癥。Ca癥、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為多發(fā)。I 未婚少女：以卵巢黃體或?yàn)V泡囊腫破裂為多發(fā)。J 育齡期婦女：以巧克力囊腫為多發(fā)。 繼發(fā)癥與D 關(guān)系A(chǔ) 急性腹痛伴發(fā)熱：多為炎癥疾病。B 急性腹痛伴惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便、多為機(jī)械性腸梗阻。C 急性腹痛伴血便：見于腸套疊，腸梗阻伴腸絞窄，急性出血壞死性小腸炎。急性 缺血性腸炎，腸系膜上AV閉塞癥。D 急性腹痛伴休克：風(fēng)于絞窄性腸梗阻，ACST、ANP、PU急性穿孔、實(shí)質(zhì)器官破裂大出血。E 腹痛伴惡病質(zhì)：見于C癥晚期。 神志障礙與D關(guān)系：神志障礙見于腦外傷，腦血管意外、休克晚期、腦腫瘤、肝昏迷、各種中毒晚期。 痛

41、位：F-刺征與定位D關(guān)系：腹痛部分與限局性、固定性壓痛、反跳痛、肌緊張三者相符合處即為所在器官。（1） 大多數(shù)以突出持續(xù)性進(jìn)行回重性劇烈腹部絞痛為首發(fā)癥狀。 腹痛部位明確而固定。 止痛劑不能使疼痛完全緩解 6h后腹痛呈進(jìn)行加重趨勢。 炎癥性病變相對緩發(fā)，而穿孔、出血缺血性疾病相對急發(fā)。 可伴擴(kuò)散痛與放散痛。 可伴惡心、嘔吐、腹脹、便秘。（2） 全身中毒癥狀顯著：有高熱、P快，乏力、厭食、？ 面容；重有中毒性休克、發(fā)展出現(xiàn)MOF。3. 體征（1） 全身體征 病情輕重緩急 一般狀況 A 發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)、面容表情、體位、步態(tài)、皮膚粘膜、淺部L結(jié)。B 急性腹膜炎特征性面容，為希氏面容。（表情痛苦、面

42、色？白、丙眼無神、眼窩深陷、額部冷汗、？ ）體液失衡狀況生命體征改變原體質(zhì)狀態(tài)、免疫力。心肺肝腎腦功能 并存疾病。（2） 局部體征 望診 A 勿漏查腹股溝部，以免漏掉掉疝。B 腹部形態(tài) 舟狀腹：是急性胃腸穿孔的早期體征。b全腹均勻膨?。阂娪谕砥诟鼓ぱ祝ㄒ?yàn)槟c麻痹所致，）也見于低位腸梗阻，低K+血癥，消化不良等。c 不對稱性腹脹，見于閉袢性腸梗阻，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、急性胃擴(kuò)張，限局性膿腫、腹腔良惡腫物。C呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，是急性腹膜炎體征之一。D胃腸型與蠕動(dòng)波a胃型與胃蠕動(dòng)波（+），見于幽門梗阻。b腸型與腸蠕動(dòng)波（+）：是機(jī)械性腸梗阻特征之一。 觸診A 腹膜刺激征（+） 是炎癥波及

43、壁層腹膜及腸系膜所致，即腹部有明顯壓痛及肌緊張。b 腹膜炎早期體征：是炎癥已波及漿膜層的特征，即腹部出現(xiàn)限局性、固定性、持續(xù)性三固定性壓痛點(diǎn)（+）。c 腹膜炎晚期特征：是急性腹膜炎的特征性體征。：特點(diǎn)：（）腹部有明顯的肌緊張與反跳痛。（）出現(xiàn)的時(shí)間比壓痛晚、范圍大、拒按、有抵抗、重呈板狀腹、伴反跳痛（+）及腸鳴音減弱或消失，腸麻痹出現(xiàn)腹脹、急性空腔、臟器穿孔、可有腸音一開始消失。 （）氣膜征（）液腹征（+）舟板腹或蛙腹（+）。：分度（）輕度肌緊張（+）：見于炎癥初期，大出血，腸麻痹、出現(xiàn)腹脹。（）重度肌緊張（+）：見于空腔臟器破裂穿孔。ANP、內(nèi)臟器官化膿，壞疽穿孔、腸缺血壞疽穿孔，大量內(nèi)出血

44、等。B 腹部包塊（+）脹大的腸袢，膀胱、妊娠子宮、蛔蟈、囊塊。b 腹腔內(nèi)限局性膿腫、囊腫、大的多囊腎、腹腔腫物、腫大成團(tuán)的L結(jié)，腫的肝、膽囊、脾、腎。 叩診A 肺、肝界縮小或消失，是氣腹征的體征之一。見于： 空腔臟器破裂穿孔。 b 肺氣腫 腸麻痹引起的重度腹脹 血?dú)飧笲 振水音（+）：是空腔臟器內(nèi)積液體征之一，見于急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻、腸梗阻等。C 沖擊波動(dòng)感（+）：見于大量腹水。D 移動(dòng)性濁音（+）：是液腹征體征之一，即腹水征，腹腔內(nèi)積液800ML。叩診即為（+）。 小量腹水：膝位，臍部叩診濁音（+）。b 中量腹水：量800ML，叩移動(dòng)濁音（+）。c 大量腹水：外形呈蛙腹，叩波動(dòng)感（+）。聽

45、診A 腸鳴音 正常腸鳴音，3-5次/分。b 異常：腸鳴音亢進(jìn)，第分鐘6次。：氣過水聲，也為腸鳴音亢進(jìn)，每分鐘10次，為連串的吹氣泡聲，是機(jī)械性腸梗阻特征性體征之一。：高調(diào)金屬音：見于閉袢性腸梗阻。：腸鳴音減弱，每分鐘3次，見于腸麻痹。：腸鳴音消失：腹部連續(xù)聽診5分鐘，聽不到腸鳴音，即為消失，見于腹膜炎晚期，腸麻痹腹脹所致，低鉀血癥，炎髓休克，腹膜后血腫。c 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：無蠕動(dòng)期，術(shù)后8h內(nèi)。：？ 術(shù)后8-24h內(nèi)。：腸蠕動(dòng)恢復(fù)期，術(shù)后4872小時(shí)內(nèi)。B 胎心音C 血管鳴（1）定性輔助檢測手段， 血Rt：BT、CT、BG、RBC、Hb、Pt。凝血酶原時(shí)，纖維蛋白原、凝血四項(xiàng)、RBC形態(tài)、

46、網(wǎng)織RBC、WBC（T+D）查有無貧血、血液病、凝血功能、有無炎癥。營養(yǎng)狀態(tài)：RBC、Hb、Pt、TAG、血糖、血三脂、F2+、葉酸、VitB12、Vit、微量元素、電解質(zhì)質(zhì)濃度。 體液狀態(tài)、離子、CO2CP 尿Rt ，腎功能（ Buncr）.A尿Rt.:ur/n.d.PH、尿鈉（第天至少4克）b ：尿沉渣，尿糖酮體、尿三膽、淀粉酶。B 腎功能Bun、NPN、PSP。C 查有無腎疾病及功能，AP、糖尿病、梗黃、腹膜炎。 便Rt：蟲卵潛血心功能：心臟多譜勒（彩超）。ECG、心肌酶譜 肝功能：肝酶、TAG、AFP、抗原抗體。 肺功能：通、換氣功能，肺活量、A血?dú)庵怠?胰功能 最終定性檢測手段A 炎

47、癥b 腹穿、瀉、吐：WBC200MM2（WBC500/MM3）淀粉酶150索氏u，肉眼見混濁粘稠濃性液體，診斷概率邁99%。c ？ 反應(yīng)（+），d1.018.蛋白定量/dl(炎癥)。菌培及藥敏試驗(yàn)，確定菌種及對AR敏度，指導(dǎo)選用AR。WBC（T+D）B 內(nèi)出血腹穿獲還凝血5ML以上。b 腹穿涂片，查H7克/。RBC10的3次方/MM3.H1%，無脂肪滴;腹膜后血腫與上相反。貧血每1L，重有失血性休克。量達(dá)800 ml，叩移動(dòng)濁音（+）。Bus液性暗區(qū)（+）。動(dòng)態(tài)檢測：H,H、RBC多呈進(jìn)行性下降。C 穿孔性，氣腹征（+）。立位胸腹透視，見膈下有移動(dòng)性游離氣體陰影（+）。肺肝界縮小或消失腹穿時(shí)注

48、射器栓被彈回。D 缺血性腹穿獲稀薄棕褐色血性液體，抽V 血及腹穿液化驗(yàn)：CPD、CDH、組織蛋白酶、血清乳酸酶、在腸壞死2-6，即有明顯升高。腸系膜上A.V造影確D。腸絞窄腹平片：孤立而脹大腸袢，液平寬闊而固定。R6？ 腸間距增寬，門V積氣。腸系膜上A.V閉塞征腹平片，腸腔有氣液平面，腸管擴(kuò)張，模徑增寬，大量無氣體的小液平面（休克腹）。E 炎癥腫物與取活檢送病理定性。F 剖腹探查術(shù)定性。（2）定位輔助檢測手段 Bus.CT.MRI 三者定位D。敏感性達(dá)80%以上。 立位腹透、腹平片。 PTC、ERCP 氣欽雙重造影。 纖維胃腸鏡檢。 選擇性腹腔A造影。 ？ 放散性核？ 診斷腹腔膿腫，敏感性達(dá)9

49、0%以上。 腹腔鏡檢。 直腸指診 望觸叩聽，功能試驗(yàn)等物理檢查法定位。（三）爭性繼發(fā)性化膿性腹膜炎（急腹癥）的臨床特點(diǎn)。1發(fā)病急，病情重、復(fù)雜而多變，合并癥多，病死率較高。2病因有別（1）炎癥 （2）穿孔 （3）出血 （4）缺血3致病茵種不同。（1）急性原發(fā)性腹膜炎，由單一菌種即G+球菌感染擴(kuò)散致腹腔內(nèi)致病有溶血鏈球菌、肺炎雙球菌、淋病雙球菌三種致病球菌。（2）急性繼承法性腹膜炎由自身腸道內(nèi)內(nèi)源性需O2菌與厭O2菌的混合感染致病有4種?。?） TP（第3類腹膜炎） 是重型急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎的后遺癥。 免疫低功，使腸道菌易位。 主要由條件致病菌致病。4 病理分3型（1） 急性單純性腹膜炎（2

50、） 急性化膿性腹膜炎（3） TP5 癥狀重：突發(fā)持續(xù)性，進(jìn)行加重性腹部劇烈絞痛。（1） 腹痛為首發(fā)癥狀。（2） 痛位明顯而固定。（3） 止病劑不能使疼痛完全緩解。（4） 6后呈進(jìn)得性加重趨勢。（5） 腹痛性質(zhì)分8種。（6） 伴擴(kuò)散病或放散痛、惡心、嘔吐、腹脹、便秘。6 體征明顯（1） 腹膜刺激征明顯，肌緊張明顯，呈板狀硬膜，伴腸鳴音減弱或消失。（2） 氣腹征（+） 立位腹透或平片，膈下移動(dòng)性游離氣體陰影（+）。 肺肝界縮小或消失。 注射器栓被彈出。（3） 液腹征（+） 叩移動(dòng)濁音（+）。 腹穿獲液體。 液性暗區(qū)（+）（BUS）7 輔助檢測：做出定位、定性定量D （見前）2（1）腹腔內(nèi)臟器官化膿

51、性感染性疾病所致腹膜炎特點(diǎn)（化膿性）感染性疾病（病因）A .AA B ANP C ACST D 急性化膿性壞疽性膽囊炎 E 急性出血壞死性腸炎 F CD G CHC H 腸TB TB性腹膜炎 DA 病史，致病菌感染化膿性疾病史，相對緩發(fā)。B 表現(xiàn)突出持續(xù)性進(jìn)行加重性劇烈腹部絞痛為首發(fā)，可伴放散痛與擴(kuò)散痛、惡心、吐、腹脹、便秘。 中毒癥狀重C 體征腹膜刺激征重（+），從限局泛發(fā)發(fā)展，肌緊張反跳痛，腸音或消失，便脹、便秘。 液腹征（+）D 輔查WBC（T+D）中性粒CMC示炎癥正在活動(dòng)。MC，LC示炎癥趨于消退血清溶酶早期即升高（32u/ml）腹穿獲混濁粘稠膿活液體d 腹穿液涂片，WBC200 （

52、WBC500/MM3），腹腔內(nèi)感染概率近99%。e？ 氏反應(yīng)（+），d1.018 蛋白定量2.5g/dl，淀粉酶150索氏單位。 f 腹穿液菌培（+）。（2）空腔臟器急性破裂穿孔所致腹膜炎之特點(diǎn)引起疾病（病因）A 病史 外傷史 手術(shù)史 C C癥史 器官化膿壞疽穿孔史器官缺血壞疽穿孔史 暴飲暴食史B 表現(xiàn)突發(fā)持續(xù)性進(jìn)行性加重性劇烈腹部絞痛為首發(fā)癥狀，可伴擴(kuò)散痛，放散痛、惡心嘔吐、腹脹、便秘等。重有疼痛性休克。出現(xiàn)中素性休克（48）C 體征大多數(shù)一始即出現(xiàn)泛發(fā)性腹膜炎體征。：是所有腹膜炎中最重者，肌緊張呈板狀硬腹。：一開始即出現(xiàn)腸音消失。：晚期出現(xiàn)腸麻痹、腹脹：穿孔早期呈舟狀腹（蛙腹），有診斷價(jià)值

53、。：穿孔后48小時(shí)后，為單純性腹膜炎階段（化學(xué)性腹膜炎）：穿孔后48小時(shí)后，為泛發(fā)性腹膜炎階段 氣腹征（+）是空腔臟器穿孔的特發(fā)性體征。：膈下出現(xiàn)移動(dòng)性游離氣體陰影（立位腹平片）。：肺肝界縮小或消失。：腹穿時(shí)針?biāo)ū粡椈?。c 液腹征（+）：腹腔內(nèi)積液量800，叩移動(dòng)濁音（+）。：腹穿獲液體。：BUS，液性暗區(qū)。（+） 定性D：立體腹透或腹平片，膈下有移動(dòng)性游離氣體陰影，即氣腹征（+）。（3）實(shí)質(zhì)器官破裂出血所致血性腹膜炎的D病因A外傷性肝破裂 B 外傷性脾破裂 C外傷性腹腔內(nèi)大中血管破裂D 外傷性胰腺破裂 E外傷性腎破裂 F 膜腔A瘤繼發(fā)破裂 G 婦產(chǎn)科出血性疾病。 DA 病史：外傷史，婦產(chǎn)科出

54、血性疾病史B 表現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)性進(jìn)行性加重性劇烈腹部絞痛為首發(fā)癥狀，可伴惡心嘔吐、腹脹。早期即出現(xiàn)出血性休克癥狀，頭暈、眼花、直立昏倒、面色蒼白進(jìn)行性回重，口渴、貧血貌、P快、BPm·c障礙、失血性休克。C 體征a腹膜刺激征（+），比其它3種程度輕，但反跳痛明顯。b 液腹征（+）：腹穿獲不凝血5ML以上。 ：叩移動(dòng)濁音（+）。：BUS，液體暗區(qū)。（+）D 輔查腹穿液化驗(yàn)：Hb7克/dl Ht1% RBC10的三次方/mm3 無脂肪滴，腹膜后血腫與上相反骨脂肪滴。b肝破裂：腹穿液膽紅素定量V血膽紅素定量。c外周血，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，RBC Hb Ht呈進(jìn)得性下降趨勢。（4） 臟器缺血壞疽甚穿孔的D 病因A 腸梗阻后并腸絞窄 B 腸套疊后并腸絞窄 C 腸扭轉(zhuǎn)后并腸絞窄。D 閉袢性腸