川崎病的診斷和治療-馬媛媛

1、主講：馬媛媛主講：馬媛媛 概概 述述1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 2病病 理理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治治 療療6診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 5 川崎病川崎?。↘awasaki Disease, Kawasaki Disease, KDKD）是一種）是一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。 該病于該病于19671967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki Dr Tomisacu Kawasaki ( (川崎富作醫(yī)生川崎富作醫(yī)生

2、) ) 用日文首先報道用日文首先報道(1974(1974年用英文首年用英文首次報告了次報告了5050個病例個病例) )，因此國際上稱之為，因此國際上稱之為川崎病川崎病。 Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178) 自首次報告自首次報告3030余年來世界各地均有報道，目前余年來世

3、界各地均有報道，目前已是已是5 5歲以下幼兒常見的發(fā)熱性疾病之一。由于其最歲以下幼兒常見的發(fā)熱性疾病之一。由于其最危險病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風濕熱成為兒危險病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見的疾病。童獲得性心臟病中最常見的疾病。1976年我國首例川崎病報導年我國首例川崎病報導; 發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行;5歲以下占歲以下占80% ，平均年齡，平均年齡1.5歲歲; 男男:女女=1.5:120%發(fā)生冠狀動脈損害（發(fā)生冠狀動脈損害（CAL），）， 繼發(fā)性心臟病居首位繼發(fā)性心臟病居首位; KD KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異

4、。發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資料顯示，以新近資料顯示，以5 5歲以下兒童為統(tǒng)計對象，歲以下兒童為統(tǒng)計對象，KDKD在在不同國家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：不同國家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國、中國臺灣地區(qū)和中國香港地區(qū)，中日本、韓國、中國臺灣地區(qū)和中國香港地區(qū)，中國大陸和歐美國家缺少全國性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同國大陸和歐美國家缺少全國性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報道均顯示地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報道均顯示KDKD發(fā)病率呈逐年上升趨勢。發(fā)病率呈逐年上升趨勢。概概 述述1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 2病病 理理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床

5、表現(xiàn)及輔助檢查 4治治 療療6診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 51. . 目前并不清楚目前并不清楚2. 2. 可能與以下一些因素相關(guān)可能與以下一些因素相關(guān): : a. a. 感染感染: :各種病原體（如細菌、病毒、支原體、真菌等）各種病原體（如細菌、病毒、支原體、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。 b. b. 免疫激活及細胞因子免疫激活及細胞因子: :介導免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，介導免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細胞激活，血管內(nèi)皮功引起細胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶能障礙和細胞間質(zhì)基質(zhì)金

6、屬蛋白酶(MMPs) (MMPs) 表達異常等，造表達異常等，造成血管壁損傷。成血管壁損傷。 c. c. 遺傳學背景：存在易感人群。因為遺傳學背景：存在易感人群。因為KDKD在亞裔人群發(fā)病在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群率顯著高于白種人群; ;家族發(fā)病率家族發(fā)病率1%1%，雙胎發(fā)病率，雙胎發(fā)病率13% 13% 。目前認為：目前認為： 本病發(fā)病機理是易患宿主對多種感染病原觸本病發(fā)病機理是易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導的全身性血管炎。發(fā)的一種免疫介導的全身性血管炎。概概 述述1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 2病病 理理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治治 療療6診斷與鑒別診斷

7、診斷與鑒別診斷 5基本病理變化：基本病理變化：全身性血管炎，累及主動脈及其分支。全身性血管炎，累及主動脈及其分支。以冠脈為例：以冠脈為例： I期：約期：約19天天 冠脈壁上的小營養(yǎng)血管炎性細胞侵潤。冠脈壁上的小營養(yǎng)血管炎性細胞侵潤。期：約期：約1225天天 冠脈主要分支全層血管炎。冠脈主要分支全層血管炎。 彈力纖維和肌層斷裂；瘤樣擴張、血栓彈力纖維和肌層斷裂；瘤樣擴張、血栓 栓塞。栓塞。 此期心血管壁病理損傷正值高峰。此期心血管壁病理損傷正值高峰。期：約期：約282831天天 血管炎癥逐漸消退，但血栓和肉芽形成，內(nèi)膜增血管炎癥逐漸消退，但血栓和肉芽形成，內(nèi)膜增厚，可致冠脈阻塞。厚，可致冠脈阻塞

8、。期：長達數(shù)月數(shù)年。心內(nèi)膜心肌纖維化，阻塞期：長達數(shù)月數(shù)年。心內(nèi)膜心肌纖維化，阻塞血管可能再通。血管可能再通。 概概 述述1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 2病病 理理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治治 療療6診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 5 急性起病急性起病 好發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于嬰幼兒，53939 熱程熱程10-1410-14天天. .至少至少55天天 少數(shù)病人少數(shù)病人3 3周或周或1010天天 可有體溫退后可有體溫退后1-21-2天復升天復升, ,或或3 3次反復次反復. .（一）發(fā)熱（一）發(fā)熱 89-100% 89-100%患者患者, ,急性期發(fā)熱后急性期發(fā)熱后24-4824

9、-48小時之內(nèi)小時之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。 無水腫及分泌物。無水腫及分泌物。 1-2 1-2周消退，自限性。周消退，自限性。（二）眼結(jié)膜炎（二）眼結(jié)膜炎 發(fā)病后發(fā)病后24-4824-48小時出現(xiàn)小時出現(xiàn) 持續(xù)持續(xù)9-129-12天天 與眼充血時間相近與眼充血時間相近 草莓舌草莓舌 口唇黏膜及皮膚交界處皸裂口唇黏膜及皮膚交界處皸裂（三）口腔黏膜病變（三）口腔黏膜病變 急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫 恢復期：指趾端脫屑恢復期：指趾端脫屑（四）四肢變化（四）四肢變化急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫恢

10、復期：指趾端脫屑恢復期：指趾端脫屑 發(fā)熱后數(shù)天發(fā)熱后數(shù)天, ,于手足硬腫周期出現(xiàn)于手足硬腫周期出現(xiàn) 多形性紅色皮疹多形性紅色皮疹: :播散性紅斑、丘疹、斑播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。性紅斑和猩紅熱。 全身性分布，持續(xù)全身性分布，持續(xù)5-75-7天天 卡介苗接種處紅斑硬結(jié)卡介苗接種處紅斑硬結(jié)（五）多型性皮疹（五）多型性皮疹多形性紅色皮疹多形性紅色皮疹卡介苗接種處紅斑硬結(jié)卡介苗接種處紅斑硬結(jié) 70%70%病人發(fā)生，發(fā)病后病人發(fā)生，發(fā)病后1-21-2天出現(xiàn)持續(xù)約天出現(xiàn)持續(xù)約1010天天 頸淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)腫大1.5

11、cm1.5cm以上，多單側(cè)發(fā)生以上，多單側(cè)發(fā)生 非化膿性，觸痛不明顯非化膿性，觸痛不明顯 偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺腮腺炎炎”（六）頸部淋巴結(jié)腫大（六）頸部淋巴結(jié)腫大 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng):1/3-1/4:1/3-1/4急性期急性期 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng):1/3:1/3急性期急性期 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng):1/3:1/3急性期及亞急性期急性期及亞急性期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%:15%急性期急性期 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：1/21/2急性期及亞急性期急性期及亞急性期多器官侵犯多器官侵犯 腹痛、腹瀉，偶有惡心腹痛、腹瀉，偶有惡心 肝細胞侵犯：肝細胞侵

12、犯：10-20%10-20% 輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高 膽囊腫痛：膽囊腫痛：10%10%（一）消化系統(tǒng)（一）消化系統(tǒng) 蛋白尿蛋白尿 非特異性尿道炎非特異性尿道炎 無菌性膿尿無菌性膿尿（二）泌尿系統(tǒng)（二）泌尿系統(tǒng)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累（三）骨骼肌肉系統(tǒng)（三）骨骼肌肉系統(tǒng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)無菌性腦膜炎，主要通過腦脊液診斷無菌性腦膜炎，主要通過腦脊液診斷 心肌炎：心肌炎：5050（心臟炎不嚴重，不易發(fā)現(xiàn)）（心臟炎不嚴重，不易發(fā)現(xiàn)） 心包炎：心包炎：3030 冠狀動脈瘤：冠狀動脈瘤：15152020 心肌梗死：極為少見心肌梗死：極

13、為少見（五）心血管系統(tǒng)（五）心血管系統(tǒng)- -決定該病病死率的主要原因決定該病病死率的主要原因 白細胞增高，以中性為主白細胞增高，以中性為主 ESR & CRPESR & CRP升高升高 貧血，血小板升高貧血，血小板升高 低鈉血癥低鈉血癥 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高（一）血液相關(guān)檢查（一）血液相關(guān)檢查 竇性心動過速、非特異性竇性心動過速、非特異性ST-TST-T改變、改變、QRS QRS 低低電壓、電壓、PR/QTPR/QT延長、心肌缺血，心律失常延長、心肌缺血，心律失常（二）心電圖（二）心電圖 常常不具特異性；急性期有一過性心臟擴常常不具特異性；急性期有一過

14、性心臟擴大大 。（發(fā)生率約為。（發(fā)生率約為20%20%）（三）（三）X X光光（四）（四）CTCT掃描掃描（五）動脈造影（五）動脈造影 冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強 冠狀動脈擴張冠狀動脈擴張 冠狀動脈瘤冠狀動脈瘤（六）二維超聲心動圖（六）二維超聲心動圖 彩色多普勒彩色多普勒冠脈管壁回聲增強及擴張冠脈管壁回聲增強及擴張冠狀動脈瘤冠狀動脈瘤概概 述述1病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 2病病 理理 3臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4治治 療療6診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 5 發(fā)熱發(fā)熱5 5天以上天以上 結(jié)膜充血結(jié)膜充血 口腔黏膜變化口腔黏膜變化 四肢變化四肢變化 多形性皮疹多形性

15、皮疹 頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大（日本（日本20022002年修訂的第年修訂的第5 5版診斷標準）版診斷標準） 注：注：6 6個主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的個主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的5 5條即可確診條即可確診; ;或具四個主癥狀但或具四個主癥狀但超聲心動圖或心血管造影顯示冠狀動脈病變者也可診斷超聲心動圖或心血管造影顯示冠狀動脈病變者也可診斷KDKD 診斷標準的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需診斷標準的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需除外類似表現(xiàn)的其他疾?。翰《靖腥境忸愃票憩F(xiàn)的其他疾?。翰《靖腥? (麻疹、腺病麻疹、腺病毒、腸道病毒、毒、腸道病毒、EBEB病毒病毒) )；猩紅熱；葡萄球菌燙傷；猩紅熱；葡萄球

16、菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細菌性淋巴結(jié)樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細菌性淋巴結(jié)炎；藥物過敏反應(yīng)；炎；藥物過敏反應(yīng)；StevensJonhsonStevensJonhson綜合征；綜合征；幼年性類風濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體?。还^敏幼年性類風濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體??；汞過敏反應(yīng)反應(yīng)( (紅皮水腫性多神經(jīng)病紅皮水腫性多神經(jīng)病) )。 該類患兒的臨床特征少于典型該類患兒的臨床特征少于典型KDKD患兒，并非患兒患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用“不完全不完全(incomplete)” (incomplete)” KDKD比比“不典型不典型(atypical)”KD(aty

17、pical)”KD更為確切。更為確切。 Freeman AF Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki Issues in the diagnosis of Kawasaki diseasediseaseProg Pediatr CardiolProg Pediatr Cardiol。2OO42OO41919：123123128128發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10%10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預后相

18、對更不好。預后相對更不好?；純夯純壕哂邪l(fā)熱具有發(fā)熱5 d5 d，但是在其他，但是在其他5 5項臨床特征中僅項臨床特征中僅具有具有2 2項或項或3 3項，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。項，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。 不完全不完全KDKD的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱7575 ，結(jié)，結(jié)膜變化膜變化7575，四肢末端改變，四肢末端改變7070 ，口唇變化，口唇變化6565 ，皮疹，皮疹5050 ，頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低，頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低3535。因此不完全。因此不完全KDKD中，以發(fā)熱及恢復期肢端膜中，以發(fā)熱及恢復期肢端膜狀脫屑多見，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見。狀脫屑多見，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見。發(fā)熱發(fā)熱5 5天以上，另有天以上，另有2-32-3條主征條主征評價患者臨床特征評價患者臨床特征符合符合KDKD不符合不符合KDKDKDKD可能性小可能性小繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱評價實驗室檢查結(jié)果評價實驗室檢查結(jié)果CRPCRP3.0mg/dl3.0mg/dl和和ESR ESR 40mm/hr40mm/hrCRPCRP3.0mg/dl3.0mg/dl和和ESR ESR 40mm/hr 40mm/hr逐日隨訪逐日隨訪繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱2 2天天發(fā)熱消退發(fā)熱