少見病因卒中

1、少見病因缺血性卒中的管理少見病因缺血性卒中的管理四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科定定 義義 少見病因缺血性卒中是指有明確的原因、但不由大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞或小動(dòng)脈閉塞等常見病因所致的缺血性卒中 梗塞灶可為各種大小，位于頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)的皮層或/和皮層下 通常少有其它常見類型卒中相關(guān)的血管性危險(xiǎn)因素Eur J Neurol. 2001 Mar;8(2):133-9. Neurology. 2010;75:12771284研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀 缺血性腦卒中具有很高的致死致殘率，因此其發(fā)病機(jī)制及防治措施是近年研究的熱點(diǎn) 但是，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，目前對(duì)少見病因缺血性卒中的關(guān)注

2、還較少 主要原因是該類患者數(shù)量少，僅占所有缺血性卒中的2%-6%，并且種類繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜Eur J Neurol. 2001 Mar;8(2):133-9.Lancet. 2008 May 10;371(9624):1612-23.研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀 事實(shí)上，由于缺血性卒中總體發(fā)病率高，由特殊病因所致者并非罕見 特別是在專門針對(duì)青年人卒中進(jìn)行病因分析的研究中，少見原因（rare causes）占據(jù)了相當(dāng)大的比例（20-40%） 此外，少見病因所致卒中可能是某些系統(tǒng)性疾病的首發(fā)表現(xiàn)或重要表現(xiàn)之一，因此需要予以足夠的重視青年人卒中青年人卒中TOAST分型分型Lancet Neurol 2010;

3、 9: 108596研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀 隨著近年來檢查手段的不斷發(fā)展，許多復(fù)雜卒中的病因得到了進(jìn)一步的明確，一些相對(duì)常見的特殊病因也得到了重視，如動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓等。 但此類疾病種類繁多，病例數(shù)較少，相關(guān)研究仍然有限 目前已有少量的報(bào)道專門針對(duì)這一類疾病進(jìn)行研究：Arboix等回顧性地分析了1617名卒中患者的病因，其中少見病因型70例（4.3%）Eur J Neurol. 2001 Mar;8(2):133-9.Eur J Neurol. 2001 Mar;8(2):133-9.與LAA、CE、SAO等常見病因的卒中相比較，少見病因卒中患者年齡顯著降低，少有心腦血管危險(xiǎn)因素，且臨床表現(xiàn)和影

4、像學(xué)不典型者更為多見 著名腦血管病專家Caplan LR以此類疾病為題編寫專著，對(duì)卒中的少見病因進(jìn)行了較為詳盡的分類和闡述卒中少見病因分類（一）卒中少見病因分類（一）Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008感染炎癥性疾病感染炎癥性疾病CNS孤立脈管炎孤立脈管炎顳動(dòng)脈炎顳動(dòng)脈炎帶狀皰疹和其它病毒相關(guān)性血管病帶狀皰疹和其它病毒相關(guān)性血管病 TAKAYASU病病 Burgers ?。ㄑㄩ]塞性脈管病）?。ㄑㄩ]塞性脈管病）神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒結(jié)核性血管炎結(jié)核性血管炎真菌感染真菌感染豬囊蟲病豬囊蟲病萊姆病萊姆病神經(jīng)類肉瘤病神經(jīng)類肉瘤病川

5、崎病川崎病美洲錐蟲病美洲錐蟲病 HIV感染感染卒中少見病因分類（二）卒中少見病因分類（二）Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008遺傳或先天性疾病遺傳或先天性疾病肺動(dòng)靜脈畸形肺動(dòng)靜脈畸形遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥CADASILFabrys病腦血管并發(fā)癥病腦血管并發(fā)癥馬凡氏綜合征馬凡氏綜合征早衰癥早衰癥MELAS及其它線粒體疾病及其它線粒體疾病Sturge-Weber綜合征綜合征動(dòng)脈瘤病動(dòng)脈瘤病腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形腦海綿狀血管瘤和靜脈發(fā)育異常腦海綿狀血管瘤和靜脈發(fā)育異常神級(jí)纖維瘤病神級(jí)纖維瘤病Me

6、nkes病病Wyburn-Mason綜合征綜合征卒中少見病因分類（三）卒中少見病因分類（三）眼、耳和腦部血管疾病眼、耳和腦部血管疾病Eales視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病急性多發(fā)性缺血性脈絡(luò)膜病變急性多發(fā)性缺血性脈絡(luò)膜病變Susacs綜合征綜合征遺傳性內(nèi)皮病遺傳性內(nèi)皮病Cogans綜合征綜合征卒中少見病因分類（四）卒中少見病因分類（四）凝血功能異常性疾病凝血功能異常性疾病抗凝脂抗體綜合征抗凝脂抗體綜合征彌散性血管內(nèi)凝血性疾病彌散性血管內(nèi)凝血性疾病出血性疾病及易栓癥出血性疾病及易栓癥血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜其它血液系統(tǒng)疾病其它血液系統(tǒng)疾病卒中少見病因分類（五）

7、卒中少見病因分類（五）Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008影響腦血管的系統(tǒng)性疾病影響腦血管的系統(tǒng)性疾病顯微鏡下多血管炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎Churg-Strauss綜合征綜合征SLE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高血鈣高血鈣性疾病性疾病藥物濫用藥物濫用腫瘤及副癌綜合癥腫瘤及副癌綜合癥炎性腸病炎性腸病腎臟疾病腎臟疾病表皮痣綜合征表皮痣綜合征線粒體異常及代謝疾病線粒體異常及代謝疾病硬皮病硬皮病卒中少見病因分類（六）卒中少見病因分類（六）非炎癥性動(dòng)脈病變非炎癥性動(dòng)脈病變 頭頸動(dòng)脈夾層頭頸動(dòng)脈夾層腦動(dòng)脈淀粉

8、樣血管病腦動(dòng)脈淀粉樣血管病MOYA-MOYA綜合征綜合征反常栓塞反常栓塞纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良擴(kuò)張性動(dòng)脈病擴(kuò)張性動(dòng)脈病卒中少見病因分類（七）卒中少見病因分類（七）Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008靜脈阻塞疾病靜脈阻塞疾病 ：靜脈竇血栓靜脈竇血栓卒中少見病因分類（八）卒中少見病因分類（八）Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008血管痙攣性疾病血管痙攣性疾病 可逆性血管痙攣綜合征可逆性血管痙攣綜合征孕期及圍生期子癇孕期及圍生期子癇偏頭痛及偏頭痛樣疾

9、病偏頭痛及偏頭痛樣疾病卒中少見病因分類（九）卒中少見病因分類（九）Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008其它其它血管內(nèi)淋巴瘤血管內(nèi)淋巴瘤主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層放射性血管病放射性血管病嗜酸細(xì)胞增多綜合征嗜酸細(xì)胞增多綜合征淋巴瘤樣肉芽腫病淋巴瘤樣肉芽腫病Divry-van綜合征綜合征藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征少見病因卒中的管理（一）少見病因卒中的管理（一） 首先，仍然強(qiáng)調(diào)缺血性卒中的規(guī)范診療。首先，仍然強(qiáng)調(diào)缺血性卒中的規(guī)范診療。少見病因卒中的管理（二）少見病因卒中的管理（二）其次，重視缺血性卒中的病因診斷。其次，重

10、視缺血性卒中的病因診斷。少見病因卒中的管理（三）少見病因卒中的管理（三）第三，注意少見病因卒中的特殊性：第三，注意少見病因卒中的特殊性： 根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，特別是在年輕患者或某些特殊人群中，警惕上述少見病因卒中的可能性； 詳盡采集病史、仔細(xì)查體、充分合理利用先進(jìn)的檢查技術(shù)，早期明確診斷； 積極治療卒中的同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)各種原發(fā)疾病和病因的治療。舉舉 例例白塞氏?。ò兹喜。˙ehests Disease, BD） BD是一種多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病，病因不明，可能為自身免疫性疾病，核心病理機(jī)制為血管炎癥，以反復(fù)的口腔潰瘍、生殖器潰瘍及眼葡萄膜炎為典型三聯(lián)征 當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)稱為神經(jīng)白塞氏病（N

11、BD），可表現(xiàn)為腦膜腦炎、脊髓炎、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、腦靜脈血栓形成、以及卒中等 NBD臨床少見，治療困難，致殘致死率高，預(yù)后不佳Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):192-204.Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008神經(jīng)白塞氏?。ㄉ窠?jīng)白塞氏病（NBD） NBD可通過兩種方式累及CNS：即腦實(shí)質(zhì)（82%）或腦血管（18%）受累，前者多見于腦干，后者常見靜脈竇血栓形成BD與卒中與卒中 缺血性卒中是BD的少見表現(xiàn)，僅見于1-5%的患者，由腦動(dòng)靜脈炎癥阻塞所致 應(yīng)注意的是BD患者出現(xiàn)卒中樣表現(xiàn)，更多提示腦實(shí)質(zhì)直接受累而非血管

12、病變 此外，在具有典型血管性危險(xiǎn)因素的BD患者中，卒中是否由BD所致還需結(jié)合病史及檢查結(jié)果綜合分析Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):192-204.BD的診斷的診斷 BD診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)口腔潰瘍以下4項(xiàng)中的任2項(xiàng)（反復(fù)外陰潰瘍，眼部病變，皮膚病變，針刺試驗(yàn)陽(yáng)性） NBD沒有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以臨床表現(xiàn)為主，結(jié)合輔助檢查協(xié)助診斷：腦實(shí)質(zhì)受累者CSF蛋白和細(xì)胞數(shù)常中度升高；MRI/MRA/MRV可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)和血管病變；神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖可發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)受累；腦電圖為無(wú)特異性的腦膜腦炎改變。Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):192-204.NBD的處理的處理

13、目前尚缺乏臨床對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果用以指導(dǎo)BD治療 對(duì)于NBD的缺血事件尚沒有特殊的治療方法，常經(jīng)驗(yàn)性予以激素和免疫抑制劑以緩解癥狀，但多不能避免CNS的反復(fù)受累以及致死致殘的最終結(jié)局 對(duì)于靜脈竇血栓形成的NBD患者，是否使用抗凝治療目前仍存在爭(zhēng)議Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):192-204.Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008MELAS及其它線粒體腦肌病及其它線粒體腦肌病 MELAS（線粒體肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征）是由于基因突變引起線粒體內(nèi)代謝酶的缺陷，導(dǎo)致能量代謝障礙并累積CNS出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的一種線粒體腦

14、肌?。?母系遺傳，也可散發(fā)，臨床以反復(fù)發(fā)作偏頭痛、突發(fā)卒中為主要表現(xiàn)，也有癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和精神癥狀等 顱腦CT/MRI顯示主要為枕葉的腦軟化，不符合血管分布Ann N Y Acad Sci. 2008;1142:133-58.MELAS的診斷和治療的診斷和治療 診斷措施：診斷措施： 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 生化檢查：空腹血清、CSF乳酸增高，最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)陽(yáng)性，呼吸鏈酶復(fù)合體活性異常 影像學(xué)檢查：不具特異性，常為以枕葉為主的異常病灶A(yù)nn N Y Acad Sci. 2008;1142:133-58.MELAS的診斷和治療的診斷和治療 診斷措施：診斷措施： 病理診斷：肌肉活檢示大量不整紅纖維

15、（RRF）、COX染色酶活性缺失、SDH染色強(qiáng)陽(yáng)性的血管（SSV） 基因檢測(cè)：線粒體DNA或核基因的突變 治療：治療：目前無(wú)確切有效的治療方法，主要以改善能量代謝為主，并對(duì)癥支持。基因治療尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段。Ann N Y Acad Sci. 2008;1142:133-58.RRFSSV系統(tǒng)性疾病與卒中系統(tǒng)性疾病與卒中 卒中可能是某些系統(tǒng)性疾病的首發(fā)或重要表現(xiàn)之一 以SLE為例：雖然SLE是卒中極少見病因，即使在45歲的青年患者中，由SLE導(dǎo)致者也僅占3.5% 但是，SLE患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其它常見類型卒中，并且二級(jí)預(yù)防措施也將受到系統(tǒng)性疾病的影響 因此，在青年卒中患者中考慮到SLE

16、的可能，對(duì)可疑患者進(jìn)行有針對(duì)性的篩查非常必要Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008 然而，用于確診SLE的檢查較為繁瑣且昂貴SLE與卒中與卒中 因此，對(duì)于青年卒中患者首先應(yīng)詳盡采集病史以初步判定，明確是否存在SLE的其它表現(xiàn)、是否有SLE或其它自身免疫性疾病的家族史等；并仔細(xì)查體以檢查是否有皮膚、粘膜或關(guān)節(jié)等損害表現(xiàn) 針對(duì)卒中患者的常規(guī)血液和小便檢查，也可以為SLE的診斷提出佐證 如果上述病史、查體和輔助檢查均不支持SLE的診斷，則無(wú)須進(jìn)行SLE的特異性檢查（如ANA、dsDNA等）Uncommon causes of stroke. 2nd edition. 2008SLE患者卒中處理的特殊性患者卒中處理的特殊性