CRRT在臨床的應(yīng)用

1、CRRT在臨床的應(yīng)用在臨床的應(yīng)用19771977年年KramerKramer首先應(yīng)用首先應(yīng)用連續(xù)性連續(xù)性動動靜脈靜脈血液濾血液濾過（過（CAVHCAVH）治療急性腎功能衰竭。此后派生出許）治療急性腎功能衰竭。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為多治療方法，統(tǒng)稱為CRRTCRRT。l在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用 CAVH 和簡單裝置治療 ARFl九十年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展，全國有 200 臺自動化 CRRT 機(jī)器。l2000 年黎磊石，季大璽教授提出鑒于 CRRT 在臨床中的應(yīng)用，并認(rèn)為該技術(shù)應(yīng)與呼吸機(jī)，除顫器一樣應(yīng)用于每個醫(yī)院和 ICU。Continuous Renal Replacement Therapy

2、CRRT是指所有緩慢，是指所有緩慢，24H24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。 CRRTContinuous Renal Replacement Therapy1995 年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續(xù)性腎替代療法會議確定年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續(xù)性腎替代療法會議確定的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用 24 小時或接近小時或接近 24 小時的一種長小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。時間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。v連續(xù)性：每日治療連續(xù)性：每日治療24h或旨在每日應(yīng)用或旨在

3、每日應(yīng)用24hv“旨在旨在” 是指應(yīng)用過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或是指應(yīng)用過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或 更換濾器的更換濾器的“停工停工”時間時間 Uchino分析分析266個濾器，停工時間的中位數(shù)為個濾器，停工時間的中位數(shù)為3h。停工時間長短與。停工時間長短與Scr呈明顯負(fù)相關(guān)。為維呈明顯負(fù)相關(guān)。為維持持Scr在穩(wěn)定水平每日至少治療在穩(wěn)定水平每日至少治療16hSCUFSCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVHCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHDCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液

4、透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDFCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration“C”C”指治療是連續(xù)的非間斷的指治療是連續(xù)的非間斷的“AVAV或或VV”VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H H、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式吸附吸附 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì), ,內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等* 復(fù)雜的急性腎衰復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定；嚴(yán)重容量負(fù)荷過度； 腦水腫；高分解代謝* 非腎衰病人非腎衰病人 SIRS和敗血癥

5、；ARDS；心肺旁路； 擠壓綜合征；乳酸酸中毒；慢性心衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CRRT的的指征指征腎臟替代治療的指征是：腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征危脅生命的指征高鉀血癥高鉀血癥酸中毒酸中毒肺水腫肺水腫 尿毒癥合并癥尿毒癥合并癥 控制溶質(zhì)水平控制溶質(zhì)水平 清除過度容量負(fù)荷清除過度容量負(fù)荷 調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：腎臟支持治療的指征是： 營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充 充血性心衰時清除液體充血性心衰時清除液體 敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子 腫瘤化療腫瘤化療 ARDSARDS時治療呼吸性酸中毒時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時調(diào)節(jié)液體平衡多臟器衰竭時調(diào)節(jié)液體平衡

6、由于由于CRRTCRRT主要用于治療復(fù)雜的主要用于治療復(fù)雜的ARFARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔(dān)負(fù)腎臟對其他器官的支持治療（時還擔(dān)負(fù)腎臟對其他器官的支持治療（renal supportrenal support）lIHD 需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而 ARF 多發(fā)生在 ICU ，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動lIHD 為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大，對血流動力學(xué)影響很大,不利于危重病癥合并 ARF的治療和康復(fù)l氮質(zhì)血癥呈現(xiàn)峰谷式氮質(zhì)血癥呈現(xiàn)峰谷式lIHD 使用的透析器膜相容性差lIHD 清除毒素以小分子為主lCRRT

7、 是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)l能較好的維護(hù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡l溶質(zhì)清除率高l能清除細(xì)胞因子及炎癥因子l氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平許水平l改善危重病癥及 ARF 患者的愈后l有利于營養(yǎng)改善* 維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和 心排血量降低* 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)* 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理 調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫* 代謝廢物的清除量明顯增加* 營養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的優(yōu)點的優(yōu)點CRRT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用機(jī)理機(jī)理 已知的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)容量平衡 調(diào)節(jié)離子平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)溫度平

8、衡 調(diào)節(jié)循環(huán)平衡 已知的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)容量平衡 調(diào)節(jié)離子平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)溫度平衡 調(diào)節(jié)循環(huán)平衡 清除水份時必須保持心血管的穩(wěn)定性。 脫水時必須保持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血容量。脫水速度與再充盈量的平衡。 低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡 超濾速度是重要因素 再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內(nèi)皮 細(xì)胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓 0 020204040606080801001000 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.6超濾率超濾率 ml/min/kgml/min/kg低低血血壓壓發(fā)發(fā)生生率率%*超濾率時，低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升超濾率時，低

9、血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升*70kg70kg體重的病人，常規(guī)透析體重的病人，常規(guī)透析4 4小時脫水小時脫水4000ml4000ml，超濾率，超濾率為，為，*延長每日透析（延長每日透析（EDDEDD）8 8小時，超濾率為小時，超濾率為*CRRT 24CRRT 24小時超濾率為小時超濾率為*MODSMODS病人病情多變，隨時需調(diào)整輸入量，病人病情多變，隨時需調(diào)整輸入量，CRRTCRRT可滿足可滿足此要求此要求 已知的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)容量平衡 調(diào)節(jié)離子平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)溫度平衡 調(diào)節(jié)循環(huán)平衡液體液體血漿血漿ECFICFDianeal鈉鉀4.05.01550鈣鈣1.1

10、2.02.01.75鎂鎂0.62.0150.75氯化鈉氯化鈉1001104.0102碳酸氫鹽碳酸氫鹽262734.50乳酸鹽乳酸鹽1.01.5不一不一45葡萄糖葡萄糖4.04.04.072*2424小時內(nèi)不宜將血小時內(nèi)不宜將血pHpH提高至以上提高至以上l短期內(nèi)輸入大量碳酸氫鈉會導(dǎo)致高張狀態(tài)短期內(nèi)輸入大量碳酸氫鈉會導(dǎo)致高張狀態(tài)l氧解離曲線右移，組織供氧減少氧解離曲線右移，組織供氧減少l嚴(yán)重通氣不足時嚴(yán)重通氣不足時COCO2 2潴留，加重酸中毒潴留，加重酸中毒l組織灌注改善后，堆積的乳酸轉(zhuǎn)換成組織灌注改善后，堆積的乳酸轉(zhuǎn)換成HCOHCO3 3，導(dǎo)致過度，導(dǎo)致過度堿化堿化 正在研究證實的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)

11、作用 調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能 調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能 調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能 SIRS/Sepsis CARS MARS存在免疫內(nèi)穩(wěn)存在免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)紊亂狀態(tài)紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS/Sepsis CARS MARS內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS/Sepsis CARS MARS促炎癥介質(zhì)過度形成和釋放過度炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS/Sepsis CARS MARS內(nèi)毒素內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素抗炎癥介質(zhì)過度生成與釋放免疫功能抑制促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS/Sepsis CARS MARS IL-4, IL-10,

12、IL-11 IL-13,PGE2, 等等促炎反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)失衡過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下并存促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS/Sepsis CARS MARS IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等內(nèi)毒素內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素l急性期大量釋放炎癥介質(zhì) 清除炎癥介質(zhì)l免疫失調(diào)功能低下 重建免疫細(xì)胞功能 CRRT治療對單核細(xì)胞功能的影響 1.恢復(fù)單核細(xì)胞數(shù)目 2.改善單核細(xì)胞抗原提呈功能 3.逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞炎癥因子分泌亢進(jìn)狀態(tài)療效SIRS較Sepsis病人明顯，Sepsis單核細(xì)胞麻痹狀態(tài)恢復(fù)較慢CRRT調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞

13、功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能endothelial cell function常見內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一些疾病:各種Sepsis ARDS ARFTMA HUS TTP MODSCRRT能改善內(nèi)皮功能 血清中止血因子、粘附因子水平明顯降低，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度恢復(fù)正常，糾正一系列嚴(yán)重的病理生理紊亂CRRT為營養(yǎng)治療準(zhǔn)備了為營養(yǎng)治療準(zhǔn)備了“空間空間”和和“時時間間”*MODSMODS伴伴ARFARF時呈嚴(yán)重的蛋白分解狀態(tài)（蛋白分解率時呈嚴(yán)重的蛋白分解狀態(tài)（蛋白分解率150g/d150g/d）*限制蛋白質(zhì)（）引起不同程度的負(fù)氮平衡（限制蛋白質(zhì)（）引起不同程度的負(fù)氮平衡（ 70g/d70g/d）。蛋白質(zhì)攝入量為時，）

14、。蛋白質(zhì)攝入量為時，30%30%病人達(dá)正氮平衡；病人達(dá)正氮平衡；時時50%50%達(dá)正氮平衡達(dá)正氮平衡*增加蛋白攝入會增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，增加蛋白攝入會增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，因此要加強(qiáng)替代治療因此要加強(qiáng)替代治療 蛋白質(zhì)攝入量達(dá)，用蛋白質(zhì)攝入量達(dá)，用CRRTCRRT可控制氮質(zhì)血癥，而用標(biāo)準(zhǔn)可控制氮質(zhì)血癥，而用標(biāo)準(zhǔn)透析（透析（3-4h3-4h，3-43-4次次/w/w）無法控制）無法控制機(jī)體利用糖的速率為6mg/kg/min，總量為5g/kg/d，否則氧化不完全被轉(zhuǎn)化成脂肪。70公斤重的病人每日供給熱量35kcal/kg，其中非蛋白熱量的2/3由糖供給，需糖，按每分鐘輸入420

15、mg（670）計算，需小時。若總量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需小時。間歇性透析雖可在短時間內(nèi)輸入大量的糖，但實際上未能被機(jī)體利用。70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂質(zhì)500ml。70kg體重的病人，需熱量2450Kcal，相當(dāng)于全靜脈營養(yǎng)液1728ml，含糖413g。以每小時輸入葡萄糖計算，需小時CRRT為營養(yǎng)治療準(zhǔn)備了為營養(yǎng)治療準(zhǔn)備了“空間空間”和和“時時間間”CRRT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用lIHD IHD 控制氮質(zhì)血癥差控制氮質(zhì)血癥差 血液動力學(xué)不穩(wěn)定血液動力學(xué)不穩(wěn)定難以達(dá)到液體平衡難以達(dá)到液體平衡lCRRT CRRT 安全和充分調(diào)控液體安全和充分調(diào)控液

16、體 平衡平衡控制氮質(zhì)血癥好控制氮質(zhì)血癥好KT/VKT/V值相同值相同, CRRT, CRRT比比IHDIHD營營養(yǎng)狀態(tài)好養(yǎng)狀態(tài)好*危重病人不能因伴ARF而限制營養(yǎng)治療*因MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身*腎替代治療對分解代謝的影響很少*CRRT為營養(yǎng)治療準(zhǔn)備了“空間”和“時間”*控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷l清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì), ,改善預(yù)后改善預(yù)后 l清除血管外肺水腫清除血管外肺水腫 l低溫低溫, ,氣體交換改善氣體交換改善,CO2,CO2產(chǎn)生下降產(chǎn)生下降l補(bǔ)充碳酸氫鹽補(bǔ)充碳酸氫鹽, , 減輕高碳酸血癥減輕高碳酸血癥lCRRTCRRT能清除肌紅蛋白能清除肌紅蛋白 ( (分子

17、量分子量17800)17800)l預(yù)防預(yù)防ARFARFl胰蛋白酶活化胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺組織消化自身胰腺組織 l胰蛋白酶進(jìn)入血管床胰蛋白酶進(jìn)入血管床, 作用于各種細(xì)胞作用于各種細(xì)胞, 釋放大量血管活性物質(zhì)釋放大量血管活性物質(zhì), 5-羥色胺，組織羥色胺，組織胺，激肽酶導(dǎo)致胰腺組織壞死胺，激肽酶導(dǎo)致胰腺組織壞死, 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) l血管彌散性損傷血管彌散性損傷, 血管張力改變血管張力改變, 引起心引起心血管、肝和腎功能不全血管、肝和腎功能不全l胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血液循環(huán)前胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血液循環(huán)前, , 應(yīng)用應(yīng)用CRRT CRRT lCPB造成血液稀釋，容量超負(fù)荷及激活全身炎癥反應(yīng)

18、l凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善 l炎癥反應(yīng)減輕 l白細(xì)胞計數(shù)下降 l補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降 l減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放l對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)者對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)者 l超濾與速尿相比較超濾與速尿相比較, ,有效血容量有效血容量的改變更為穩(wěn)妥的改變更為穩(wěn)妥 l糾正其它生化異常糾正其它生化異常 l延長等待心臟移植時間延長等待心臟移植時間l精確地控制容量精確地控制容量, ,電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡 l清除大量炎癥介質(zhì)清除大量炎癥介質(zhì), , 改善改善SIRS SIRS l有足夠時間讓肝組織再生有足夠時間讓肝組織再生 l為肝移植創(chuàng)造條件為肝移植創(chuàng)造條件 l提高存活率提高存活率82.05%12.18%5.13%0.64%內(nèi)科性疾病內(nèi)科性疾病 外科性疾病外科性疾病 治愈治愈 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 放棄放棄 死亡死亡 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 （n=8n=8） 7 17 1MODSMODS（n=n=1111） 4 3 4 3 2 2 2 2 ARDSARDS（n=n=8 8） 4 4 2 2 1 1 1 1外傷（外傷（n=n=1717） 7 7 8 1 18 1 1重癥感染（重癥感染（n=n=6 6） 4 1 1 4 1 1其它（其它（n=n=5 5