滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、12受精卵 卵裂 雙細(xì)胞階段 72h 桑葚胚 內(nèi)細(xì)胞團(tuán) 入宮腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋養(yǎng)層 細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞 合體滋養(yǎng)細(xì)胞 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 PSTT 足月妊娠 流 產(chǎn) 葡 萄 胎 異位妊娠4一、定義及分類：一、定義及分類： 胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串行如大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串行如葡萄。葡萄。 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole,

2、PHM) 二、發(fā)生率：二、發(fā)生率：我國(guó) 0.8，東南亞國(guó)家1.8-2% 5三、病因：三、病因：不明。 可能與年齡、營(yíng)養(yǎng)、遺傳學(xué)、種族等因素有關(guān)。多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。 完全性葡萄胎二倍體 均來(lái)自父系 90%為46XX 10%為46XY 部分性葡萄胎三倍體 69XXY 69XXX 69XYY 6四、葡萄胎的病理大體觀 增大的子宮腔內(nèi)被成串增大的子宮腔內(nèi)被成串的水泡狀組織充填，水泡透的水泡狀組織充填，水泡透亮，其間有血液及凝血塊。亮，其間有血液及凝血塊。7四、葡萄胎的病理組織學(xué)特點(diǎn)1 1、滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生、滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生最重要的病理特征最重要的病理特征2

3、 2、絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間質(zhì)水腫3 3、間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有極稀少的無(wú)功能血管、間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有極稀少的無(wú)功能血管 8四、葡萄胎的病理卵巢黃素化囊腫滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生 大量HCG 卵泡內(nèi)膜細(xì)胞 黃素化 囊腫 卵巢黃素化囊腫完全性葡萄胎時(shí)發(fā)生率為3050%。雙側(cè)性，大小不等，最大直徑可達(dá)20cm或以上。9五、葡萄胎的臨床表現(xiàn)五、葡萄胎的臨床表現(xiàn)1 1、停經(jīng)后陰道出血，內(nèi)可混有、停經(jīng)后陰道出血，內(nèi)可混有水泡狀組織水泡狀組織2 2、下腹脹痛或陣發(fā)性隱痛、下腹脹痛或陣發(fā)性隱痛3 3、子宮異常增大、變軟子宮異常增大、變軟 2/3 2/3 病人的子宮病人的子宮 相應(yīng)月份的正常妊娠子宮相應(yīng)月份的正常妊娠子

4、宮 1/3 1/3 病人的子宮病人的子宮 相應(yīng)月份的妊娠子宮相應(yīng)月份的妊娠子宮 10五、葡萄胎的臨床表現(xiàn)五、葡萄胎的臨床表現(xiàn)4 4、卵巢黃素囊腫、卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)才出現(xiàn)急性腹扭轉(zhuǎn)時(shí)才出現(xiàn)急性腹 痛癥狀痛癥狀5 5、早孕反應(yīng)重，子癇前期征象發(fā)生早、早孕反應(yīng)重，子癇前期征象發(fā)生早6 6、甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象、甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象11l葡萄胎排空后HCG首次降至正常時(shí)間平均9周最長(zhǎng)不超過(guò)14周l葡萄胎的高危因素：（發(fā)生局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）uHCG100000 U/L 15% 4%u子宮明顯大于孕周u卵巢黃素化囊腫直徑6cmu年齡40歲 40歲-37% 50歲-56%u重復(fù)葡萄胎 3-4倍12七、葡萄胎

5、的診斷七、葡萄胎的診斷1 1、病史及臨床表現(xiàn)：、病史及臨床表現(xiàn)：1 1）子宮異常增大，孕）子宮異常增大，孕5 5個(gè)月時(shí)聽不到胎心、胎個(gè)月時(shí)聽不到胎心、胎 動(dòng)，摸不到胎體動(dòng)，摸不到胎體應(yīng)疑診葡萄胎應(yīng)疑診葡萄胎2 2）見到陰道出血中混有水泡狀組織）見到陰道出血中混有水泡狀組織確診確診 的依據(jù)的依據(jù)13七、葡萄胎的診斷七、葡萄胎的診斷2、HCG測(cè)定尿酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和血放免法測(cè)定 正常妊娠HCG的變化 多數(shù)患者血HCG水平大大高于相應(yīng)妊娠月份 血-HCG100 KU/L ，常高達(dá)15002000 KU/L 少數(shù)患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下3、B型超聲檢查重要的確診方法 落雪狀、蜂窩狀，無(wú)孕

6、囊，無(wú)胎心 卵巢囊腫 14八、八、 葡萄胎的鑒別診斷葡萄胎的鑒別診斷1 1、流產(chǎn)、流產(chǎn)2 2、雙胎妊娠、雙胎妊娠3 3、羊水過(guò)多、羊水過(guò)多15影響葡萄胎預(yù)后的因素影響葡萄胎預(yù)后的因素 年齡年齡 40 40歲歲 葡萄胎排出前血葡萄胎排出前血HCGHCG值異常升高（值異常升高（100KU/L100KU/L） 黃素化囊腫直徑黃素化囊腫直徑6cm6cm 子宮明顯大于相應(yīng)妊娠月份子宮明顯大于相應(yīng)妊娠月份 葡萄胎清宮后葡萄胎清宮后HCGHCG不呈進(jìn)行性下降，而是下不呈進(jìn)行性下降，而是下 降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于高值 二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生二次刮宮仍有滋

7、養(yǎng)細(xì)胞高度增生 持續(xù)性葡萄胎持續(xù)性葡萄胎16九、葡萄胎的處理九、葡萄胎的處理1 及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物 常采用吸宮法，用大號(hào)吸管，操作輕柔常采用吸宮法，用大號(hào)吸管，操作輕柔 在輸液、備血下進(jìn)行在輸液、備血下進(jìn)行 催產(chǎn)素宜在宮口擴(kuò)張后靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素宜在宮口擴(kuò)張后靜脈點(diǎn)滴有爭(zhēng)議有爭(zhēng)議 刮出組織要送病理刮出組織要送病理 盡量一次基本吸凈，必要時(shí)盡量一次基本吸凈，必要時(shí)1 1周后再次刮宮周后再次刮宮 17九、葡萄胎的處理九、葡萄胎的處理2、黃素囊腫的處理黃素囊腫的處理 一般無(wú)須處理。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，根據(jù)具體情一般無(wú)須處理。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，根據(jù)具體情 況采用不同的處理措施。況采用不同的處理措施

8、。3、子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移 適用于年齡在適用于年齡在4040歲以上的婦女歲以上的婦女 直接切除子宮，保留附件直接切除子宮，保留附件 子宮大于子宮大于1414孕周：先吸宮，再手術(shù)切除孕周：先吸宮，再手術(shù)切除18九、葡萄胎的處理九、葡萄胎的處理4 4、 預(yù)防性化療預(yù)防性化療針對(duì)高危病例且隨針對(duì)高危病例且隨 訪困難者訪困難者 預(yù)防性化療預(yù)防性化療應(yīng)在清宮前或清宮時(shí)應(yīng)在清宮前或清宮時(shí) 預(yù)防性化療預(yù)防性化療不能代替隨訪不能代替隨訪 預(yù)防性化療預(yù)防性化療選用單一藥物選用單一藥物19九、葡萄胎的處理九、葡萄胎的處理5 、 隨訪及避孕隨訪及避孕非常重要非常重要 目的：早期

9、發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤目的：早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 時(shí)間安排：每周時(shí)間安排：每周1 1次，直至連續(xù)次，直至連續(xù)3 3次正常；次正常； 每月每月1 1次，至少半年次，至少半年 每半年每半年1 1次，次， 總共總共2 2年年 內(nèi)容：內(nèi)容：HCGHCG、轉(zhuǎn)移灶癥狀、盆腔檢查、轉(zhuǎn)移灶癥狀、盆腔檢查、B B超、胸片超、胸片 避孕：應(yīng)采用避孕套，避孕避孕：應(yīng)采用避孕套，避孕1 1年年20妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌絨毛膜癌 葡萄胎葡萄胎 流產(chǎn)流產(chǎn) 足月妊娠或異位妊娠足月妊娠或異位妊娠211、大體在病變部位可見水泡狀物或血塊2、顯微鏡下可見絨毛結(jié)構(gòu)可見絨毛結(jié)構(gòu) 子宮

10、肌層滋養(yǎng) 細(xì)胞呈不同程度的過(guò)度增生或不 典型增生，具有過(guò)度的侵蝕 能力。 221、大體觀：1）絨癌主要發(fā)生在子宮，在子宮肌層形成單發(fā) 或多發(fā)紫色結(jié)節(jié)，可向?qū)m腔或腹腔潰破 2）可有卵巢黃素囊腫2、鏡下觀： 可見大片滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層 但無(wú)正常的絨毛結(jié)構(gòu)3、轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移（肺、陰道、腦、肝，等）231 1、原發(fā)灶的表現(xiàn)、原發(fā)灶的表現(xiàn) 陰道不規(guī)則出血陰道不規(guī)則出血 子宮復(fù)舊不全或不均勻增大子宮復(fù)舊不全或不均勻增大 卵巢卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在黃素化囊腫持續(xù)存在 腹痛：病灶穿破子宮，至腹腔內(nèi)出血腹痛：病灶穿破子宮，至腹腔內(nèi)出血 出現(xiàn)急腹癥出現(xiàn)急腹癥 假孕癥狀：假孕癥狀：HCG、E、P 242 2、

11、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn): :局部出血局部出血 肺：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難肺：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難 陰道：紫藍(lán)色結(jié)節(jié)陰道：紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 肝：上腹部或肝區(qū)疼痛肝：上腹部或肝區(qū)疼痛 腦：致死原因，分為瘤栓期，腦瘤期腦：致死原因，分為瘤栓期，腦瘤期 及腦疝期及腦疝期 其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱等其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱等25 病史+癥狀+體征+輔助檢查確立診斷 葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異 位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血 和（或）轉(zhuǎn)移灶癥狀、體征 1、HCG連續(xù)測(cè)定（主要） 葡萄胎清除后血-HCG4次 呈平臺(tái)狀態(tài)（10%） （1、7、14、21天） 并持續(xù)3周或更長(zhǎng) 26 血-HCG3次升高（1

12、0%） （1、7、 14天）并 持續(xù)至少2周或更長(zhǎng) 血-HCG持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng) 排除妊娠物殘留、早孕可診斷本病272、胸部X線攝片：肺3、CT、MRI4、B超（彩色B超）5、組織學(xué)診斷 找到絨毛或退變絨毛：侵蝕性葡萄胎 未見絨毛結(jié)構(gòu)：絨癌 可確診，但不是必需的。28五、的診斷特點(diǎn)1、臨床特點(diǎn)1）繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、宮外孕后絨癌2）繼發(fā)于葡萄胎后： 6個(gè)月者 侵蝕性葡萄胎 1 年 者 絨癌 6個(gè)月 1年內(nèi)者 兩者皆有可能 足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后4周 HCG持續(xù)高水平或下降后又上升 除外妊娠物殘留或再次妊娠 絨癌29五、的診斷特點(diǎn)2、HCG測(cè)定 常態(tài)下 -HCG降至正常所需時(shí)間 葡萄胎清除后

13、 84 100天 人工流產(chǎn) 30 天 自然流產(chǎn) 19 天 足月妊娠分娩后 12 天 異位妊娠 8 9天 超出此范圍，結(jié)合臨床 排除妊娠物殘留或再次妊娠 可診斷絨癌30六、六、的鑒別診斷的鑒別診斷31 3233八、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則：以化療為主，手術(shù)和放療為輔治療原則：以化療為主，手術(shù)和放療為輔1、化療 期：?jiǎn)嗡?期：聯(lián)合用藥 期或耐藥：EMA-CO方案 停藥原則：HCG連續(xù)3周測(cè)定正常后 鞏固2個(gè)療程 副 反 應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng) 肝功能損害 34八、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的2、手術(shù)：很少采用，適用于 病變?cè)谧訉m，化療無(wú)效：子宮切除 子宮穿孔腹內(nèi)大出血：剖腹探查 有生育要求-病灶切除術(shù)，

14、保留子宮 無(wú)生育要求-子宮切除，保留卵巢 控制子宮出血：可選用動(dòng)脈介入治療 肺葉切除肺葉切除35l為輔助手段l無(wú)生育要求低危無(wú)轉(zhuǎn)移者，初次治療首選全宮切除，術(shù)中開始單藥化療l大病灶、耐藥灶、病灶出血，在化療基礎(chǔ)上全宮切除l年輕有生育要求，HCG水平不高，耐藥病灶為單個(gè)及子宮外轉(zhuǎn)移灶控制，可行子宮病灶剔除36九、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 常用化療藥物及方案5-FU（5-氟脲嘧啶）氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）（氨甲喋呤）VP-16 （足葉乙甙）（足葉乙甙）CDDP（順鉑）（順鉑）VCR（長(zhǎng)春新堿）（長(zhǎng)春新堿）CTX（環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺）單藥：?jiǎn)嗡帲?二聯(lián)：二聯(lián)： 5-FU +

15、 KSM三聯(lián)：三聯(lián)：KSM+CTX+MTXEMA-CO： VP-16+MTX + KSM VCR+CTXEMA-EP： EMA+VP-16+CDDP373839滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的常用化療方案40化療療程結(jié)束至18日內(nèi)血-HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)41骨髓抑制、消化道反應(yīng)肝腎功能損害脫發(fā)42HCG陰性，癥狀體征消失，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固23療程43十三、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤十三、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1 1、隨訪的目的：及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、隨訪的目的：及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)2 2、隨訪的時(shí)間：化療結(jié)束后、隨訪的時(shí)間：化療結(jié)束后3 3個(gè)月個(gè)月 6 6月一次至月一次至3 3年年 每年一次至每年一次至5 5年年3 3、隨訪的內(nèi)容

16、、隨訪的內(nèi)容 HCG HCG 、 癥狀癥狀 、婦科檢查、婦科檢查 、胸片、胸片4 4、妊娠、妊娠 化療停止化療停止 1212個(gè)月個(gè)月44l起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。l罕見l預(yù)后好l僅少數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。45l腫瘤突向?qū)m腔，或局限或彌漫浸潤(rùn)肌層切面呈黃褐色或黃色l鏡下見中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，呈單一或片狀侵入肌纖維，僅有灶性壞死或出血46l多發(fā)于生育年齡l繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)、葡萄胎l停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過(guò)多l(xiāng)子宮增大l少數(shù)有轉(zhuǎn)移癥狀l轉(zhuǎn)移部位：肺、陰道、腦、肝等47l無(wú)特異性，靠組織學(xué)診斷l(xiāng)-HCG陰性或輕度升高lHPL輕度升高或陰性lB超似肌瘤或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤聲像圖48l手術(shù)：首選，原則是切除一切病灶，行 全子宮及雙附件切除術(shù)l有高危因數(shù)的輔助化療：EMA-CO。4913763086026501 葡萄胎的組織學(xué)特點(diǎn)是什么？葡萄胎的組織學(xué)特點(diǎn)是什么？2 影響葡萄胎預(yù)后的因素有那些？影響葡萄胎預(yù)后的因素有那些？3 侵蝕性葡萄胎的診斷要點(diǎn)是什么？侵蝕性葡萄胎的診斷要點(diǎn)是什么？4 侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點(diǎn)有哪些？侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點(diǎn)有哪些？5 絨癌的診斷要點(diǎn)是什么？絨癌的診斷要點(diǎn)是什么？6 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則是什么？滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則是什么？7 你能說(shuō)出幾種常用的化療藥物？你能