肺栓塞診斷與治療

1、湘潭市中心醫(yī)院湘潭市中心醫(yī)院 曾建平曾建平v肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。v肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。v深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在

2、深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。v靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱(chēng)為VTE.v肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓（DVT）40%近端DVT患者并發(fā)PEPE往往發(fā)生于DVT后37天住院病人發(fā)生率0.4%美國(guó)每年P(guān)E新發(fā)人數(shù)超過(guò)90萬(wàn)國(guó)內(nèi)尸檢資料PE占尸檢總數(shù)411%誤診率和漏診率高，均在80%以上再栓塞率高，約占30%。死亡率高達(dá)730%，合理治療可降低死亡率至28%。肺血管阻力肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 右心室后負(fù)荷右心

3、室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心室間隔左移 左心室順應(yīng)性左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷 右心室缺血損傷右心室缺血損傷 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/ /低灌注低灌注急性肺栓塞病理生理學(xué)急性肺栓塞病理生理學(xué)無(wú)任何癥狀常見(jiàn)癥狀猝死呼吸困難 80%胸痛 50%咳嗽 20%咯血 11%暈厥 19%D-二聚體 動(dòng)脈血?dú)庑呐K超聲心電圖胸片多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣-灌注掃描肺動(dòng)脈造影臨床表現(xiàn)非特異性常規(guī)檢查如胸片，心電圖，心臟超聲等缺乏特異性誤診漏診率高對(duì)有呼吸困難、胸痛、咯

4、血、心動(dòng)過(guò)速等PE臨床表現(xiàn)，尤其伴有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行PE的可能性臨床評(píng)估。常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大WELLS評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分易患因素 既往DVT或PE病史 +1.5 最近手術(shù)或有臥床病史 +1.5 腫瘤 +1癥狀 咯血 +1體征 心率100次/分 +1.5 有DVT的體征 +3臨床判斷 診斷其他疾病的可能性小于PE +3PE可能性評(píng)估（3 LEVELS） 低 01，中等 26，高7 PE可能性評(píng)估（2 LEVELS） 可能性小 04; 可能4 易患因素 年齡65歲 +1 既往DVT或PE病史 +3 1月內(nèi)手術(shù)或骨折病史 +2 進(jìn)展期惡性腫瘤 +2癥狀 單側(cè)下肢疼痛

5、+3 咯血 +2 體征 心率 7594次/分 +3 95次/分 +5 下肢單側(cè)水腫或有腫痛 +4PE可能性評(píng)估 低 03 , 中等 410 , 高11兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均簡(jiǎn)便易行，可在基層醫(yī)院普及可能性?。╨ow）： 10%可能性中等(intermediate)：30%可能性大(high)： 65%v大面積肺栓塞（大面積肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：急性肺栓塞伴持續(xù)性急性肺栓塞伴持續(xù)性低血壓，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓低血壓，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓9090mmHgmmHg，持續(xù)，持續(xù)1515分鐘以分鐘以上或需要使用升壓藥物。須除外其他原因（新發(fā)生心上或需要使用升壓藥物。須除外其他原因

6、（新發(fā)生心律失常，低血容量、感染中毒癥）所致血壓下降。律失常，低血容量、感染中毒癥）所致血壓下降。v次大面積（塊）肺栓塞（次大面積（塊）肺栓塞（submassive PTE)submassive PTE)：急性肺栓急性肺栓塞伴右心功能不全或心肌損傷。不伴有低血壓（收縮塞伴右心功能不全或心肌損傷。不伴有低血壓（收縮壓壓90mmHg)90mmHg)，v非大面積（塊）肺栓塞（非大面積（塊）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。以上標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v低危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)右心功能不低危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)右心功能不全，住

7、院病死率全，住院病死率4%8080mmHgmmHgv如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療療v加速血栓溶解加速血栓溶解v改善肺組織灌注改善肺組織灌注v降低肺動(dòng)脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低肺動(dòng)脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭v降低病死率降低病死率v高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘嘶虺掷m(xù)低血壓），溶高危患者（心源性休克或持續(xù)低血壓），溶栓治療是一線治療，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。栓治療是一線治療，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。v對(duì)非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。對(duì)非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療。v 但對(duì)中危患者但對(duì)中?；颊?全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)后可予溶全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)后可予溶栓治療。栓治療。v低危患者不予

8、溶栓治療。低?；颊卟挥枞芩ㄖ委?。v溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2 2周以周以內(nèi)，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。內(nèi)，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。v少部分患者發(fā)病少部分患者發(fā)病3 34 4周，病情重，如考慮血栓周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。v鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min，繼10萬(wàn)IU/h，持續(xù)24小時(shí)滴注；或150萬(wàn)單位，2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。v尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，

9、持續(xù)滴注12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案:尿激酶2萬(wàn)單位/kg體重，2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。vrt-PA 50100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 v溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后4 46 6小時(shí)測(cè)定小時(shí)測(cè)定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基礎(chǔ)值在基礎(chǔ)值1.51.52 2倍以內(nèi)，即給予低分子量倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。肝素。任何時(shí)候發(fā)生過(guò)出血性腦卒中或不明原因的腦卒中。半年內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤三周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)一周內(nèi)胃腸道出血已知活動(dòng)性出血半年內(nèi)TIA發(fā)作口服抗凝藥孕婦及產(chǎn)后一周內(nèi)不能以壓迫止血部位的穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓大于180mmHg）晚期肝病活動(dòng)性消化性

10、潰瘍感染性心內(nèi)炎大面積急性PE患者傾向溶栓（a；B）臨床預(yù)后不良的次大面積急性PE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能惡化、嚴(yán)重RV功能障礙、大面積心肌損傷）、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮溶栓治療。（a；B）低?；颊?、次大面積急性PE，RV功能及心肌損傷不明顯、無(wú)臨床惡化表現(xiàn)的患者，不推薦溶栓治療（，B）。原因不明的心臟驟停不推薦溶栓治療（，B）尿激酶：25萬(wàn)IU混以2000IU肝素持續(xù)2小時(shí)，繼之以10萬(wàn)IU/h持續(xù)1224小時(shí)。rt-PA: 10mg,20mg/h,持續(xù)2小時(shí),共50mg. 或100mg持續(xù)7小時(shí)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且溶栓有顧忌。主要生命體征不允許靜脈溶栓治療。有充分介入導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)。不推薦

11、常規(guī)使用。判斷溶栓即刻效果：判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，心電圖右室負(fù)荷減輕，SS變淺，右束支阻變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T T波深倒。波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。動(dòng)脈血氧分壓改善。v遠(yuǎn)期效果可以通過(guò)增強(qiáng)遠(yuǎn)期效果可以通過(guò)增強(qiáng)CTCT、肺灌注和超、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。v抗凝治療降低肺栓塞復(fù)發(fā)率，提高生存率，抗凝治療降低肺栓塞復(fù)發(fā)率，提高生存率， 。v高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。v中低

12、危患者的基本治療措施。中低?；颊叩幕局委煷胧?。v常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。量肝素）和華法林。普通肝素低分子肝素新型抗凝藥物華法林v常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之7007001 1 000000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，部分凝血活酶時(shí)間（部分凝血活酶時(shí)間（aPTTaPTT）至少要大于對(duì)照值的

13、至少要大于對(duì)照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。v亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。u如果靜脈用普通肝素，一般如果靜脈用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。u低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)到達(dá)到2.02.03.03.0左右再停用低分子量肝左右再停用低分子量肝素。素。v部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療

14、程可能為激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6 6個(gè)月即可；個(gè)月即可；v對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需要至少對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需要至少6 6個(gè)個(gè)月的抗凝；月的抗凝；v 對(duì)復(fù)發(fā)性對(duì)復(fù)發(fā)性VTEVTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。v大塊肺栓塞伴有休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。大塊肺栓塞伴有休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。v有溶栓治療禁忌，有溶栓治療禁忌，v主要生命體征不允許有效的溶栓治療。主要生命體征不允許有效的溶栓治療。溶栓禁

15、忌或失敗，或外科手術(shù)不能立即實(shí)時(shí)。血流動(dòng)力學(xué)得到改善后應(yīng)立即停止操作而不需要參照造影結(jié)果（C）大面積PE伴溶栓禁忌癥患者行導(dǎo)管取栓、碎栓或外科取栓術(shù)（a，C）大面積PE患者溶栓治療后仍不穩(wěn)定的行導(dǎo)管取栓、碎栓術(shù)（a，C）大面積PE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不穩(wěn)定的，如當(dāng)?shù)夭痪邆淙∷l件且轉(zhuǎn)運(yùn)是安全的，考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至可行導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)取栓的機(jī)構(gòu)（a，C）次大面積急性PE患者，有臨床預(yù)后不良表現(xiàn)（新出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重RV功能不全，大面積心肌損傷），可考慮導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)取栓（b，C）次大面積急性PE的低危患者（輕度RV功能不全、輕微心肌壞死、無(wú)臨床惡化），不推薦導(dǎo)管取栓或外

16、科手術(shù)取栓（，C）目的：預(yù)防再發(fā)PE部位：下腔靜脈方式：永久、可回收 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。急性PE（或近端DVT）合并抗凝、抗血栓禁忌癥的成年患者，應(yīng)接受IVC濾器治療（，C）抗凝禁忌或活動(dòng)性出血并發(fā)癥被糾正后，放置了IVC濾器的患者應(yīng)該恢復(fù)抗凝治療（，B）定期對(duì)放置可回收IVC濾器的患者進(jìn)行評(píng)估及決定是否在特定時(shí)間窗內(nèi)回收濾器（，C）抗凝治療下仍反復(fù)出現(xiàn)急性PE的患者，可放置IVC濾器（a；C）急性PE伴心肺功能儲(chǔ)備不足的患者（包括大面積PE）可考慮安置IVC濾器（b；C）需要永久性IVC濾器的DVT或PE患者（如長(zhǎng)期抗凝禁忌

17、癥），可放置永久性IVC濾器（a；C）有IVC濾器時(shí)限指征的DVT或PE患者，可選擇回收IVC濾器（a；C）IVC濾器不應(yīng)常規(guī)用于急性PE抗凝及全身性溶栓的輔助治療（；C） 急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血栓急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)。栓塞性肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療 u抗凝藥（華法令）、強(qiáng)心、利尿抗凝藥（華法令）、強(qiáng)心、利尿u血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑u前列環(huán)素依洛前列素前列環(huán)素依洛前列素u內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦u磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE5)(PDE5)抑

18、制劑西地那非抑制劑西地那非u診斷明確，影像學(xué)檢查提示為診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞中心型肺栓塞（主肺、肺（主肺、肺葉、肺段動(dòng)脈）。葉、肺段動(dòng)脈）。u經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無(wú)效。經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無(wú)效。u肺血管阻力肺血管阻力30 30 kPa.s/L(300kPa.s/L(300達(dá)因達(dá)因. .秒秒. .厘米厘米5 5）u心功能心功能級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)u肺以外重要臟器功能正常。肺以外重要臟器功能正常。 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率5 53030不等不等 。u對(duì)肺拴塞診斷意識(shí)仍然不足對(duì)肺拴塞診斷意識(shí)仍然不足u盲目溶栓盲目溶栓u抗凝不足，抗凝強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)?？鼓蛔?，抗凝強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)。u不了解肺栓塞的治療方法，如中心型肺栓不了解肺栓塞的治療方法，如中心型肺栓塞能采取手術(shù)方式解決問(wèn)題。塞能采取手術(shù)方式解決問(wèn)題。u下腔靜脈濾器植入指征掌握不嚴(yán)，只