眼科教案之結膜病

1、授課章節(jié)第五章結膜病授課對象臨床醫(yī)學視光學方向?？剖谡n時數(shù)2學時授課時間第二學年上學期授課地點主樓東翼十四教教學目的與要求一、掌握常見結膜炎的診斷方法及防治原則。二、認識沙眼的傳染途徑及其危害性，掌握沙眼的診斷及其并發(fā)癥、后遺癥的處理及防治原則。三、熟悉翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)和治療原則。教學重點與難點八、各種結膜炎的鑒別教學方法傳統(tǒng)講授法；多媒體輔助教具多媒體授課提綱一、結膜炎概述：病因、分類、臨床表現(xiàn)特點、診斷方法、治療原則及預防措施。二、細菌性結膜炎：急性卡他性結膜炎、淋菌性結膜炎。三、衣原體性結膜炎；沙眼、包涵體性結膜炎、新生兒包涵體性結膜炎。四、病毒性結膜炎：流行性角膜結膜炎，流行性出血性

2、結膜炎。五、變態(tài)反應性結膜炎：泡性角膜結膜炎、春季結膜炎。六、其它：結膜干燥癥、翼狀胬肉、瞼裂斑。講授內(nèi)容注解本科版結膜病第一節(jié)結膜炎總論結膜的解剖及生理結膜屬于粘膜組織，其表面光滑，富含血管和神經(jīng)，呈半透明狀覆蓋于眼瞼后表面至瞼裂部，以及眼球前半部至角膜緣處，形成囊狀腔隙，稱之結膜囊。正常的結膜暴露于外界，易愛到各種外界致病因素侵襲；但因其具有一定的預防感染和使感染局限的能力，故而不易發(fā)生炎癥。但當防御能力減弱或外界致病因素增強時，就會引起結膜組織的炎癥發(fā)生。這些炎癥統(tǒng)稱為結膜炎，是一種比較常見的眼表疾病。病因可分為微生物及非微生物兩大類?？梢允莾?nèi)源性、外源性或鄰近組織炎癥曼延所致。1、微生

3、物感染：為最常見的原因，可為細菌、真菌、病毒、衣原體感染，偶爾也可以遇到真菌、寄生蟲或立克次體感染。2、物理性刺激：如風沙、煙塵、紫外線等。3、化學性損傷：如醫(yī)用藥品、酸堿或有毒氣體等。4、免疫病變：過敏反應、自身免疫性病變。5、全身病眼部表現(xiàn)：肺結核、梅毒、甲狀腺病、營養(yǎng)不良等。分類1、病因：細菌性、衣原體性、病毒性、免疫相關性、化學性或刺激性、全身疾病相關性和不明原因性結膜炎。2、發(fā)病快慢：。超急性（24小時內(nèi)）、急性或亞急性（幾小時至幾天）及慢性（數(shù)天至數(shù)周）3、結膜對病變反應的主要形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性、肉芽腫性結膜炎。臨床表現(xiàn)：1、癥狀：因結膜上含有豐富的血管和神經(jīng)，故一

4、旦出現(xiàn)炎癥，自覺癥狀比較明顯。常有眼紅、眼部異物感和灼熱感、癢、流淚等表現(xiàn)。如炎癥波及到角膜，還可以出現(xiàn)角膜炎的相應癥狀，如眼痛、怕光等。2、體征：不同的病因可以引起不同的損傷和組織反應，從而引起不同的臨床表現(xiàn)。常見的體征有結膜充血、水腫、分泌物增多、乳頭增生、濾泡形成、膜或假膜形成和耳前淋巴結腫大等。A、結膜充血和水腫：結膜充血即結膜血管擴張，這是結膜炎最基本的體征。臨床上要注意結膜充血與睫狀充血的區(qū)別。B、分泌物增多：分泌物可以是膿性、粘液膿性或水樣性，晨起尤其顯著。分泌物的性狀是隨著的不同的病因有而所不同的，故而我們常?？梢愿鶕?jù)分泌物的性質來初步判斷結膜炎的種類。如細菌性的多為成片的、無

5、定形的漿液、粘液或膿性。病毒性結膜炎的分泌物呈水樣性或漿液性，過敏性結膜炎的常呈粘稠線狀或絲關。淋球菌性結膜炎則表現(xiàn)為大量的膿性分泌物。C、球結膜水腫：因為結膜下組織疏松，充血擴張的時候血管內(nèi)液體滲出I講授內(nèi)容丨注解II進入到球結膜下組織，導致結膜水腫。D、結膜下出血：出現(xiàn)點狀、片狀的球結膜下出血，色鮮紅，量較大的時|候可呈黑紅色。E、乳頭增生：可見到結膜表面出現(xiàn)紅色點關突出，稱為結膜乳頭增生，主要見于瞼結膜，是結膜炎非特異性的體征。F、濾泡形成：典型的濾泡呈半球形，0.52.0mm大小，白色或灰色，可透明或不透明。濾泡可見于大多數(shù)的病毒性結膜炎、所有衣原體性結膜炎、部分寄生蟲性結膜炎和部分毒

6、性結膜炎。正常人偶爾也可出現(xiàn)。G、膜或假膜形成：膜與假膜的區(qū)別在于真膜與其下的結膜上皮結合牢固，強行剝離時易出血，假膜則與其下的結膜上皮結合相對疏松，易于剝離。H、結膜瘢痕：結膜上皮損害不發(fā)生瘢痕，僅在結膜基質受損時才可出現(xiàn)。結膜下瘢痕可引起瘢痕性瞼內(nèi)翻、倒睫等，繼續(xù)發(fā)展可以縮短結膜穹窿，形成瞼球粘連。I、耳前淋巴結腫大和壓痛：常見于病毒性結膜炎，是與其他結膜炎相鑒別的一個很重要的鑒別點，但在疾病早期或輕癥者可無此癥狀。檢查及診斷：1、臨床檢查：正常結膜表面光滑而透明，透過它可以看到下面的血管和瞼板腺。病變時結膜失去正常光澤，血管模糊。檢查時應努力查找上述臨床體征和主要體征出現(xiàn)的部位，仔細鑒別

7、結膜充血和睫狀充血，區(qū)別乳頭增生和濾泡形成，有無耳前淋巴結腫大。2、實驗室檢查：a）細胞學檢查：結膜表面炎癥細胞的類型和分布等狀況有助于結膜炎的鑒別診斷。一般說來，細菌性感染時見多形核白細胞增多，病毒感染時則以單核細胞及淋巴細胞為主，衣原體感染時可見等量的中性粒細胞和淋巴細胞，可以細胞胞漿內(nèi)見到包涵體。過敏性結膜炎可見大量嗜酸性和嗜堿性粒細胞。嗜酸性粒細胞多見于春季結膜炎。b）病原學檢查：結膜分泌物涂片和刮片可初步查找細菌和真菌，作病原體培養(yǎng)可區(qū)別病原體種類，還可通過藥敏試驗來選擇有效的治療藥物。缺點是技術復雜、價格昂貴、耗時長，有時病人病已經(jīng)痊愈出院此實驗結果還未出來，故此限制了它在臨床上的

8、應用。另外，還可以用免疫熒光、酶免疫測定、多聚合酶鏈反應等方法來測定病原體。治療原則：首先需去除病因。治療以局部給藥為主，必要時輔以全身用藥。a）眼藥水滴眼：是結膜炎最基本的結藥途徑。優(yōu)點是藥物吸收迅速、起效快、眼部不適感少，缺點是藥效維持時間短。多數(shù)只可用于白天。最好選用敏感的抗生素和（或）抗病毒眼藥水。必要時根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇藥物。急性期頻繁滴眼，好轉后減少滴眼次數(shù)。b）眼藥膏涂眼：與眼藥水相比，雖起效較慢，但勝在維持時間較長，不需要頻繁使用，但是涂眼藥膏后對視物可有一定影響，故一般在睡前涂用。c）沖洗結膜囊：分泌物內(nèi)含有大量的病原體，可以傳播疾病，且如果結膜囊內(nèi)分泌物過多的話，

9、藥物需透過分泌物才可作用于病變表面，這也在一定程度上影響了藥物的效果。故而如果結膜囊內(nèi)分泌物較多的話，可用無刺激性的沖洗液沖洗，以清除結膜囊內(nèi)的分泌物，而后再上藥效果I講授內(nèi)容丨注解I:i會比較好。d）全身治療：一般說來結膜炎是以局部治療為主的，只有較為嚴重的衣原|體性結膜炎或者是淋菌性結膜炎才需要全身加用抗生素或磺胺藥。預后與預防：一般說來結膜炎的預后多數(shù)是比較好的，不會遺留什么嚴重的后遺癥，少數(shù)結膜炎可因并發(fā)角膜炎而影響視力。某些嚴重或慢性格的結膜炎癥可以留下永久性的后遺癥和并發(fā)癥。預防主要在于控制傳染源，已患病人群實行一定程度的隔離，切斷傳播途徑，患者用過的盥洗用口統(tǒng)統(tǒng)隔離消毒，醫(yī)務人員

10、檢查患者后洗手消毒，眼藥水眼藥膏單人單用，不可混用，以防交叉感染。對于一些集中場所要注意衛(wèi)生管理工作。第二節(jié)衣原體性結膜炎衣原體性結膜炎中最常見的為沙眼。沙眼在過去衛(wèi)生條件不佳時曾是發(fā)病率極高的一種致盲性眼病，曾有十人九沙“之說，即十人有九人患沙眼，發(fā)病率達到了90%，有很多人因此而失明。在衛(wèi)生條件大為好轉的今天，雖然沙眼的發(fā)病率與致盲率均大為下降，但在少數(shù)貧困國家和貧困地區(qū)，發(fā)病率仍然居高不下，許多人仍在受著沙眼的困擾。定義：由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結膜角膜炎。如果翻開病變的瞼結膜，可以見到它由原本的光滑平整變得粗糙如沙粒，故得名。病因:沙眼衣原體感染。沙眼衣原體由我國科學家湯飛凡、

11、張曉樓首先培養(yǎng)出來的。在發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體之前，人們一直認為沙眼的病原體是一種大型的濾過性病毒，因其比常見的病毒體積大，可是比細菌體積又小。經(jīng)湯飛凡、張曉樓用雞胚培養(yǎng)法培育出來活沙眼衣原體并對此進行研究之后，才明確了它的種類。這也是第一種存在于結膜囊內(nèi)和分泌物中，耐寒怕熱，可高溫或用1%石炭酸、75%酒精、0.1%福爾馬林殺滅。干燥環(huán)境中很快喪失感染力，紫外線和肥皂對其不起作用。傳播：接觸傳染?；颊咚褂玫拿砟樑?、洗臉水等都可以成為傳播媒介。臨床表現(xiàn)多發(fā)于兒童及青少年，常雙眼急性或亞急性發(fā)病。急性期：癥狀；異物感、畏光、流淚、眼紅、眼痛、粘液膿性分泌物檢眼：結膜充血明顯，乳頭增生肥大，上下穹窿部

12、滿布濾泡。濾泡表現(xiàn)為淡黃色膠樣隆起的半透明小泡，大小不一，排列也不整齊。角膜上皮可見有灰白色細點狀混濁。急性期如治愈可不留瘢痕，如未愈可在12月后轉入慢性期。慢性期：癥狀：輕微，偶感發(fā)癢。I講授內(nèi)容丨注解I檢眼：瞼結膜充血較急性期減輕，瞼結膜肥厚混濁，血管輪廓模糊不清，I可見淡黃色大小不等的濾泡互相融合，以上穹窿部和上瞼結膜處I顯著。乳頭增生密集。i慢性期早期即可見結膜上灰白色細線條，此為病變后遺留的瘢痕?？芍饾u交織成網(wǎng)狀，病變嚴重且廣泛者，可見瞼結膜整個呈現(xiàn)白色腱樣光澤。此時已不可見乳頭和濾泡，即沙眼活動期結束。在沙眼發(fā)病的初期即可有球結膜血管自角膜上緣由上而下侵入角膜，稱為沙眼角膜血管翳，

13、可影響視力，因其侵入過程如同簾幕徐徐垂下一樣，故又稱垂簾翳。沙眼治愈后不可被吸收，萎縮為白色條紋。（部位與記錄法）可見下圖。后遺癥與并發(fā)癥1、瞼內(nèi)翻與倒睫：沙眼致盲主要原因之一。發(fā)生原因是瞼板或瞼結膜上的瘢痕收縮而引起。2、上瞼下垂：一方面上瞼因受病變侵襲重量增加，另一方面負責提起上瞼的muller肌因受病變侵襲，肌力減弱。3、實質性眼干燥癥：沙眼病變侵襲，致分泌減少，而瘢痕又堵住了出口，排出不暢4、角膜混濁：可因多種原因引起，如倒睫長期摩擦，沙眼角膜血管翳，沙眼性肯干燥癥使得角膜表面干燥角化，角膜潰瘍等?？芍率?。5、慢性淚囊炎：病變侵襲了淚道的粘膜，使得粘膜肥厚水腫，鼻淚管狹窄或阻塞，淚液

14、排出不暢。6、瞼球粘連診斷1、上穹窿部和上瞼結膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形成或二者兼有。2、用放大境或裂隙燈顯微鏡檢查可見到角膜血管翳。3、上穹窿部和上瞼結膜出現(xiàn)瘢痕。4、結膜刮片染色檢查有沙眼包涵體第一項基礎上，兼具其余三項中任何一條者可診斷。鑒別診斷1、慢性濾泡性結膜炎：多見于兒童及青少年，多無自覺癥狀，檢眼可見濾泡多位于下穹窿部和下瞼結膜，濾泡小而均勻，半透明，排列整齊，濾泡間結膜充血但不肥厚，亦無乳頭及瘢痕形成。隨著年齡增長，濾泡可自行消失。2、春季卡他性結膜炎；雙側性、反復發(fā)作性、變應性結膜間質炎癥。多發(fā)于兒童，特點為春夏季發(fā)病，秋冬季癥狀減輕，季節(jié)性強。有自限性。癥狀：眼部奇癢

15、，常因此而嚴重影響工作、學習和休息，常為患者主訴癥狀。另外還可以出現(xiàn)畏光、流淚和異物感等表現(xiàn)，但多數(shù)比較輕微。分類：瞼結膜型：局限于上瞼結膜，見巨大、扁平、大小不一、形狀不規(guī)則的乳頭。角膜緣型：角膜緣處結膜變寬、呈膠樣增厚，初始僅為點狀或片狀，逐漸互相連接融合，最后可以圍繞整個角膜一周。附近有充血，刺激癥狀較重?；旌闲停杭嬗猩鲜龆筒∽冎委煟阂驘o法找出過敏原，故無根治方法，僅可暫時抑制癥狀。對癥施治,I講授內(nèi)容丨注解|給以糖皮質激素眼藥水或24%色苷酸鈉眼藥水點眼，抑制過敏反應。沙眼治療i:藥物治療：局部用藥為主，全身用藥為輔。1、局部用藥：0.1%利福平眼藥水、10%15%磺胺醋酰鈉眼藥水、

16、0.5%金霉素眼藥水、0.25%氯霉素眼藥水、1%黃連素眼藥水點眼，46次/天（同時使用兩種眼藥水應注意交替點眼以免產(chǎn)生干擾）。睡前結膜囊內(nèi)涂入抗生素眼膏。2、全身用藥：存在藥量大、費用高、副作用多等缺點，故一般不用，只用于沙眼急性期或嚴重沙眼病變多而廣泛的患者。多口服紅霉素。3、手術治療：沙眼摩擦術、濾泡擠壓術（此類手術破壞病變部位上皮，故之后再點藥有助于藥物向深部滲透）沙眼后遺癥與并發(fā)癥主要通過手術來矯治。如倒睫行電解倒睫術，瞼內(nèi)翻行瞼內(nèi)翻矯治術，角膜混濁如無干眼癥的可行角膜移植等。第二節(jié)細菌性結膜炎概述根據(jù)發(fā)病快慢，細菌性結膜炎可分為超急性（24小時內(nèi)）、急性或亞急性（幾小時至幾天）及慢

17、性（數(shù)天至數(shù)周）；按病情的嚴重程度可分為輕、中、重度。均有不同程度的結膜充血、結膜囊膿性、粘液性或粘液膿性分泌物。在急性期有很強的傳染性，尤其是淋球菌和腦膜炎球菌性結膜炎。一、急性卡他性結膜炎（紅眼?。┦且环N常見的傳染性眼病，多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，亦可造成流行，主要通過接觸傳染。病因：肺炎雙球菌、Koch-Weeks桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等。臨床表現(xiàn)：特點為：結膜充血顯著分泌物多，呈粘液性或粘液膿性有傳染性和自愈性。起病急、潛伏期短。癥狀：癢、怕光、異物感、灼熱感、眼部大量分泌物致使晨起睜眼困難。因一般不累及角膜，故視力多不受影響。體征：眼瞼腫脹，結膜充血顯著，呈鮮紅色，結

18、膜囊內(nèi)有大量膿性分泌物，睫毛互相粘連，瞼結膜上可見纖維素滲出凝集而形成一層灰白色的假膜，易剝脫亦易再生。治療I講授內(nèi)容丨注解-J原則：保持清潔、迅速滅菌、控制炎癥、禁止包扎。1、保持結膜囊清潔：生理鹽水、3%硼酸水或者1：5000的PP水沖洗，沖洗時頭偏向患側，以防沖洗出來的膿液會感染健眼。冬季加溫后再沖。2、局部治療：為本病主要治療方式。10%15%磺胺醋酰鈉眼藥水、0.25%氯霉素眼藥水、0.5%新霉素眼藥水、0.2%0.5%慶大霉素眼藥水、0.1%利福平眼藥水，根據(jù)致病菌種類進行選擇，即先取膿液做菌培養(yǎng)+藥敏試驗，按結果給藥。因門診治療紅眼病多不作細菌檢查，如不知，可先選用其中23種交替

19、滴用，510分鐘一次。睡前結膜囊內(nèi)涂入抗生素眼膏，常用的有四環(huán)素、紅霉素、金霉素眼膏等，以便盡快控制炎癥。3、患眼嚴禁包扎，以免促進細菌繁殖，延長病程。因包扎后眼部分泌物不能順利排出，潴留在眼部，且包扎后局部溫度升高，給致病菌繁殖創(chuàng)造了一個良好的環(huán)境，對于疾病的痊愈是很不利的。預防隔離患者，患者所用物品均需嚴格消毒，防止交叉感染。醫(yī)生接觸患者之后要及時洗手消毒，以免造成醫(yī)源性傳播。三、超急性細菌性結膜炎（淋菌性結膜炎）又稱膿漏眼，是一種傳染性極強，破壞力很大，可以嚴重危及視力的急性化膿性的結膜炎。病因：淋病雙球菌。傳播途徑：成人多為自體或他人患有淋病接觸傳染，新生兒由母體產(chǎn)道傳染，兒童則多由患

20、淋病的父母傳染。臨床表現(xiàn)起病很急，潛伏期很短，僅10小時到23天即可發(fā)病，病情進展很快，屬超急性細菌性結膜炎。癥狀：較重，畏光、流淚、眼痛，局部有灼熱感、異物感。體征：眼瞼與結膜高度充血水腫，瞼結膜呈現(xiàn)出天鵝絨樣外觀，伴有耳前淋巴結腫大。在所有細菌性結膜炎中，本病是唯一會引起耳前淋巴結腫大的。大量膿性分泌物。初為血性或漿液性，之后不久就變?yōu)槿珵槟撔浴Ｒ浊址附悄ざ率鳌？梢娊悄け砻嬗悬c狀混濁，重者出現(xiàn)角膜潰瘍，甚至因此而致盲。治療1、局部治療與全身治療并重。2、淋球菌對青霉素高度敏感，故治療首選青霉素。3、治療首先隔離。I講授內(nèi)容I注解4、局部治療：生理鹽水、1:10000高錳酸鉀溶液、100

21、0U/L青霉素溶液沖洗結膜囊，10分鐘一次，直至分泌物全部消失為止，而后滴用500010000u/ml青霉素眼藥水滴眼，510分鐘一次。睡前抗生素眼藥膏涂眼，有角膜炎表現(xiàn)的按角膜炎處理5、全身治療：成人5天，小兒7天。預防1、宣傳工作2、患者用品嚴格隔離消毒。3、單眼發(fā)病者封閉患眼，睡眠時偏向患側。4、母親有淋病者，新生兒出生后立即1%硝酸銀溶液滴眼預防。5、父母患淋病者宜與兒童隔離。6、注意防止醫(yī)源性傳播。第三節(jié)病毒性結膜炎最常見的有流行性角結膜炎和流行性出血性結膜炎。均為傳染性極強的急性眼病，好發(fā)于夏秋季節(jié)，雙眼發(fā)病，有異物感、疼痛、怕光、流淚。體征：均可見結膜充血、水腫、濾泡增生和耳前淋巴結腫大。二種區(qū)別見下表：流行性角結膜炎和流行性出血性結膜炎鑒別流行性角結膜炎流行性出血性結膜炎病因腺病毒腸道病毒70型流行病學可流行，但多為散發(fā)可引起暴發(fā)流行潛伏期57天極短，24小時內(nèi)臨表水