意識(shí)狀態(tài)評(píng)估

1、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估n相關(guān)概念n意識(shí)狀態(tài)的生理基礎(chǔ)n意識(shí)狀態(tài)分類n體格檢查n意識(shí)狀態(tài)的判斷n腦死亡的判斷相關(guān)概念n意識(shí)定義：指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。n意識(shí)活動(dòng)=覺醒+意識(shí)內(nèi)容n覺醒：與睡眠周期性交替的清醒狀態(tài)n意識(shí)內(nèi)容：各種思想活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)的解剖生理基礎(chǔ) 大腦皮層 丘腦 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)外感覺沖動(dòng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的重要組成部分維持覺醒整合信息，產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容神經(jīng)遞質(zhì)變化n興奮性介質(zhì):去甲腎上腺素n抑制性介質(zhì):氨基丁酸n1.去甲腎上腺素合成被阻斷: 腦缺血/缺氧-大腦皮質(zhì)興奮水平下降n2. 異常物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)替代去甲腎上腺素: 肝昏迷-苯乙醇胺等n3.突觸后膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)敏

2、感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒癥、COPD意識(shí)狀態(tài)分類n清醒狀態(tài)n意識(shí)障礙意識(shí)障礙分類n覺醒性意識(shí)障礙（意識(shí)水平障礙）n意識(shí)內(nèi)容障礙n意識(shí)范圍障礙n特殊類型的意識(shí)障礙覺醒性意識(shí)障礙n嗜睡嗜睡：是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，輕度刺激后可喚醒，喚醒后能正確配合檢查，停止刺激后又入睡n昏睡昏睡：處于較深睡眠，較強(qiáng)烈刺激可喚醒，喚醒后模糊作答，刺激減弱后又很快入睡n昏迷昏迷：意識(shí)完全喪失，無睡眠 -醒覺周期，無自發(fā)睜眼，任何刺激不能喚醒 昏迷分類意識(shí)內(nèi)容障礙n意識(shí)模糊意識(shí)模糊：興奮性降低，注意力減退，情感淡漠、活動(dòng)減少，語(yǔ)音不連貫。錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)n譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)：興奮性增高，較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向障礙

3、，躁動(dòng)不安，言語(yǔ)增多錯(cuò)亂。常有的錯(cuò)覺、幻覺，恐懼、緊張、外逃或傷人行為意識(shí)范圍障礙n朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的刺激能做出相應(yīng)的反應(yīng)，定向障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺和妄想。多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠。多見于癲癇和癔病n漫游性自動(dòng)癥：意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，無幻覺、妄想和情緒改變。無目的、機(jī)械重復(fù)簡(jiǎn)單動(dòng)作。持續(xù)時(shí)間短，突發(fā)突止，清醒后不能回憶。夢(mèng)游癥和神游癥。多見于癲癇和癔病特殊類型的意識(shí)障礙n去皮質(zhì)狀態(tài) n無動(dòng)性緘默n最低意識(shí)狀態(tài)睜眼昏迷/醒狀昏迷特殊類型的意識(shí)障礙：去皮質(zhì)狀態(tài)n植物狀態(tài)n大腦皮質(zhì)廣泛損害，腦干功能保存n存在睡眠覺醒周期，喂之能吃，貌似

4、清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激無反應(yīng)，腦干反射存在，病理征陽(yáng)性，去皮層強(qiáng)直姿勢(shì)n常見于各種急性缺氧、缺血性腦病特殊類型的意識(shí)障礙：無動(dòng)性緘默癥n中腦至雙側(cè)扣帶回上行激活系統(tǒng)部分受損n大腦皮質(zhì)和傳出系統(tǒng)完好n皮質(zhì)得不到ARAS的足量刺激n存在睡眠覺醒周期，能注視周圍的人，貌似清醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，二便失禁，肌肉松弛，病理征陰性，疼痛刺激可有逃避反應(yīng)n可有中腦或間腦損害的臨床體征特殊類型的意識(shí)障礙：最低意識(shí)狀態(tài)n類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)n不符合植物狀態(tài)或昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)n盡管有證據(jù)表明這些患者是意識(shí)清醒的，但這種狀態(tài)不連貫不連貫而且很難重復(fù)難重復(fù)出現(xiàn)n若診斷必須有下列條件之一：n能

5、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令n不管正確與否，能用“是”或“否”示意n有對(duì)環(huán)境的應(yīng)急動(dòng)作或情感反應(yīng)n有眼球追隨或?qū)σ苿?dòng)或靜止的刺激有注視n盡管這些不是連續(xù)觀察到的，但都說明對(duì)環(huán)境有覺醒反應(yīng)注：意識(shí)的特點(diǎn)n意識(shí)狀態(tài)并非“全”或“無”的概念n意識(shí)狀態(tài)并非一成不變判斷意識(shí)情況的體格檢查n對(duì)話：姓名、年齡、時(shí)間和地點(diǎn)定向、人物辨認(rèn)n疼痛刺激（壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié)）n腦干反射n呼吸情況腦干反射n睫脊反射：消失而其他反射存在提示間腦受損n額眼輪匝肌反射：消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損n瞳孔對(duì)光放射：消失提示中腦平面受損n角膜反射：消失提示腦橋上段受損n下頜反射：扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損腦干

6、反射n垂直性前庭反射：消失提示間腦-中腦平面受累。 n水平性前庭反射：消失提示腦橋下部平面受累。 n眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。 n掌頦反射：陽(yáng)性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。 n角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。 腦干反射意義n功能障礙平面n皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面 ：掌頦反射陽(yáng)性 n間腦平面 ：睫脊反射消失n間腦中腦平面 ：額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下頜反射陽(yáng)性n中腦平面：瞳孔對(duì)光反射消失，角膜下頜反射陽(yáng)性n橋腦平面：n橋腦上段平面：角膜反射、下頜反射消失n橋腦下段平面：水平性前

7、庭反射消失n延髓平面：眼心反射消失意識(shí)狀態(tài)的判斷n主觀n客觀意識(shí)狀態(tài)的主觀判斷n分級(jí)描述：清醒昏迷n評(píng)分系統(tǒng)n格拉斯哥評(píng)分n鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分格拉斯哥(Glasgow)評(píng)分E 睜眼 自發(fā)睜眼 4 聲音刺激睜眼 3 疼痛刺激睜眼 2 上述刺激不睜眼 1V 語(yǔ)言反應(yīng) 定向力好 5 會(huì)話錯(cuò)亂 4 用詞不當(dāng) 3 能發(fā)音 2 不語(yǔ) 1 M 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 按吩咐動(dòng)作 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 屈曲反應(yīng) 3 過伸反應(yīng) 2 不動(dòng) 1正常： 15分輕度障礙： 1314分中度障礙： 912分重度障礙： 38分 記錄方式：E_V_M_ 如：E4V1M3=GCS8格拉斯哥評(píng)分的優(yōu)缺點(diǎn)n優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，已被廣泛應(yīng)用n缺點(diǎn)：n主觀評(píng)分n未包括瞳孔及腦干功能評(píng)估n存在無法評(píng)估的情況：面部損傷或人工氣道n1978年經(jīng)修訂后的格拉斯哥匹茲堡（Glasgow- Pittsburgh）昏迷評(píng)分n增加了瞳孔對(duì)光反射、腦干反射、抽搐、自主呼吸4項(xiàng)內(nèi)容，總分35分，最低7分意識(shí)狀態(tài)的客觀判斷n腦電圖監(jiān)測(cè)：常規(guī)腦電圖、誘發(fā)電位腦死亡n1995年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（The American Acade