急性腎損傷從基礎(chǔ)到臨床

1、急性腎損傷急性腎損傷(AKI)中的護理問題中的護理問題腎臟結(jié)構(gòu)腎臟結(jié)構(gòu) 1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭急性腎損傷急性腎損傷急性腎損傷急性腎損傷在在ICU中，中，AKI的發(fā)病率逐年的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)度和病死率密切相關(guān)AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性

2、休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%） AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高 AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高 肌酐變

3、化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。 血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。AMI急性心梗急性心梗（AMI）vs 急性腎損傷急性腎損傷（AKI）AKI生成速度穩(wěn)定，不收影響生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能血中水平完全取決于腎小球的濾過功能腎小管上皮細胞受到刺

4、激后產(chǎn)生腎小管上皮細胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐受到缺血等刺激后，迅速表達參與受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達甚微在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用AKI的治療的治療藥物治療藥物治療血液透析血液透析血液濾過血液濾過血液灌流血液灌流血漿

5、置換血漿置換免疫吸附免疫吸附非替代治療非替代治療替代治療替代治療 鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染 保持適當(dāng)?shù)囊后w負平衡是有益的。液體管理液體管理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補充可達非蛋白補充量的40%-50% 嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入0.6g/（kg.d） 注意電解質(zhì)的監(jiān)測及微量元素和維生素的補充營養(yǎng)支持治療 熱量的丟失 葡萄糖的丟失 氨基酸 代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失 脂肪的丟失 維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥腎臟替代治療的腎性

6、適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；液體負荷過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對腎臟的影響（3）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫： CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。 CRRT治療時機 CRRT的治療劑量選擇 CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療管道護理管道護理（一）：

7、（一）： 靜脈導(dǎo)管護理靜脈導(dǎo)管護理 嚴(yán)格無菌操作下配合醫(yī)生置管，嚴(yán)格無菌操作下配合醫(yī)生置管， 治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。 每天換藥，防止感染。每天換藥，防止感染。 煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。外脫出。管道護理（二）管道護理（二）：保持管路通暢：保持管路通暢 治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機 防止管路受壓、扭曲、打折防止管路受壓、扭曲、打折 遵醫(yī)囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有遵醫(yī)囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血無

8、凝血 給予患者合適的體位給予患者合適的體位. . 給予適當(dāng)?shù)难魉俳o予適當(dāng)?shù)难魉?150250ml/min，過低容易過低容易引起凝血。引起凝血。 抗凝使用的護理抗凝使用的護理 準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。從前稀釋入路。 監(jiān)測凝血象體內(nèi)監(jiān)測凝血象體內(nèi)APTTAPTT保持在保持在35354545秒較安全，秒較安全， 濾器后濾器后APTTAPTT延長至延長至100100140140秒才能達到有效抗凝。秒才能達到有效抗凝。 觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色 和呼吸機病人的

9、氣道分泌物的性質(zhì)。和呼吸機病人的氣道分泌物的性質(zhì)。 沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應(yīng)是沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。濾器有凝血。液體的管理液體的管理 置換液的配置置換液的配置 嚴(yán)格校對醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配嚴(yán)格校對醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)用 液體平衡管理液體平衡管理CBPCBP中需使用大量液體，液體的管中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著理中隱藏著“極大的潛在危險極大的潛在危險”有報道：有報道：ICUICU行行CBPCBP治療的患者中治療的患者中21%21%的

10、病人是因為容量超負荷，因此液的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的。體平衡的管理是至關(guān)重要的。液體平衡管理液體平衡管理一、機器設(shè)備一、機器設(shè)備二、液體平衡目標(biāo)的制定二、液體平衡目標(biāo)的制定 液體平衡目標(biāo)指單位時間內(nèi)要求實現(xiàn)的液體平衡計液體平衡目標(biāo)指單位時間內(nèi)要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即即“0 0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）（大面積燒傷患者） 因此說，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理因此說，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體

11、管理實現(xiàn)的軟件。實現(xiàn)的軟件。液體平衡管理液體平衡管理三、液體平衡方法三、液體平衡方法第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量。第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量。第二步：超濾率設(shè)置：要求凈出超量第二步：超濾率設(shè)置：要求凈出超量/ /h h氯化鈣組氯化鈣組量量/ /h+h+沖水量沖水量/ /h+h+外周靜脈入量外周靜脈入量/ /h+h+口入量口入量/ /h-h-尿量尿量/ /h-h-引流量引流量/ /h h第三步：計算第三步：計算CBPCBP出超出超= =機顯出超量機顯出超量- -沖水量沖水量- -氯化鈣氯化鈣組量組量 實際出超實際出超= =CBPCBP出超出超+ +外周總出量外周總出

12、量- -外周外周總?cè)肓靠側(cè)肓恳后w平衡的管理水平液體平衡的管理水平一級水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計小時間內(nèi)一級水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計小時間內(nèi)液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)衡，從而實現(xiàn)2424小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學(xué)相對不穩(wěn)定，不能耐受容量波動的患者流動力學(xué)相對不穩(wěn)定，不能耐受容量波動的患者三級

13、水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調(diào)節(jié)三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓脈壓( (CVP)CVP)、肺動脈契壓肺動脈契壓( (PAWP)PAWP)、平均動脈壓平均動脈壓( (MAP)MAP)。應(yīng)需有應(yīng)需有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，臨床應(yīng)用少，多采用一二級體液管理創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，臨床應(yīng)用少，多采用一二級體液管理嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測體溫的監(jiān)測 病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時大量置換

14、液交換致體溫下降，另一方面血液引處體時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室外，外界溫度低于機體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫，使用輸液加溫器，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。溫恢復(fù)正常。血壓的監(jiān)測血壓的監(jiān)測 在在CBPCBP治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主要治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行從外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCV

15、VHDF治療治療3 35 5小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，濾率。鑒于這種情況，5 51010分鐘觀察血壓情況，必分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。心理護理心理護理 清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護的又住在無陪護的ICUICU病房，感到很緊張和恐懼，認病房，感到很緊張和恐懼，認為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解治療護

16、理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之釋，告之CBPCBP治療的目的和需要配合的事項。同時治療的目的和需要配合的事項。同時舉同樣的疾病行此項治療治愈的例子，幫助患者舉同樣的疾病行此項治療治愈的例子，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。 由于疼痛、隔離、各種機器的噪音、體外的血液由于疼痛、隔離、各種機器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源等應(yīng)激源加強基礎(chǔ)和生活護理加強基礎(chǔ)和生活護理生活全部不能自理，加之生活全部不能自理，加之ICUICU病房無陪護，病人病房無陪護，病人的一切護理由護士完成。因此每日常規(guī)給病人做的一切護理由護士完成。因此每日常規(guī)給病人做口腔、會陰

17、護理，床上溫水擦洗。機械通氣病人口腔、會陰護理，床上溫水擦洗。機械通氣病人及時給予氣道濕化、拍痰，防止肺部感染。由于及時給予氣道濕化、拍痰，防止肺部感染。由于導(dǎo)管、血流速的因素，在治療期間翻身動作要輕，導(dǎo)管、血流速的因素，在治療期間翻身動作要輕，避免管道受壓或扭曲。為防皮膚受壓，在治療前避免管道受壓或扭曲。為防皮膚受壓，在治療前放置氣墊床，預(yù)防性使用褥瘡貼。同時加強腸內(nèi)放置氣墊床，預(yù)防性使用褥瘡貼。同時加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增強機體免疫力。外營養(yǎng)，增強機體免疫力。 熟悉機器性能，處理常見機器熟悉機器性能，處理常見機器報警報警 空氣報警空氣報警 動脈壓力報警動脈壓力報警 濾器前壓力報警濾器前壓力報警

18、靜脈壓力高報警靜脈壓力高報警 靜脈壓力低報警靜脈壓力低報警 跨膜壓報警跨膜壓報警 漏血報警漏血報警 平衡報警平衡報警AKI的預(yù)防A KI的高?；颊甙ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機會降至最低。繼發(fā)于腎前性因素的AKI ，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時,治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差。 1951 年,

19、Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭急性腎損傷急性腎損傷AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%） AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高生成速度穩(wěn)定，不收影響生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能血中水平完全取決于腎小球的濾過功能腎小管上皮細