經(jīng)皮冠脈內(nèi)血栓清除技術(shù)

1、 1977年9月， Gruentzig進(jìn)行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。 1983年Hartzler等首次報道對急性心肌梗死病人實施直接PTCA獲得良好結(jié)果。 目前急診目前急診PCI已得到普遍公認(rèn)和廣泛應(yīng)用，從根已得到普遍公認(rèn)和廣泛應(yīng)用，從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念和結(jié)果，改本上改變了急性心肌梗死的治療理念和結(jié)果，改善了眾多急性心肌梗死患者的臨床進(jìn)程。善了眾多急性心肌梗死患者的臨床進(jìn)程。 然而，隨著急診PCI在AMI中的逐步應(yīng)用，越來越多的臨床觀察顯示冠脈內(nèi)血栓性病變是介入治療中最危險和最難以處理的難題，同時也是影響冠脈介入治療效果的重要因素。 因此

2、，如何處理冠脈內(nèi)血栓性病變，減少因此，如何處理冠脈內(nèi)血栓性病變，減少無復(fù)流現(xiàn)象是一個棘手的問題！無復(fù)流現(xiàn)象是一個棘手的問題！ 有實驗表明有實驗表明*，在冠脈造影時呈現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”，與術(shù)后心功能恢復(fù)及預(yù)后成正相關(guān)。 PCI術(shù)中微血栓或小斑塊的脫落至遠(yuǎn)端栓塞是導(dǎo)致此現(xiàn)象的至關(guān)重要的原因。 *Eeckhout EKern MJThe coronary noreflow phenomenon：a review ofinechanisms and therapiesEur Heart J，2001，22(9)：729739 因此，有學(xué)者設(shè)想，若在支架置入前清除血栓，可能會進(jìn)一步提高支架置入術(shù)治

3、療AMI的療效。 遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置 血栓抽吸裝置血栓抽吸裝置 遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置分類: (1)球囊堵塞抽吸系統(tǒng)，以美敦力公司生產(chǎn)的Guardwire（Percusurge）為代表。 (2)導(dǎo)管連接的濾網(wǎng)， 以Cordis公司生產(chǎn)的Angioguard，及波士頓公司生產(chǎn)的Filterwire為代表。 Guardwire系統(tǒng)系統(tǒng) 由AVE Medtronic公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)由一頭端帶有球囊的空心導(dǎo)絲、Ez充盈器、MicrosealTM接合器和抽吸導(dǎo)管組成。 (1)首先將一頭端帶有球囊的空心導(dǎo)絲送至靶病變的遠(yuǎn)端，連接MicrosealTM接合器，根據(jù)遠(yuǎn)端血管的管徑充盈球囊； (2)注射

4、少量造影劑確定血管被完全堵塞，該球囊的理想位置應(yīng)距病變2cm處； (3)再用PTCA球囊或支架進(jìn)行介入治療； (4)送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。 1Filter Wire系統(tǒng) 由波士頓公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)由0014英寸導(dǎo)引鋼絲、卵圓性的套圈和濾網(wǎng)（80m）以及輸送導(dǎo)管組成，導(dǎo)引鋼絲在輸送導(dǎo)管內(nèi)可以隨意轉(zhuǎn)動。將該系統(tǒng)通過病變至遠(yuǎn)端，后撤輸送導(dǎo)管濾網(wǎng)張開。球囊擴(kuò)張和置入支架完成后，通過輸送導(dǎo)管回收濾網(wǎng)。 2. Angiogard XP 由Cordis公司生產(chǎn)，一根300cm長的0.014英寸導(dǎo)引鋼絲、帶孔的網(wǎng)籃（100um）以及輸送導(dǎo)管組成。網(wǎng)籃的直徑為4mm、5mm、6mm、7mm、8mm，需要8F導(dǎo)引導(dǎo)

5、管。操作同上。球囊阻塞保護(hù)裝置球囊阻塞保護(hù)裝置濾網(wǎng)保護(hù)裝置濾網(wǎng)保護(hù)裝置血管內(nèi)的血流需要暫阻斷 濾網(wǎng)張開時保持血流灌注介入干預(yù)過程中栓子和斑塊碎片仍然在血管內(nèi)當(dāng)濾網(wǎng)受緊可以將栓子和斑塊碎片抽出需要一個吸引導(dǎo)管將栓子碎片吸出在回抽過程中，小的碎片仍然可能穿過濾網(wǎng)或經(jīng)濾網(wǎng)周圍的碎片 (1)無法保護(hù)近端分支血管和治療已發(fā)生的遠(yuǎn)端血栓 (2)遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置阻塞前向血流，部分患者可能不能耐受球囊臨時阻塞所造成的遠(yuǎn)端缺血； (3)球囊充盈時難以進(jìn)行造影，不利于評價球囊擴(kuò)張和支架置入后的效果 血栓抽吸裝置是用于冠狀動脈介入治療過程中直接將冠狀動脈內(nèi)的血栓成份通過特殊的導(dǎo)管抽出體外的方法。 單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)

6、管：使血栓通過抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外的血栓抽吸導(dǎo)管;(Zeek血栓抽吸管,Diver CE等)血栓切除導(dǎo)管系統(tǒng)：利用導(dǎo)管前端的螺旋切刀將血栓旋割并通過抽吸將血凝塊抽出體外的;(X-Sizer 血栓切除導(dǎo)管系統(tǒng),等)流體溶血栓吸引系統(tǒng)：利用加壓生理鹽水噴射將血栓破碎并通過抽吸將血栓碎塊抽出體外;(Angiojet Rheolytic 取血栓系統(tǒng),等) 由于單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)管具有系統(tǒng)構(gòu)造由于單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)管具有系統(tǒng)構(gòu)造簡單，不需要復(fù)雜的機(jī)械裝置，臨床操作簡單，不需要復(fù)雜的機(jī)械裝置，臨床操作簡便、快捷、實用等特點，因此被認(rèn)為最簡便、快捷、實用等特點，因此被認(rèn)為最適合用于適合用于AMI的介入性再灌

7、注治療。的介入性再灌注治療。現(xiàn)在具有代表性的血栓抽吸導(dǎo)管： ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管，ZEON Medical公司 Diver CE，Invatec公司 為單軌（monorail）導(dǎo)引型導(dǎo)管。導(dǎo)管前端設(shè)計有導(dǎo)絲腔，血栓抽吸導(dǎo)管通過0.014英寸PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入冠狀動脈內(nèi)。血栓抽吸導(dǎo)管的抽吸管腔為單腔導(dǎo)管，后端手柄處接口與抽吸用注射器相連接利用抽吸用注射器所產(chǎn)生的負(fù)壓進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)的血栓抽吸。 2008年Euro PCR會議報告的TAPAS研究是第一項證實血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后較大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究。 共入選1071例發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者，在行冠狀動脈造影

8、術(shù)前隨機(jī)分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（536例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸導(dǎo)管）再行PCI。兩組患者基線時的臨床和造影特點無顯著差異。 心肌灌注 全因死亡率 心源性死亡率 再梗死率 （心肌Blush分級的 （ST段完全 （隨訪1年） （隨訪1年） （隨訪1年） 0級和1級比例 ） 回落比例）血栓抽吸組 17% 57% 4.7% 3.6% 2.2% （535例）單純PCI組 26% 44% 7.6% 6.7% 4.3%（536例） P值 P0.001 P0.001 P=0.042 P=0.02 P=0.05（與對照組比較） 血栓抽吸組近90%的病例成功完成血栓

9、抽吸，未發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥。 綜上所述，對于急性心肌梗死的患者先抽綜上所述，對于急性心肌梗死的患者先抽吸血栓再行吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率和再梗死率！低死亡率和再梗死率！ 因此，因此，2009 ACC/AHA指南將血栓抽吸裝指南將血栓抽吸裝置在置在STEMI/PCI中的應(yīng)用列為中的應(yīng)用列為a級推薦，級推薦，B類證據(jù)。類證據(jù)。 TAPAS研究結(jié)果顯示： 血栓抽吸組535例患者中，有295例患者采用直接支架植入術(shù)，而單純PCI組503例最終完成PCI患者中有497例需要用球囊預(yù)擴(kuò)張。 有報道指出*： 68%的AMI患者血栓抽吸后“罪犯病變”狹窄程度

10、小于50%。對此類病變，?？刹捎弥苯又Ъ苤踩胄g(shù)，既節(jié)省費用，又避免反復(fù)球囊預(yù)擴(kuò)張引起血栓和粥樣斑塊碎屑脫落導(dǎo)致慢血流和無復(fù)流風(fēng)險。 *Burzotta F，Trani C，Romagnoli E et alManual thrombus-aspiration improves myocardialreperfusion：the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization bythrombusaspiration in primary and rescue angio#ast

11、y(REMEDIA)trialJ Am Coll Cardiol 200546(2)：371-376 因此，血栓抽吸后，不僅直接降低了無復(fù)因此，血栓抽吸后，不僅直接降低了無復(fù)流的風(fēng)險，而且還通過減少不必要的球囊流的風(fēng)險，而且還通過減少不必要的球囊擴(kuò)張所引起的血栓碎片的脫落，間接地降擴(kuò)張所引起的血栓碎片的脫落，間接地降低了無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生！低了無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生！ 近年相關(guān)薈萃分析發(fā)現(xiàn)*，血栓抽吸聯(lián)合GP b/a受體拮抗劑可明顯改善心肌灌注及預(yù)后。 其中死亡率在血栓抽吸聯(lián)合GP b/a 受體拮抗劑組、單純血栓抽吸組以及單純GP b/a受體拮抗劑組分別為3.3%、4.8%和5.0%。 *Montal

12、eacot G，Borcntain M，Payot L，et al. Early vs late administration of glycoprotein b/a inhibition in primary percutaneous coronary intervention of acute STsegment elevation myocardial infarction：a metaanalysisJJAMA，2008，292(3)：362366 因此對于因此對于AMI血栓負(fù)荷較重的患者血栓負(fù)荷較重的患者應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合GP b/a受受體拮抗劑體拮抗劑 能有效的改善其

13、預(yù)后，能有效的改善其預(yù)后，且降低患者死亡率！且降低患者死亡率！ 抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時就需要開始負(fù)壓抽吸； 不僅在閉塞段，在其遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸； 血栓抽吸要有足夠耐心，反復(fù)認(rèn)真抽吸，可間斷造影檢驗“罪犯血管”血栓抽吸效果； 血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，需在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸； 回撤抽吸導(dǎo)管時要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞； 撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液（有時會回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；血栓抽吸后需向冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，解除血管痙攣。 總之，急診總之，急診PCI術(shù)中，我們應(yīng)該根據(jù)造影結(jié)術(shù)中，我們應(yīng)該根據(jù)造影結(jié)果，對果，對AMI患者患者“罪犯血管罪犯血管”血栓負(fù)荷和狹血栓負(fù)荷和狹窄程度等病