程序化鎮(zhèn)靜及安全護(hù)理

1、2病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-73ICU 期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1. 嚴(yán) 重：4項(xiàng)以上2. 較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3. 無不適：0項(xiàng)中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-745中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7n=24n=58n=20n=54P0.0016計(jì)劃鎮(zhèn)靜顯著改善機(jī)械通氣患者預(yù)后Mascia MF, CCM 2000（日）（日）機(jī)械通氣時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）ICU留治時(shí)間71238使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適使危重病患者維持在

2、一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是者安全和舒適是ICUICU治療最基本的環(huán)節(jié)治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南9重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們在我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦痛苦, ,并不使這些痛苦加重病人的病情或影并

3、不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICUICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南10 鎮(zhèn)靜不足的危害:焦慮、躁動，增加護(hù)理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機(jī)對抗 通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度的危害:抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機(jī)械通氣時(shí)間延長瞻妄睡眠障礙耐藥 鎮(zhèn)靜適度是患者舒適和安全的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜是一門藝術(shù)程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：Crit Ca

4、re Med. 2006 ;34-374 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.縮短ICU 留治時(shí)間鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估是程序化鎮(zhèn)靜的核心 1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果（C級） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評估（B級） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南 運(yùn)用Ramsay評分可減少患者的機(jī)械通氣 時(shí)間

5、和ICU住院天數(shù) 美國指南鎮(zhèn)靜的最佳水平：l 環(huán)境評估l 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估（重點(diǎn)）疼痛評估：主觀意志的作用鎮(zhèn)靜評估：主觀評估系統(tǒng)和客觀評估系統(tǒng)l患者各個(gè)臟器功能的評估N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒避免鎮(zhèn)靜過度的有效措施每日喚醒的目的：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，減少鎮(zhèn)靜過度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效安全性如 減少自我拔管機(jī)率 減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間 減少并發(fā)癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡單問題或者

6、逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等王藝萍、康焰， 華西醫(yī)學(xué) 2007，

7、22（3）：6146每日喚醒對患者的益處有理論依據(jù) 每日喚醒前需對患者進(jìn)行安全性篩查 實(shí)施每日喚醒時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件的發(fā)生禁忌癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離28 Crit Care Clin. 2009;25:489.Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(6):338-345.方 法 共有107名大的教學(xué)醫(yī)院的ICU的注冊護(hù)士參與，應(yīng)答率為86%結(jié) 果護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所起作用的大小與護(hù)士對自己所掌握的知識和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)為達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需醫(yī)護(hù)密切配合Crit Care Med 2007; 35:20316護(hù)士在

8、鎮(zhèn)靜管理中起重要作用 護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時(shí)間Crit Care Med 2008; 36:20542060護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用 護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯提高累積拔管成功率 研究組對照組Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-9Anesthesiology. 2007;106:687.法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例主觀評分 Ramsay 評分 分值 狀態(tài) 臨

9、床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對指令應(yīng)答 4 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目標(biāo)目標(biāo)Ramsay 評分 的特點(diǎn)簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價(jià)不同等級間描述區(qū)別不大25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分ICUICU患者鎮(zhèn)靜評估記錄單患者鎮(zhèn)靜評估記錄單日日 期期姓姓 名名 IV IV IVVP IVVP床床 號號性性 別別鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 A A住院號住院號年

10、年 齡齡鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 B B頁頁 碼碼診診 斷斷鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 C C時(shí)間體溫 心率 呼吸Cuff BP mmHgMBP mmHgSPO2 %CVP mmHgABP mmHgABP MBP mmHg鎮(zhèn)靜評估簽 名鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑入量（mg/h）鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分SAS評分BIS 24h24h鎮(zhèn)靜劑總量鎮(zhèn)靜劑總量(mg)無無 評評 估，勿估，勿 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜靜鎮(zhèn)靜劑的主要副作用及護(hù)理對策賈巍 ,陸翠玲，護(hù)理學(xué)雜志J，2010 ，25（7 ）：2728內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者力月西 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml力月西 50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50ml根根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級，同時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛需求確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制維持量: 按3