2022年低血容量休克復(fù)蘇指南

1、低血容量(rngling)休克復(fù)蘇指南第一頁，共五十頁。低血容量(rngling)休克 n低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致(dozh)的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 n低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（ODS ）n推薦意見推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害危害 第二頁，共五十頁。傳統(tǒng)的診斷傳統(tǒng)的診斷(zhndun)依據(jù)依據(jù) n精神狀態(tài)改變、皮膚(p f)濕冷、收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（

2、20mmHg）、尿量0.5ml/（kgh）、心率100次/分、中心靜脈壓（CVP）5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）8mmHg等指標(biāo) 第三頁，共五十頁。n推薦意見：傳統(tǒng)的診斷推薦意見：傳統(tǒng)的診斷(zhndun)指標(biāo)對低血指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷容量休克的早期診斷(zhndun)有一定的局限性有一定的局限性 n推薦意見：低血容量休克的早期診斷，推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與剩余堿檢測應(yīng)該重視血乳酸與剩余堿檢測 第四頁，共五十頁。n推薦意見：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程推薦意見：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(qu

3、yn) n組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷（ATP）生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。 第五頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見(y jin)：低血容量休克早期復(fù)蘇過：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸發(fā)生之前盡早改善氧輸送送 n通過吸氧增加血氧分壓應(yīng)該對提高氧輸送有效 （早期吸氧）第六頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動

4、態(tài)觀察其變化。的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化。n推薦意見推薦意見7：對于：對于(duy)持續(xù)低血壓病人，應(yīng)持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。第七頁，共五十頁。n推薦推薦(tujin)意見：對低血容量休克病人，應(yīng)意見：對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間 第八頁，共五十頁。n動脈血乳酸(r sun)濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸(r sun)增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸(r sun)監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。但是，血乳酸(r

5、 sun)濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸(r sun)初始水平及高乳酸(r sun)持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。 第九頁，共五十頁。n剩余堿可間接反映(fnyng)血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時剩余堿下降，提示乳酸血癥的存在。剩余堿與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。 第十頁，共五十頁。n推薦意見：積極糾正低血容量休克的病推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。因是治療的基本措施。n推薦意見推薦意見10：對于出血部位明確、存在活：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡

6、快進(jìn)行手術(shù)或動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。介入止血。n推薦意見推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和：應(yīng)迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要手段在內(nèi)的各種必要(byo)方法，檢查與評估方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人。出血部位不明確、存在活動性失血的病人。第十一頁，共五十頁。液體液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇 n液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽 水 和 等 張 平 衡 鹽 溶 液 ) 和 膠 體 溶 液(jiotrngy)(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。第十二頁，共五十頁。ISF 11 L3 L體重(tz

7、hng) 70kg第十三頁，共五十頁?？?結(jié)n水可以(ky)自由從各間隙進(jìn)出n電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流n正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人, 70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014 組織間液（ISF）1611 血漿（PV）43血容量（BV）75第十四頁，共五十頁。 可能用于維持循環(huán)容量的各種( zhn)溶液晶體(jngt)溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮(xn xin)凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第十五頁，共五十頁。問 題病人體重70 k

8、g，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量(rngling)。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計算公式補(bǔ)充液體量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第十六頁，共五十頁。用5%GS補(bǔ)充(bchng) 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終(zu zhn)達(dá)到一個新的平衡組織(zzh)間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第十七頁，共五十頁。5%GS 用量其中(qzhng)expected PV in

9、crement = 0.5 LDistribution volume = 總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補(bǔ)充(bchng)時的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第十八頁，共五十頁。第十九頁，共五十頁。靜脈(jngmi)輸注RL后nRL液在細(xì)胞外液自由出入(chr)。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液第二十頁，共五十頁。RL的用量RL用量其中(qzhng)expected PV increment = 0.5 LDistribut

10、ion volume = 細(xì)胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第二十一頁，共五十頁。第二十二頁，共五十頁。白蛋白的用量n1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水， 25% albumin 100ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375 mln病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿(xujing)容量400 ml第二十三頁，共五十頁。結(jié) 果n5%GS需要輸注7.0 LnRL液需要輸

11、注2.3 Ln采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯(mngxin)超過膠體溶液第二十四頁，共五十頁。臨床常用(chn yn)晶體液n葡萄糖液n氯化鈉溶液(rngy)n復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏乳酸鹽）第二十五頁，共五十頁。晶體液和細(xì)胞(xbo)外液的比較pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞(xbo)外液的成分十分相似第二十六頁，共五十頁。晶體(jngt)液n補(bǔ)充(bchng)功能性細(xì)胞外液n增加腎小球?yàn)V過率n補(bǔ)充電解質(zhì)n價廉n時效短第二十七頁，共五十頁。第二十八頁，共五十頁。第二十九頁，共五十頁。第三十頁，共五

12、十頁。臨床(ln chun)常用的膠體溶液n血漿n白蛋白n羥乙基淀粉(萬汶) 2020世紀(jì)世紀(jì)6060 7070年代年代(nindi)(nindi)n明膠制劑(琥珀酰明膠注射液) 19111911年年n右旋糖酐(低分子右旋糖酐) 19461946年年第三十一頁，共五十頁。膠體溶液(jiotrngy)的特點(diǎn)n擴(kuò)容效果(xiogu)好，增加血容量 n增加心輸出量n增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 n增加營養(yǎng)性血流量n組織水腫少n過敏 、價格比較昂貴第三十二頁，共五十頁。使用(shyng)膠體液的理由n輸入量少n組織水腫少n快速充分地恢復(fù)(huf)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合第三十三頁，共五十頁。高

13、滲晶膠體高滲晶膠體(jio t)n霍姆注射液(高滲氯化鈉和羥乙基淀粉的混合物) 7.6% 的羥乙基淀粉溶于 4.2% 的生理鹽水，1ml 霍姆大概可以擴(kuò)容 34mln初始的10-20 mL，應(yīng)緩慢輸入，并密切觀察病人（防止可能發(fā)生的過敏樣反應(yīng)），之后每 250ml 應(yīng)在 10-30 分鐘內(nèi)輸入，一般(ybn)一次用量不宜超過 750ml 第三十四頁，共五十頁。膠體(jio t) n萬汶是 6% 的羥乙基淀粉溶于 0.9% 的生理鹽水 1ml萬汶大概可以擴(kuò)容 34mln說明書，每日最大劑量按體重33 mL/kg（一般一次用量不宜(by)超過 1500ml ，有些材料認(rèn)為不宜(by)超過 1000

14、ml ）第三十五頁，共五十頁。第三十六頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時,應(yīng)應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題注意不同人工膠體的安全性問題 n推薦意見推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異（晚期蘇的療效與安全性方面有明顯差異（晚期預(yù)后）預(yù)后） n推薦意見推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須：為保證液體復(fù)蘇速度，必須(bx)盡快建立有效靜脈通路盡快建立有效靜脈通路 第三十七頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見15：對于血紅蛋白

15、低于：對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。人，應(yīng)考慮輸血治療。n推薦意見推薦意見16：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充n輸血原則為:限制性輸血比非限制性輸血好；單輸紅細(xì)胞比輸全血好；輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。n推薦意見推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況(zhungkung)下，下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。用血管活性藥物。第三十八頁，共五十頁。失血性休克(xik)補(bǔ)液原則n失血后立即開放兩條靜脈n先晶體后膠體(j

16、io t)的原則：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體(jio t)液（晶體和膠體(jio t)的比例為3:1或4:1） 并酌情輸血漿、凝血因子第三十九頁，共五十頁。n失血小于1000ml （20%血容量失血）或血紅蛋白低于70g/L給予輸血 晶體+膠體和濃縮紅細(xì)胞比例為2.5:1n大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充失血大于2500ml （50%血容量失血）輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿(xujing)及凝血物質(zhì)第四十頁，共五十頁。感染性休克(xik)補(bǔ)液原則n如果患者為感染性休克，那么患者只是由于血管的擴(kuò)張和

17、毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致有效血容量下降，此時可以在使用激素和血管收縮藥來控制血壓，補(bǔ)液可以早期選用膠體（晶體和膠體的比例為1:1），用膠體中的大分子物質(zhì)來堵塞毛細(xì)血管增大的間隙，降低(jingd)血管的通透性，原則上不補(bǔ)全血。同時控制感染（抗生素、去處感染源等）第四十一頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)(chnggu)使用碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉 n代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于

18、組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20 。第四十二頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常及時復(fù)溫，維持體溫正常 n嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象。低體溫往往伴隨(bn su)更多的血液丟失和更高的病死率。低體溫( 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%n推薦意見推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不：傳統(tǒng)臨床指

19、標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。第四十四頁，共五十頁。n推薦推薦(tujin)意見意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。 n血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于平均動脈壓和尿量。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmol/L)極為關(guān)鍵, 在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的生存率明顯增加。第四十五頁，共五十頁。n推薦意見推薦意見22：剩余堿的水平：剩余堿的水平(shupng)與預(yù)后密與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測 n剩余堿可反映全身組織酸中毒的程度。剩余堿水平與創(chuàng)傷后第一個24小時晶體和血液補(bǔ)充量相關(guān)，剩余堿加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對于剩余堿增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。 第四十六頁，共