解讀最新ACC血脂治療指南

1、解讀解讀ACC/AHA血脂治療血脂治療指南指南11998年ATP I1993年ATP II2002年ATP III2004年更新2013年年ACC/AHA聯(lián)合制定聯(lián)合制定了新指南了新指南/guidelines/cholesterol/Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print ACC/AHA血脂治療指南出臺(tái)血脂治療指南出臺(tái)Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print ACC/AHA血脂治療

2、血脂治療指南的新看點(diǎn)指南的新看點(diǎn)：Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 指南的更新要點(diǎn)指南的更新要點(diǎn)1強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：確定4類他汀獲益人群2關(guān)于LDL-C和/或非-HDL-C治療目標(biāo)的新觀點(diǎn)：摒棄特定的目標(biāo)值3一級預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評估：建議使用匯總隊(duì)列方程評估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)4藥物安全性建議：關(guān)注他汀副作用，評估治療凈獲益，并為包括肌溶解等在內(nèi)的不良反應(yīng)的處理提供臨床指導(dǎo)5生物標(biāo)記物與無創(chuàng)性檢測的作用：為風(fēng)險(xiǎn)評估提供更多依據(jù)6進(jìn)一步更新血脂指南：以循證為基石，優(yōu)化降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的方法ACC/A

3、HA血脂治療指南對臨床實(shí)踐的影響血脂治療指南對臨床實(shí)踐的影響為什么強(qiáng)調(diào)降低為什么強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)如何優(yōu)化防治如何優(yōu)化防治ASCVD的他汀治療的他汀治療選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病冠心病冠心病卒中卒中外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 31, 31%33,

4、 33%9, 9%27, 27%心血管疾病心血管疾病慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病外傷外傷其他其他其他：傳染病，孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)期和營養(yǎng)狀況17.3 million2008年全球17,300,000人死于心血管疾病23.3 million到2030年全球?qū)⒂?3,300,000人死于心血管疾病2012中國心血管病報(bào)告41.52%27.79%10.56%5.47%14.66%城市城市2011年年中國居民中國居民主要疾病死因構(gòu)成比主要疾病死因構(gòu)成比41.09%23.62%13.31%8.85%13.13%農(nóng)村農(nóng)村心血管病心血管病腫瘤腫瘤呼吸疾病呼吸疾病損傷中毒損傷中毒其他其他82012中國心血管病報(bào)

5、告中國心血管病報(bào)告2011，MUCA， 中國心血管病流行病學(xué)多中心合作研究048121620城市農(nóng)村合計(jì)患病率（%）2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（n=177,501）冠心病腦血管病5.49.36048121620男性女性總體患病率（%）下肢動(dòng)脈硬化性疾病MUCA研究（n=18,140）9An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. From www.athero.or

6、g/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdf Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 2013年年ACC/AHA降低降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病之心血管疾病之膽固醇治療指南膽固醇治療指南防治防治ASCVD的發(fā)生的發(fā)生2013 IAS全球血脂異常診治建議全球血脂異常診治建議內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第一階段從第三階段從第三階段從第四階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞和膠原和膠原血栓形成血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖

7、維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA冠心病周圍動(dòng)脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S11Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213221.1.0 1.0 0 0 0 00.2 0.2 0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 6 6 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5無心血管疾病的概率無心血管疾病的概率無斑塊組（無斑塊組（N=2061N=2061）有斑塊組（有斑塊組（N=904N=904）HRHR：1.92 (1.492.47)1.92 (1.492.47)P0.001P0

8、.001 8 8年年 7 7心血管疾病定義為冠心病、腦血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周動(dòng)脈疾病，以及心力衰竭12研究研究風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率95%CI樣本量樣本量社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)研究化危險(xiǎn)研究(ARIC)1.071.03-1.1113204心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.111.06-1.174476Rotterdam研究研究1.161.09-1.242267馬爾默飲食和癌癥馬爾默飲食和癌癥研究亞組研究亞組(MDCS)1.141.05-1.255163頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展研究展研究(CAPS)1.111.06-1.175052總體總體1.101.

9、08-1.1330182IMT每每0.1mm差異的風(fēng)險(xiǎn)率差異的風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI)0.91.01.413研究研究風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率95%CI樣本量樣本量心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)研究化危險(xiǎn)研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究研究1.761.09-1.265479馬爾默飲食和癌癥馬爾默飲食和癌癥研究亞組研究亞組(MDCS)1.121.01-1.255163頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展研究展研究(CAPS)1.091.00-1.195052總體總體1.131.

10、10-1.16343350.91.01.4IMT每每0.1mm差異的風(fēng)險(xiǎn)率差異的風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI)14ACC/AHA血脂治療指南對臨床實(shí)踐的影響血脂治療指南對臨床實(shí)踐的影響為什么強(qiáng)調(diào)降低為什么強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)如何優(yōu)化防治如何優(yōu)化防治ASCVD的他汀治療的他汀治療選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物01020304050607080冠心病冠心病外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病卒中卒中患者比例（患者比例（%）女性女性(n=774)男性男性(n=1134)16Leonard S. Lilly. Pathophysiol

11、ogy of heart disease: a collaborative project of medical Students and Faculty. Fourth Edition: P122.1727.13941.801020304050603.37(n=382)(n=580)3.37-4.13(n=229)(n=351)4.14(n=177)(n=273)新發(fā)斑塊的患者者數(shù)（%）LDL-C水平（mmol/L）男性男性女性女性男性：趨勢P=0.003女性：趨勢P0.00118.總體冠心病風(fēng)險(xiǎn)率LDL-C水（mg/dL）5432102006040100801401

12、20180160220200LDL-C 水平每上升30mg/dl 冠心病的HR: 1.30(95%CI：1.14-1.49)n=8,13119中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 (n=42,626)2.100.511.522.52.002.00-2.502.51-3.313.32卒中患病率（卒中患病率（%）LDL-C水平（水平（mmol/L）* vs.2.00組；* vs.2.00-2.50組；* vs.2.51-3.31組：P0.00120他汀治療降低他汀治療降低LDL-C，Stancu C, J.Cell.Mol.Med. 2001;5(4):378-3

13、8721Bedi US, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010 Sep;15(3):268-73.22Taylor F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.-27-22-30-25-20-15-10-50所有 CHD 所有卒中風(fēng)險(xiǎn)率下降（%）一級預(yù)防一級預(yù)防Cochrane Database系統(tǒng)回顧（18項(xiàng)研究，n=56 934）OR：0.78

14、(0.68,0.89) OR：0.73 (0.67,0.80) -27-16-30-25-20-15-10-50任何心梗 任何卒中風(fēng)險(xiǎn)率下降（%）二級預(yù)防二級預(yù)防薈萃分析（11項(xiàng)研究，n=43 193）OR：0.84 (0.76,0.93) OR：0.73（0.65 - 0.81）23ACC/AHA血脂治療血脂治療指南推薦：指南推薦： 一級預(yù)防的他汀治療策略一級預(yù)防的他汀治療策略ASCVD一一級預(yù)防級預(yù)防年齡年齡21歲、歲、LDL-C 4.9mmol/L的的患者患者如如無禁忌需無禁忌需啟動(dòng)啟動(dòng)高高強(qiáng)強(qiáng)效效他汀類藥物他汀類藥物治療。若患治療。若患者不能耐受，則可使用者不能耐受，則可使用所能耐受的

15、最大強(qiáng)度他所能耐受的最大強(qiáng)度他汀類藥物治療，使汀類藥物治療，使LDL-C水平至少下降水平至少下降50%（a，B）1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病糖尿病患患者者年齡年齡在在4075歲之間的歲之間的上述患者需啟動(dòng)或長期上述患者需啟動(dòng)或長期服用服用中等強(qiáng)度的他汀類中等強(qiáng)度的他汀類藥物藥物治療（治療（，A）評估評估10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)7.5%時(shí)則要增加他汀時(shí)則要增加他汀類藥物治療類藥物治療強(qiáng)度強(qiáng)度(a，B)1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病非糖尿病患者患者年齡年齡在在4075歲之間，歲之間，若若10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)7.5%，需用，需用中到高強(qiáng)中到

16、高強(qiáng)度的他汀類度的他汀類藥物治療藥物治療（，A）。若若10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)7.5%，則，則中等強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀類藥物類藥物治療即治療即可可(a，B)24瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%，使高敏性，使高敏性C反應(yīng)蛋白升高但膽固醇水平較低的看似健康人群反應(yīng)蛋白升高但膽固醇水平較低的看似健康人群的獲益更大的獲益更大JUPITER亞組亞組瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%可令近似可令近似“健康健康”人群更大獲益人群更大獲益25ACC/AHA血脂治療血脂治療指南推薦：指南推薦： 二級預(yù)防的他汀治療策略二級預(yù)防的他汀治療策略ASCVD二級預(yù)防

17、二級預(yù)防臨床已診斷臨床已診斷ASCVD的的患者，若年齡患者，若年齡75歲，歲，且無用藥禁忌，無論且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長期期服用服用高強(qiáng)高強(qiáng)效效他汀類他汀類藥物治療藥物治療（，A）若患者不能耐受強(qiáng)效若患者不能耐受強(qiáng)效他汀類藥物治療或出他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類藥物治等強(qiáng)度他汀類藥物治療（療（，A）對于對于75歲以上的老年歲以上的老年患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中效他汀類藥物治療時(shí)效他汀類藥物治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用

18、、藥物之間相互作用、患者依從性（患者依從性（a，B）26高高強(qiáng)度他汀二級預(yù)防，趨勢所在強(qiáng)度他汀二級預(yù)防，趨勢所在Amarenco P, et al. Stroke 2007;38(12);3198-3204.事件事件風(fēng)險(xiǎn)率（風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI95%CI）所有卒中所有卒中提高提高0%0%2102100.00630.0063降低降低50%50%2372370.89 (0.73, 1.08) 0.89 (0.73, 1.08) 降低降低50%50%1291290.69 (0.55, 0.87)0.69 (0.55, 0.87)致死性卒中致死性卒中提高提高0%0%23230.29670.2967降低降

19、低50%50%27270.74 (0.42, 1.29)0.74 (0.42, 1.29)降低降低50%50%15150.61 (0.32, 1.17)0.61 (0.32, 1.17)非致死性卒中非致死性卒中提高提高0%0%1921920.01300.0130降低降低50%50%2182180.91 (0.74, 1.12)0.91 (0.74, 1.12)降低降低50%50%1171170.70 (0.55, 0.89)0.70 (0.55, 0.89)缺血性卒中缺血性卒中提高提高0%0%1821820.00630.0063降低降低50%50%2042040.90 (0.73, 1.12)

20、0.90 (0.73, 1.12)降低降低50%50%1061060.67 (0.52, 0.860.67 (0.52, 0.86）出血性卒中出血性卒中提高提高0%0%26260.65360.6536降低降低50%50%34340.84 (0.50, 1.40)0.84 (0.50, 1.40)降低降低50%50%28281.04 (0.61, 1.78)1.04 (0.61, 1.78)風(fēng)險(xiǎn)率（風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）SPARCL研究入組了研究入組了4731例之前例之前1-6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生卒中或個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生卒中或TIA，且，且LDL-C100 mg/d和和190 mg/dL的患者，受試者的患者，受

21、試者分別接受阿托伐他汀分別接受阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療，平均隨訪或安慰劑治療，平均隨訪4.9年。主要終點(diǎn)：至首次發(fā)生致死或非致死性卒中。本項(xiàng)事年。主要終點(diǎn)：至首次發(fā)生致死或非致死性卒中。本項(xiàng)事后分析的目的是了解后分析的目的是了解LDL-C降幅降幅50%的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。0.330.671.503.00在二級預(yù)防中，他汀降低在二級預(yù)防中，他汀降低LDL-C50%可使患者進(jìn)一步獲益可使患者進(jìn)一步獲益27臨床確診臨床確診ASCVD二級二級預(yù)防的患者預(yù)防的患者原發(fā)性原發(fā)性LDL-C水平水平190mg/dL者者年齡年齡40-75歲，歲， 無無臨床臨床ASCVD或或糖尿糖尿病，但病，但

22、LDL-C為為70-189 mg/dL，且評，且評估估10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者的患者年齡年齡40-75歲，歲，LDL-C為為70-189 mg/dL的的糖尿病患糖尿病患者者4類他汀獲益人群以外的人群？類他汀獲益人群以外的人群？28Treatment decisions in selected individuals who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended by the Risk Assessment Work Group

23、 guideline.29ACC/AHA血脂治療指南對臨床實(shí)踐的影響血脂治療指南對臨床實(shí)踐的影響為什么強(qiáng)調(diào)降低為什么強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)如何優(yōu)化防治如何優(yōu)化防治ASCVD的他汀治療的他汀治療選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;確診確診ASCVD患者的患者的二級預(yù)防二級預(yù)防年齡年齡21歲、歲、LDL-C 4.9mmol/L，且且無禁忌的患者無禁忌的患者年齡在年齡在4075歲之間歲之間，且，且10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)7.5%的的1.8 mm

24、ol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者非糖尿病患者年齡在年齡在4075歲之間歲之間，且，且10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)7.5%的的1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者糖尿病患者高強(qiáng)度高強(qiáng)度他汀治療他汀治療亞裔人群不適用較高強(qiáng)度的亞裔人群不適用較高強(qiáng)度的他汀治療？他汀治療？“指南明確指出并非針對中國人群而制定，并未納入黃種人或中國人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。我個(gè)人認(rèn)為，目前還無法就其是否適合中國人群做一定論。我們一定要尊重別人、面對自己的現(xiàn)實(shí)尊重別人、面對自己的現(xiàn)實(shí)。我們的現(xiàn)實(shí)就是目前缺乏中國人群的相關(guān)資料”“對于4類他汀獲益人群，可以暫時(shí)參考指南的治療建議，但具體用藥劑量可結(jié)

25、合降低LDL-C50%這一概念?！标惣t教授32高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C 50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg黑體加粗他汀或劑

26、量是基于本指南入選黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評估的。這些評估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過美國斜體他汀或劑量是通過美國FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評估的批準(zhǔn)，但并未在入選評估的RCTs中驗(yàn)證。中驗(yàn)證。僅來自一項(xiàng)僅來自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量劑量則遞減劑量 盡管盡管RCTs評估的是辛伐他汀評估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始并不推薦辛伐他汀初始8

27、0mg或遞增至或遞增至80mg劑量劑量有充分證據(jù)的有充分證據(jù)的高強(qiáng)度他汀僅有高強(qiáng)度他汀僅有 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg瑞舒伐他汀40mg未在中國上市33LI Jing, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(24):4361-4367HPS2-THRIVEHPS2-THRIVE研究（研究（n=16 860n=16 860）3%59%38%阿托伐他汀的處方劑量阿托伐他汀的處方劑量10 mg1019 mg20 mg50%50%瑞舒伐他汀的處方劑量瑞舒伐他汀的處方劑量10 mg10 mg降降LDL-C療效療效延緩或延緩或逆

28、轉(zhuǎn)斑逆轉(zhuǎn)斑塊塊心血管心血管獲益獲益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg35Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract)-50因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去*P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 與 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg相比; P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 與 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg相比; ;P0.05 阿托伐他汀 20、40 mg 與瑞舒伐他汀 5 mg相比; #P4周的血脂異?；颊?/p>

29、接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。其中動(dòng)脈粥樣硬化疾病亞組中對15,498例伴動(dòng)脈粥樣硬化的血脂異常患者進(jìn)行了分析。36Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2013 May;228(1):265-9.因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者比例（%）劑量(mg)n=7583 2246瑞舒伐他汀5226 2818 898 1554阿托伐他汀1.8mmol/L (70mg/dl)50%的降幅1.8mmol/L (

30、70mg/dl)或50%的降幅VOYAGER薈萃分析 10080604020010201020408037*達(dá)標(biāo)率指達(dá)標(biāo)率指ATP III制定的制定的LDL-C100 mg/dL（2.6mmol/L）0204060801000120140160180200220240患者達(dá)標(biāo)率患者達(dá)標(biāo)率(%)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀20mg(n=628)40mg(n=624)基線基線LDL-C(mg/dl)OR=1.93；P0.00138降降LDL-C療效療效延緩或延緩或逆轉(zhuǎn)斑逆轉(zhuǎn)斑塊塊心血管心血管獲益獲益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg39Nissen S

31、E, et al. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80.Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185MLD，最小管腔直徑研究研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)n隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間斑塊體積變化百斑塊體積變化百分比分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀 80mg/天 vs. 普伐他汀 40mg/天n=328 vs. n=32918個(gè)月

32、 (IVUS)-0.4% vs. +2.7%*ASTEROID(USA, 加拿大，歐洲，澳大利亞)瑞舒伐他汀 40mg/天n=34912個(gè)月 (IVUS)-6.7%*COSMOS (JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418個(gè)月 (IVUS)-5.1%*APOLLO (JAPAN)瑞舒伐他汀 5mg或2.5mg/天 vs. 對照n=97 vs. n=4624個(gè)月 (QCA)+4.0% (MLD) vs. +6.7% (MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥瑞舒伐他汀擁有瑞舒伐他汀擁有20mg逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)阿托伐他阿托伐他汀延緩斑塊進(jìn)展研究為汀延緩斑塊

33、進(jìn)展研究為80mg40最小管腔直徑(MLD,mm)變化(24 個(gè)月)平均管腔直徑(ALD,mm)變化(24 個(gè)月)European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥-0.3-0.25-0.2-0.15-0.1-0.050-0.0790.014-0.1350.019P=0.022瑞舒伐他汀組無他汀治療組-0.3-0.25-0.2-0.15-0.1-0.050-0.0620.012-0.1090.016P=0.025瑞舒伐他汀組無他汀治療組41瑞舒伐他汀2.5-20mg，

34、平均日治療劑量16.9mg 自基線變化的百分比 (%)斑塊體積-5.1%*7.3%*0.8%#管腔體積血管體積與基線比較：*P0.0001, #P0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOS研究（研究（n= 214 ）瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥42Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80l斑塊體積的變化百分比斑塊體積的變化百分比l管腔梗阻面積的變化百分比管腔梗阻面積的變化百分比P P=0.02=0.02斑塊體積變化斑塊體積變化 (TAV)%(TAV)%與基線相比，與基線相比，P=0.001P=0.001與基

35、線相比，與基線相比，P=0.98P=0.98-0.4--1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249與基線相比，與基線相比，P0.001P0.001與基線相比，與基線相比，P=0.18P=0.180 0P P0.0010.001管腔梗阻面積的變化百分比管腔梗阻面積的變化百分比(%)(%)1 11.51.52 243降降LDL-C療效療效延緩或延緩或逆轉(zhuǎn)斑逆轉(zhuǎn)斑塊塊心血管心血管獲益獲益安全性安全性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐

36、他汀阿托伐他汀80mg440123456789012345年年安慰劑瑞舒伐他汀 20 mg出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%44%危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度 0.56 (95%可信限可信限 0.46-0.69)P0.000012年的年的NNT = 955年的年的NNT* = 25*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157安慰劑 8901 8353 3872 1333 531 174Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207主要終點(diǎn)：首發(fā)主要心血

37、管事件的發(fā)生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中國尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥JUPITER 研究研究45主要終點(diǎn)主要終點(diǎn) 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛、動(dòng)脈血管成形術(shù)的時(shí)間首次發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛、動(dòng)脈血管成形術(shù)的時(shí)間)非致死性心梗非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)

38、0.460.30-0.700.0002非致死性卒中非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002動(dòng)脈血管成形術(shù)動(dòng)脈血管成形術(shù) 131 (0.71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形

39、術(shù)或不穩(wěn)定性心絞痛血管成形術(shù)或不穩(wěn)定性心絞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*安慰劑安慰劑瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值值n=8901n=8901 n(發(fā)生率發(fā)生率*) n (發(fā)生率發(fā)生率*)HR 危險(xiǎn)度; CI 可信限* 發(fā)生率是每發(fā)生率是每100患者年；患者年； 由于不穩(wěn)定性心絞痛而住院由于不穩(wěn)定性心絞痛而住院； *事實(shí)上事實(shí)上P值值 0.00001Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中國尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥46Schwartz GG, et

40、al. JAMA. 2001; 285(13):1711-8.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004; 350(15):1495-1504.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.研究名稱研究名稱研究人群研究人群阿托伐他汀組阿托伐他汀組劑量劑量主要終點(diǎn)結(jié)果主要終點(diǎn)結(jié)果p值值MIRACLACS80mg主要復(fù)合終點(diǎn)(vs.安慰劑)：16%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要復(fù)合終點(diǎn)(vs. 普伐

41、他汀40mg)：16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脈事件(vs. 阿托伐他汀80mg)：9.3% vs. 10.4%p=0.07TNT 穩(wěn)定性冠心病80mg主要冠脈事件(vs. 阿托伐他汀10mg)：22%p=5% 0.897 (0.884 - 0.911) FRS 5-10% 0.893 (0.862 - 0.924) FRS 10-20% 0.900 (0.879 - 0.920) FRS 20% 0.897 (0.875 - 0.919) EUROSCORE = 5% 0.897 (0.878 - 0.916) EUROSCORE 10% 0.901 (0.872

42、 - 0.930) 糖尿病糖尿病0.911 (0.888 - 0.933) 二級預(yù)防二級預(yù)防0.916 (0.891 - 0.941) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS 0.913 (0.903 - 0.923) 5年年MACE的相對風(fēng)險(xiǎn)的相對風(fēng)險(xiǎn)瑞舒伐他汀目前在中國尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥48Schuetz CA et al. J Med Econ. 2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀阿托伐他汀40mg人群人群相對風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）FRS =5% 0.907 (0.901 - 0.91 FRS 5-10% 0.898 (0.885 - 0.91 FRS 10-20% 0.906 (0.897 - 0.91 FRS 20% 0.916 (0.905 - 0.92 EUROSCORE = 5% 0.910 (0.900 - 0.91 EUROSCORE 10%