5WHY分析法在違章或問題剖析中的應(yīng)用

1、 二、5 5WhyWhy分析法的步驟 一、5Why5Why分析法的簡介 三、5Why5Why分析法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用 5Why 5Why分析法是一種診斷性技術(shù)，用來識分析法是一種診斷性技術(shù)，用來識別和說明因果關(guān)系鏈，以追究其根本原因。別和說明因果關(guān)系鏈，以追究其根本原因。 其方法是通過不斷對前一個事件原因提其方法是通過不斷對前一個事件原因提問，直到問，直到“沒有好的理由沒有好的理由”并制定應(yīng)對措施，并制定應(yīng)對措施，以解決根本原因以防問題重復(fù)發(fā)生。以解決根本原因以防問題重復(fù)發(fā)生。 正如如古話所言：正如如古話所言：“打破砂鍋問到底打破砂鍋問到底”。 5Why 5Why分析法是

2、也被稱作：為什么分析法是也被稱作：為什么- -為什么分析、五個為什么分析。由于為什么分析、五個為什么分析。由于其首創(chuàng)于豐田公司汽車質(zhì)量管理，也被稱為：其首創(chuàng)于豐田公司汽車質(zhì)量管理，也被稱為：豐田五問法豐田五問法。 雖為雖為5Why5Why分析法，但使用時不限定只做分析法，但使用時不限定只做“5“5次為什么的探討次為什么的探討”，主要是，主要是必須找到根本原因必須找到根本原因，有時可能只要，有時可能只要3 3次，有時也許要次，有時也許要1010次。次。 5 5W Whyhy法的關(guān)鍵所在：鼓勵解決問題的人要努力法的關(guān)鍵所在：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀避開主觀或自負的或自負的假設(shè)假設(shè)和和邏輯陷阱

3、，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，直至找出原有問題邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，直至找出原有問題的根本原因。的根本原因。經(jīng)典案例經(jīng)典案例問題一：為什么機器停了？ 答案一：因為機器超載，保險絲燒斷了。問題二：為什么機器會超載？ 答案二：因為軸承的潤滑不足。問題三：為什么軸承會潤滑不足？ 答案三：因為潤滑泵失靈了。問題四：為什么潤滑泵會失靈？ 答案四：因為它的輪軸耗損了。問題五：為什么潤滑泵的輪軸會耗損？ 答案五：因為雜質(zhì)跑到里面去了。 經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在潤滑泵上加裝濾網(wǎng)。超載WHYWHYWHY損耗WHY雜質(zhì)WHY潤滑不

4、足失靈 5Why 5Why分析法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長分析法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。期的對策。 經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可以用簡單的方法予以解決。經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可以用簡單的方法予以解決。為什么要使用為什么要使用5Why分析法分析法問題冰山問題冰山現(xiàn)象（感覺，衡量）問題表象問題表象一次原因（近因）直接原因直接原因中間原因中間原因N次原因（根因）根本原因根本原因緊急處理（臨時）治標對策（暫時）治本對策（長效）改善手段及防呆、防錯設(shè)計 二、5Why5Why分析法的步驟 一、5Why5Why分析法的簡介 三、5Why5Why分析

5、法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用 四個步驟四個步驟 1 1、說明問題并描述相關(guān)信息；（、說明問題并描述相關(guān)信息；（5W1H5W1H） 2 2、問、問“為什么為什么”直到找出根本原因；直到找出根本原因； 3 3、制定對策并執(zhí)行；、制定對策并執(zhí)行； 4 4、執(zhí)行后，驗證有效性。、執(zhí)行后，驗證有效性。第一步：說明問題并描述相關(guān)信息。第一步：說明問題并描述相關(guān)信息。1、確認所描述的狀態(tài)為事實，而非推斷或猜想；2、利用5W1H（何時、何地、何人、何事、何因）方法，盡可能掌握相關(guān)信息；3、利用5M（1E）分析方法，從問題的人、機、料、環(huán)、法（測量）等方面系統(tǒng)分析；3、可以的話，用數(shù)據(jù)進行說明。描

6、述問題時應(yīng)避免：1、假定臆測的信息；2、模糊不清的信息。第二步：問為什么。第二步：問為什么。WHYWHYWHY原因4WHY原因1原因2 如果答案無法被認為是第一步中問題的根本原因，則繼續(xù)尋找答案，直到問題的根本原因被識別。問題問題原因3根本原因根本原因WHY第二步：問為什么。第二步：問為什么。 若問題有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源，逆向推倒逐一驗證。第三步：制定對策并執(zhí)行第三步：制定對策并執(zhí)行第四步：執(zhí)行后，驗證有效性第四步：執(zhí)行后，驗證有效性1、使用臨時措施來去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理；2、實施糾正措施來處理根本原因以防再此發(fā)生。 二、5Why5Why分析法的步驟 一、5W

7、hy5Why分析法的簡介 三、5Why5Why分析法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用五個為什么 問五次為什么1、問題的描述要絕對的客觀，確認所描述的狀態(tài)為事實而、問題的描述要絕對的客觀，確認所描述的狀態(tài)為事實而非猜測，可以的話用數(shù)據(jù)進行說明。非猜測，可以的話用數(shù)據(jù)進行說明。隔離開關(guān)觸頭發(fā)熱隔離開關(guān)運行時間長，觸頭可能發(fā)熱對隔離開關(guān)觸頭測溫溫度為85，存在發(fā)熱情況2、推論要理性、客觀、千萬要避免不自然的推論和借口類、推論要理性、客觀、千萬要避免不自然的推論和借口類答案。答案。作業(yè)方法沒有明確很少進行此類作業(yè)沒有進行相應(yīng)檢查操作任務(wù)太多鉛筆筆芯斷了用的是2B鉛筆3、避免對原因的追求涉及到人

8、的心理。、避免對原因的追求涉及到人的心理。（1）牽涉到人的心理問題，往往導(dǎo)不出再發(fā)防止對策；（2）“為什么”的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對策的方面，如設(shè)備面、管理面為什么沒有檢查操作人心情不好工作的時候心不在焉4、避免一直圍繞問題本身，避免推卸責(zé)任。、避免一直圍繞問題本身，避免推卸責(zé)任。未按要求裝設(shè)接地線接地線不好裝接地線型號現(xiàn)場不適用WHYWHY未更換適宜型號接地線WHY沒有預(yù)算公司小氣WHYWHY5、注意層和層之間的相關(guān)性，每個、注意層和層之間的相關(guān)性，每個“為什么為什么”問題和答案必問題和答案必須有必然聯(lián)系，不能跳步。須有必然聯(lián)系，不能跳步。汽車玻璃變得模糊車內(nèi)坐著五個人車內(nèi)溫度及空

9、氣濕度升高水汽凝結(jié)在玻璃上6、分析要充分。分析不充分，對其原因制定的措施或?qū)Σ?、分析要充分。分析不充分，對其原因制定的措施或?qū)Σ咄皇桥R時應(yīng)對措施（異常處置），而非對策（再發(fā)防往往只是臨時應(yīng)對措施（異常處置），而非對策（再發(fā)防止）。止）。端子箱照明不足端子箱燈泡損壞WHYWHY觸發(fā)行程開關(guān)不復(fù)歸WHY粉塵卡澀開關(guān)行程WHY燈泡不會自動熄滅WHY端子箱門密封不嚴更換燈泡更換行程開關(guān)端子箱門加裝密封膠條總的原則總的原則 找出所有可能的原因找出所有可能的原因 要絕對客觀要絕對客觀 找原因，非找借口和理由找原因，非找借口和理由 根據(jù)數(shù)據(jù)和事實，而非猜測和假設(shè)根據(jù)數(shù)據(jù)和事實，而非猜測和假設(shè) 必要時到現(xiàn)

10、場查看以掌握現(xiàn)場實際情況必要時到現(xiàn)場查看以掌握現(xiàn)場實際情況 不要認為答案是顯而易見的不要認為答案是顯而易見的 鍥而不舍，追根究底鍥而不舍，追根究底 二、5Why5Why分析法的步驟 一、5Why5Why分析法的簡介 三、5Why5Why分析法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用違章/問題情況（詳細描述）： 查看XX公司“10kVxx干線#4桿更換及拉線修理”作業(yè)現(xiàn)場，現(xiàn)場勘查記錄未按局2018年作業(yè)管理方案要求在勘查圖中分別指明停電、帶電部位，僅標有接地線裝設(shè)位置。案例一：案例一：違章/問題原因分析（5WHY分析到根源）：案例一：案例一：表單填寫：案例一：案例一：違章/問題情況（詳細描述）： 10kVxx線T中所11-14號塔線路遷改工程中，操作人員操作票未填寫編號，操作票操作項目填寫存在漏項；未按照要求填寫斷開開關(guān)，未檢查開關(guān)確在斷開位置、未按照要求填寫拉開隔離開關(guān)，未檢查隔離開關(guān)確在拉開位置。案例二：案例二：違章/問題原因分析（5