ICU建設(shè)與危重病人識別演示文稿

1、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與危重病人識別 目錄 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）建設(shè) 危重病人識別 危重病人識別及搶救案例 重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)目錄 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）建設(shè) 危重病人識別 危重病人識別及搶救案例 重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn) 重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。 一種綜合性的、具有現(xiàn)代化設(shè)備、功能齊全的現(xiàn)代化病房。 醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。 標志著一所醫(yī)院綜合醫(yī)療整體水平及能力。 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科（ICU)ICU)是是 重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。 一種綜合性的、具有現(xiàn)代化設(shè)備、功能齊全的現(xiàn)代化病房。 醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。 標志著一所醫(yī)院綜合醫(yī)療整體水平及能力。ICU及

2、重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國外: : 早在一個多世紀以前，人們已經(jīng)認識到給于外科手術(shù)病人特別管理的重要性。 1863年，南丁格爾就曾撰文提到專門為術(shù)后病人設(shè)置“小房間”，這便是ICU的雛形。ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國外: 上世紀20年代，這種“小房間”被正式命名為“術(shù)后恢復(fù)室”。 50年代以后，若干重大事件促進“術(shù)后恢復(fù)室”向更高層次發(fā)展。在1952年的夏季，丹麥首都哥本哈根發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎疫情。 鐵肺ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國外: 1958年，Zbsen等報道了259例此類病人加強監(jiān)護和治療的經(jīng)驗， 又進一步提高了人們對ICU重要性的認識，開始在臨床上推廣應(yīng)用。 50年代體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)成功應(yīng)用

3、于臨床和推廣，以及缺血心肌再血管化的開展，為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要，并顯示了蓬勃發(fā)展的生機。ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國外： 到60年代，由于臨床的需要，分科愈益細致，危重病人亦不斷增加，加之電子工業(yè)的飛速發(fā)展，以及監(jiān)護儀器和新診斷設(shè)備的問世。 各種ICU相繼建立，如冠心病重癥監(jiān)護治療病房(CCU)、心肺重癥監(jiān)護治療病房(CPICU)、心臟外科重癥監(jiān)護治療病房（CSICU）、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療病房（NSICU）等。 幾乎每一個?？凭兴鼈冏约旱膶？浦匕Y監(jiān)護治療病房。ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國外:1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）作為一個獨立的學(xué)術(shù)團體宣告成立。 這表明，重癥醫(yī)學(xué)作為

4、一個新的學(xué)科，以及ICU作為重癥醫(yī)學(xué)主要的實踐場所已經(jīng)成熟，并取得了鞏固的學(xué)術(shù)地位。ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國內(nèi): 1984年陳德昌教授在北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建我國第一個現(xiàn)代意義的ICU病房 上世紀80年代末開始，國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU 1997年，中國病理生理學(xué)會危重病專業(yè)委員會成立 2005年，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立 2008年，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國內(nèi)： 2008年7月4日，國家對重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科進行了認定，在學(xué)科分類的國家標準中重癥醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，學(xué)科號320.58 2009年1月19日，衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療

5、科目的通知中，對開展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，都作出了明文規(guī)定。ICU及重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史國內(nèi)： 2009年2月23日，衛(wèi)生部再次宣布，為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理，推動其發(fā)展，推出重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)，要求醫(yī)療機構(gòu)以此為標準逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。 列入醫(yī)院診療科目及職稱晉級考試科目 ICU 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科人員配置 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上 配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院還可

6、配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。 至少應(yīng)配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任主任，全面負責(zé)醫(yī)療護理工作和質(zhì)量建設(shè)。 護士長應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力。 衛(wèi)生部 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置要求 三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應(yīng)該適度擴大規(guī)模。 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米 每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。 衛(wèi)生部 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)重癥醫(yī)學(xué)科收

7、治標準： 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。 在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進行監(jiān)護和治療的患者。 慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。 衛(wèi)生部 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行) 重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出標準下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科： 急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正

8、，需要其他專科進一步診斷治療； 病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)； 病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。 衛(wèi)生部 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師基本技能要求 經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力，主要內(nèi)容如下：(1)復(fù)蘇；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、嚴重心律失常；(5)急性腎功能不全；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(7)嚴重肝功能障礙；(8)胃腸功能障礙與消化道大出血；(9)急性凝血功能障礙；(10)嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂；(11)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；(12)腸內(nèi)與腸

9、外營養(yǎng)支持；(13)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；(14)嚴重感染；(15)多器官功能障礙綜合征；(16)免疫功能紊亂。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師基本技能要求 除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力： 心肺復(fù)蘇術(shù) 顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù) 人工氣道建立與管理 機械通氣技術(shù) 深靜脈及動脈置管技術(shù) 血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) 持續(xù)血液凈化 纖維支氣管鏡等技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)科對護士基本技能要求 經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。 掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù) 輸液泵的臨床應(yīng)用和護理、外科各類導(dǎo)管的護理、給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)循環(huán)系統(tǒng)血液動力學(xué)監(jiān)測、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)、血液凈化技術(shù)、水電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)

10、、胸部物理治療技術(shù)、重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)、危重癥患者搶救配合技術(shù)等。重癥醫(yī)學(xué)科對護士基本技能要求 除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力： 各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理 重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 重癥患者的疼痛管理 重癥監(jiān)護的心理護理等 四、 三級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，二級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個重癥加強治療單元至少應(yīng)有1臺便攜式呼吸機。 五、每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。 六、其他必配設(shè)備：心電圖機、

11、血氣分析儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備。Whats CCM ? 重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科 是與其它學(xué)科關(guān)系密切又有自己獨特理論體系的一門新興學(xué)科，代表著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向 對象是各種原因?qū)е碌囊粋€或多個系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者 重癥醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了有力的保障。知識面較廣、發(fā)展迅速的一門新興學(xué)科，潛力巨大，位于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展最前沿專科建設(shè)的意義

12、及依據(jù) （二）?？平ㄔO(shè)的意義及依據(jù) （三 ） 重癥醫(yī)學(xué)注重疾病的病理生理演變過程和治療的整體性，應(yīng)用先進的診斷和監(jiān)測技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察，通過有效地干預(yù)措施，對重癥患者進行積極的治療 任何一個專科醫(yī)師都具有一定救治危重病的經(jīng)驗，但畢竟不是其長項，按現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)標準衡量，不論在理論上還是在實踐上，不論是在能力上還是經(jīng)驗上都是欠缺的。 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展改變了危重病人在救治過程中各?？聘髯詾檎木置?，把救治工作提高到一個新的水平。 ICU的病人來自于不同的學(xué)科，不同的專業(yè)，病因也不盡相同，但是疾病發(fā)展到嚴重的階段，均會導(dǎo)致心、肺、腦、腎、肝、胃腸道等的器官損害，以及免疫、代謝、內(nèi)分泌

13、功能紊亂，從而對病人生命構(gòu)成嚴重威脅。 雖然原發(fā)疾病不同，但其病理生理的演變過程有許多共同點，其治療原則和亟待解決的問題也往往是一致的，此時重癥醫(yī)學(xué)和ICU能夠為病人提供有別于普通病房的更重要的、高質(zhì)量的治療，使病人盡可能度過疾病危重期。重癥醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)v 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分Whats CCM ? 重癥醫(yī)學(xué)不是全科醫(yī)學(xué)，危重病醫(yī)生不是全科醫(yī)生 危重病醫(yī)學(xué)不是送終醫(yī)學(xué) 重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為重癥患者最大的安全保障，其救治能力也成為醫(yī)院乃至地區(qū)救治水平的重要標志 相輔相成 協(xié)調(diào)發(fā)展 優(yōu)勢互補v 重癥醫(yī)學(xué)科與兄弟學(xué)科的關(guān)系重癥醫(yī)學(xué)科與兄弟學(xué)科的關(guān)系重癥醫(yī)學(xué)與

14、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備 一、 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應(yīng)在主面板上有獨立的電路短路器。 二、應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。 三、每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀。專科已有工作基礎(chǔ)及

15、條件（一）我院ICU獨立建科已有15年 的歷史目前科室人員、設(shè)備配置及建設(shè) 逐步得到完善，具備了各種 危重癥病人的搶救能力目前床位28張， 醫(yī)護人員共計54人， 醫(yī)生12人，所有醫(yī)師都有全國5C培訓(xùn)或山東省重癥資質(zhì)培訓(xùn)證書，護士42人，部分有專科資質(zhì)證書?？埔延泄ぷ骰A(chǔ)及條件（二）占地面積占地面積 1848 m2床位床位 2828張張床面積床面積 15M15M2 2/ /床床占醫(yī)院總床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù) 2.0%2.0%布局合理布局合理儀器設(shè)備配置先進儀器設(shè)備配置先進專科人才梯隊（一）醫(yī)師隊伍：共有醫(yī)師12名，碩士學(xué)位7人，本科 5人， 目前有在讀博士2人， 職稱結(jié)構(gòu)：副主任醫(yī)師2名, 主治醫(yī)

16、 師 7名， 住院醫(yī)師3名。護理隊伍：共有護理人員42名，本科8人，專科34人 職稱結(jié)構(gòu)：主管護師4名 護師14名， 護士24人專科人才梯隊（二）博士本科碩士高級職稱初級職稱中級職稱u 常規(guī)技術(shù)常規(guī)技術(shù) ?？埔?guī)范化培訓(xùn) 操作規(guī)范 獨立完成動靜脈穿刺、人工氣道建立、胸穿、腹穿 等常規(guī)操作 ?？凭C合醫(yī)療水平及學(xué)術(shù)技術(shù)水平（二）?？凭C合醫(yī)療水平及學(xué)術(shù)技術(shù)水平（二）?？凭C合醫(yī)療水平及學(xué)術(shù)技術(shù)水平（三）uICUICU特色技術(shù)特色技術(shù) 經(jīng)皮快速氣切 有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣 CRRT技術(shù) 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) 根據(jù)患者的實際情況選用不同方式的監(jiān)測方法：PiCCO、胸阻抗法等 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 纖

17、支鏡引導(dǎo)下困難氣道建立、纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)、支氣管肺泡 灌洗技術(shù) 常見急危重癥的范疇 急危重癥通常指病人的臟器功能障礙，功能障礙的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能障礙： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同

18、時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能障礙： 可表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能障礙： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭傳統(tǒng)急危重癥的識別快速要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse1 1、體溫（T）： 正常值為 3

19、6 36 3737； 體溫超過 3737稱為發(fā)熱， 低于 3535稱為低體溫。2 2、脈搏（P）： 正常 6060100100次/ /分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸（R）： 正常 14 14 2828次/ /分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4 4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 100 mmHg 或平均動脈壓 70 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg90mmHg， 則稱之為高血壓。 皮膚粘膜skin & membrane

20、生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 5 5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）： 正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量（U）： 正常 303

21、0ml/ /h；如果小于2525ml/ /h稱為尿少、小于5 5ml/ /h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8 8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人的進一步識別 影像學(xué)、實驗室檢查等資料 胸片、CTCT、超聲、血常規(guī)、凝血機制、血氣分析、血乳酸、PCTPCT等。其中PCTPCT、cLaccLac是我院近幾年來新開展的項目，在危重病的診斷及治療方面有很重要的價值。血乳酸在危重病人中的應(yīng)用 乳酸

22、是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物，動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸監(jiān)測對判定組織缺氧情況及預(yù)后評估有重要意義；特別是乳酸測量電極的成功研制，使快速、簡便測量血乳酸濃度成為可能，大大推動了乳酸監(jiān)測在臨床的應(yīng)用。 血乳酸在危重病人中的應(yīng)用 乳酸代謝 直接氧化分解為C02和H20 經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元 用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成 隨尿液和汗液直接排出53 正常人血乳酸濃度為1.00.5mmol/L 血乳酸濃度增高大于2.5mmol/L，稱高乳酸血癥；5mmol/L，伴代謝性酸中毒診斷乳酸酸中毒。 乳酸酸中毒分類: A型乳酸酸中毒：有組織低氧血癥的臨床證據(jù)。

23、 B型乳酸酸中毒：無組織低氧血癥的臨床證據(jù)。A型乳酸酸中毒 休克 嚴重哮喘 一氧化碳中毒 心衰 局域性血流灌注不足（組織缺氧）B型乳酸酸中毒 B1：與基礎(chǔ)疾病有關(guān) 糖尿病、肝病、惡性腫瘤、膿毒癥、嗜鉻細胞瘤、維生素B1缺乏癥。 B2：由藥物和毒素引起 乙醇、甲醇、乙烯、乙二醇、果糖、山梨醇、木糖醇、麻黃堿、氰化物、硝普鈉等。 B3：由先天代謝障礙導(dǎo)致低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要。然而，近年來，人們已經(jīng)充分認識到傳統(tǒng)診斷標準的局限性。發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷有更重要參考價值。有研究證明血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中具

24、有重要意義。 推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測（E級）低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 動脈血乳酸監(jiān)測：動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他的休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估有重要意義。但是，僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的患者。研究顯示在創(chuàng)傷后失血性休克的患者，血乳酸水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。 推薦意見：低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級） 綜上所述，血乳酸濃度的升高，不外乎有如

25、下兩大類因素：一是細胞缺氧性因素；二是非缺氧性因素。 在臨床工作中，只要針對具體的病人進行具體的綜合的分析，乳酸便可作為反映組織缺氧的一個較為靈敏、可靠的指標。 對于確系細胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴重程度，可作為組織缺氧的定量性指標。 同時它可用來作為指導(dǎo)及時治療和估計病人的預(yù)后。因而乳酸監(jiān)測用于危重病人具有十分重要的意義。降鈣素原的生成分子量分子量1.31.3萬萬KDKD（116AA116AA的糖蛋白）的糖蛋白）正常產(chǎn)生部位正常產(chǎn)生部位甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成降解降解特異的蛋白酶降解，半

26、衰期為特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30h25-30h異位分泌部位異位分泌部位肝臟、腎臟、白細胞、肺、肌肉、脂肝臟、腎臟、白細胞、肺、肌肉、脂肪等肪等正刺激因子正刺激因子LPSLPS和各種敗血癥相關(guān)因子和各種敗血癥相關(guān)因子 （IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6、TNF-TNF-）降鈣素原的正常值 健康人血清中水平極低，幾乎檢測不到；健康人血清中水平極低，幾乎檢測不到； 新生兒出生后新生兒出生后2d2d內(nèi)內(nèi)PCTPCT生理性增高，最高達生理性增高，最高達21ng/ml21ng/ml； 長期血液透析患者血漿長期血液透析患者血漿PCTPCT值可達值可達1.5ng/ml1.5ng/

27、ml；引起PCT值上升的因素 全身性細菌感染；全身性細菌感染； 真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染；真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染； 病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCTPCT水平可輕度升高；水平可輕度升高； 嚴重休克、嚴重休克、SIRSSIRS和和MODSMODS。PCT的參考值說明參考值（參考值（ng/ml）說明說明PCT0.05正常人（正常人（基本沒有細菌感染基本沒有細菌感染）0.05 PCT 0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免，或病毒感染、自身免

28、疫性疾病、慢性非特異性炎癥疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5PCT 2很大可能為全身細菌感染很大可能為全身細菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于，但應(yīng)排除是否為出生小于4848小時的新小時的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2 PCT 10全身細菌感染全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT 10 嚴重膿毒癥或膿毒性休克嚴重膿毒癥或膿毒性休克降鈣素原的臨床價值動態(tài)監(jiān)測 危重癥患者危重癥患者 手術(shù)后患者手

29、術(shù)后患者 器官移植器官移植/ /免疫抑制患者免疫抑制患者降鈣素原的臨床價值提示預(yù)后 膿毒癥：膿毒癥：PCTPCT濃度升高暗示預(yù)后不良。濃度升高暗示預(yù)后不良。 MODSMODS：PCTPCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良。濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良。 感染：抗感染治療有效，感染：抗感染治療有效，PCTPCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常。幾天內(nèi)恢復(fù)正常。降鈣素原的研究進展 指導(dǎo)抗生素使用指導(dǎo)抗生素使用 血培養(yǎng)陽性預(yù)測因子血培養(yǎng)陽性預(yù)測因子 早期識別院內(nèi)感染早期識別院內(nèi)感染病例1 李*，住院號3015451.男，78歲。 左髖疼痛不適3天于2013-07-25入我院*科。 既往高血壓病20年，冠心病、糖尿病5年。 入科查

30、體：T 37.0 P 72次/分 R：16次/分 BP 120/71mmHg.神志清，精神可，體型偏胖。心肺（-）。?？撇轶w：左側(cè)髂骨及大粗隆叩擊痛陽性，左下肢直腿抬高試驗陽性，腰椎生理曲度變直，腰4骶1棘突觸壓痛陽性。 骨盆片：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。病例1 西醫(yī)診斷：1.髖關(guān)節(jié)病2.椎間盤疾患3.冠心病4.高血壓5.冠心病 予嗎啡，甘露醇，地塞米松治療，髖部、腰部疼痛仍重，麻醉科硬膜外鎮(zhèn)痛后，全脊椎MRI檢查：見腰骶部軟組織腫脹，有囊性改變，考慮感染可能性大。予抗感染治療。病例1 入院第5天，出現(xiàn)嗜睡，少尿，血壓100/70mmHg左右，BUN 32mmol/L,Cr 199umol/L.血氣

31、分析示酸中毒?？紤]感染致急性腎衰竭，酸中毒，轉(zhuǎn)入ICU治療。病例1 入ICU查體：T 36.5 P 118次/分 R：22次/分 BP 108/65mmHg.嗜睡，皮膚黏膜濕冷，口唇干燥。心率161次/分，律不齊，第一心音不等。左側(cè)腰骶部、臀部、下肢腫脹，壓痛明顯，局部皮溫稍高。 血乳酸：2.5mmol/L. 血常規(guī)：WBC 9.18*109 /L N 91.44% PLT 22*109 /L PCT（降鈣素原） 21.29ng/ml 肝腎功：AST 46U/L 白蛋白18g/L總膽紅素53 mmol/L Cr 206umol/L.病例1 診斷：1、感染性休克2、蜂窩組織炎（左側(cè)腰骶部、臀部、

32、下肢）3、急性腎功能不全4、冠心病 房顫 5、高血壓6、糖尿病。 患者血象中性粒比高，少尿，肌酐增高，白蛋白低，膽紅素高，血小板明顯下降，考慮重癥感染，多臟器功能障礙（肝功、腎功、血液系統(tǒng)）。予CRRT，泰能、輸血小板、白蛋白等治療。 局麻下腰骶部膿腫切開，引流黃色膿液。病例1 入ICU第5天，血壓下降，呼吸快，意識不清，全身花斑，立即氣管插管，升壓藥維持血壓，但大量升壓藥仍維持不住血壓，積極搶救無效，臨床死亡。病例2 付*，住院號3056118，女，88歲。 高血壓、糖尿病均20年。 腹痛4天，發(fā)熱3天伴喘憋半天，2014-08-21入ICU 查體：T 36.7 P 100次/分 R：24次

33、/分 BP 164/90mmHg.嗜睡狀態(tài)，全身皮膚黏膜及孔膜黃染。球結(jié)膜輕度水腫。雙肺呼吸音粗，聞及干濕啰音。心率100次/分。腹部膨隆，腹肌緊張，右上腹壓痛，Murphy征陽性。腸鳴音弱。顏面、雙下肢水腫。病例2 腹部彩超：膽囊壁毛糙。 CT：膽囊炎，雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。 血常規(guī)： WBC 13.43*109 /L N 92.74% PLT160*109 /L。 PCT 15.19ng/ml 肝腎功：ALT 44 U/L 白蛋白28g/L總膽紅素56.3 mmol/L Cr 416umol/L. 血氣分析（吸氧4L/min）PH 7.30 Pco2 28 mmHg Po2 61 mmH

34、g.病例2 初步診斷：1、急性壞疽性膽囊炎2、膿毒血癥3、急性呼吸窘迫癥狀4、呼吸衰竭5、慢性腎衰竭并急性腎衰竭6、多器官功能障礙（肝、腎、呼吸、血液）7、肺炎8、冠心病 心功能級9、高血壓（級，極高危） 考慮病人急性壞疽性膽囊炎，多器官功能障礙，有多臟器功能衰竭危險，入ICU后，急請介入科念主任會診，行PTCD，術(shù)中見膿性膽汁。術(shù)后予舒普深、奧硝唑抗感染。病例2 術(shù)后夜間即高熱40.0，呼吸不規(guī)則，血氧飽和度60%，尿量減少，血常規(guī)：WBC 9.52*109 /L N 91.74%. PCT 6.61ng/ml。 考慮病人感染重，膿毒癥致多臟器功能障礙，立即予CRRT，氣管插管機械通氣，補液

35、改善微循環(huán)灌注，保護臟器功能。病例2 第5天，拔出氣管插管，序貫無創(chuàng)機械通氣，第8天完全脫離呼吸機，持續(xù)吸氧，無喘憋。 第7天停止血濾，拔胃管，經(jīng)口進食。 治療20天病情好轉(zhuǎn)出院。病例3 劉*，住院號3057353，女，87歲。 既往高血壓病史10余年，冠心病史5年，腦梗死3年。 因左側(cè)股骨粗隆間骨折于2014/07/03 入我院*科。 查體：T 36.8 P 108次/分 R：16次/分 BP 100/71mmHg. 神志清，精神差，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，雙下肺聞及干濕啰音。心率108次/分，律齊，心音低。 初步診斷：1.骨質(zhì)疏松伴病理性骨折2.左側(cè)股骨粗隆骨折3.高血壓。病例3 于

36、2014/07/08行左側(cè)股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后返回科室。 夜間突發(fā)呼吸困難，喘憋，面部青紫，血氧飽和度30%，體溫38.3，BP 190/100mmHg，心率170次/分。血常規(guī)：WBC 20.02*109 /L N 86.74%. 立即予氣管插管后2014/07/09轉(zhuǎn)ICU。病例3 查體：T 37.8 P 118次/分 R：16次/分 BP 100/71mmHg. 嗜睡狀態(tài)，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，雙下肺聞及干濕啰音。血氣分析PH 7.18 Pco2 60 mmHg Po2 51 mmHg. 胸片：雙肺炎癥表現(xiàn)。病例3 轉(zhuǎn)入診斷：1、呼吸衰竭2、肺炎3、肺栓塞？4、左

37、側(cè)股骨粗隆骨折術(shù)后5、高血壓6、冠心病 心功能級7、低鈉血癥8、腦梗塞。予呼吸機輔助呼吸，抗感染等治療。病例3 入ICU第二天，停機2小時查血氣符合拔管指證，但病人高齡，基礎(chǔ)疾病多，痰多，自主咳痰能力差，血象高，肺部感染重，呼吸功能差，拔管后有再次插管可能，建議查肺CT明確肺部情況。但是，家屬強烈要求立即拔管轉(zhuǎn)回原科室。病例3 當(dāng)日拔管后，病人喉頭水腫明顯，告知家屬及原科室醫(yī)生，建議暫住ICU觀察，其均不聽勸阻，即轉(zhuǎn)回原科室。 轉(zhuǎn)回2小時后病人再次出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度低，再次氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。病例3 經(jīng)治療4天后，查血氣分析符合拔管指證，予地塞米松預(yù)防喉頭水腫，拔管后即刻出現(xiàn)喘鳴音，考

38、慮喉頭水腫，立即氣管插管，后予快速氣管切開。 第8天完全停機，持續(xù)吸氧，無明顯喘憋。多次堵管均出現(xiàn)喘憋，喉鏡示：喉頭水腫重，予地塞米松治療。 復(fù)查CT：左側(cè)口咽側(cè)壁腫脹，雙側(cè)聲帶腫脹?？紤]病人喉頭水腫與反復(fù)插管有關(guān)，短期難以拔管，予換金屬套管。 治療12天，家屬要求帶管出院。病例4 徐*，病歷號3011897，18歲。 既往體健。 因“發(fā)熱、咳嗽伴咳血、胸悶2天”于2012-07-17入我院*科。 最高體溫38.8，無畏寒、寒戰(zhàn)。有咳血。胸悶、憋氣。 查體：T 37.9 P 85次/分 R：23次/分 BP 100/71mmHg. 神志清，呼吸快，喘憋貌，端坐位，口唇紫紺，頸靜脈充盈。雙肺聞及

39、大量濕羅音。心率85次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝區(qū)叩痛。病例4 血常規(guī)：WBC 28.02*109 /L N 85.74%. 血氣分析PH 7.44 Pco2 33 mmHg Po2 60 mmHg. ALT 72U/L AST 247 U/L CK 1422 U/L CK-MB 57 U/L 肺CT 右肺大片炎癥，右側(cè)少量胸腔積液。病例4病例4病例4 初步診斷：1、急性呼吸衰竭2.重癥肺炎 經(jīng)治療，喘憋加重。2012-07-18轉(zhuǎn)ICU。 查體：T 37.9 P 118次/分 R：26次/分 BP 100/71mmHg. 神志清，呼吸快，喘憋貌，端坐位，口唇紫紺，頸靜脈充盈。雙肺

40、聞及大量濕羅音。心率118次/分，律齊，未聞及病理性雜音。 心超：左室壁運動彌漫性減弱，左室舒張功能降低，肺動脈高壓，提示心肌炎。 心電圖無明顯變化。病例4 考慮診斷：1.急性呼吸衰竭2.重癥肺炎3.MODS 。 考慮病人重癥肺炎，導(dǎo)致ARDS，具體病原菌不明，進展快，病情兇險，予斯沃、舒普深、拜復(fù)樂聯(lián)合抗感染，甲強龍抑制炎性反應(yīng)。 治療同時，進一步排除了肺結(jié)核，真菌，風(fēng)疹病毒，巨細胞病毒，弓形蟲感染。病例4 入ICU第5天，喘憋減輕，停用呼吸機，干咳，偶有少量血性痰?？善椒€(wěn)入眠。病例4病例4病例4 入ICU第19天，喘憋明顯改善，無血痰。血象基本正常，轉(zhuǎn)氨酶正常。停用斯沃、邦達。 入ICU第

41、26天，咳嗽明顯減輕，無痰，無喘憋，復(fù)查肺CT 炎癥基本吸收。復(fù)查心超較前好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)普通病房。病例4病例4病例5 劉*，住院號3014151.男，76歲。 既往有高血壓、糖尿病10年。 上腹痛3天，言語不清半天，2014-05-06入ICU。 查體：T 37.4 P 135次/分 R：26次/分 BP 165/85mmHg.昏迷。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率135次/分。腹膨隆，軟，上腹部按壓有痛苦表情，腸鳴音未聞及。右側(cè)肢體肌張力低，右巴氏征陽性。病例5 血常規(guī)：WBC 15.32*109 /L N 90.21% HB 109g/L PLT 283 *109 /L. BUN 7.4mmo

42、l/L Cr 105umol/L 血淀粉酶 1066 U/L 尿淀粉酶5929U/L. ALT 628 U/L AST 237 U/L TP 56g/L ALB 35g/L PAB 118mg/L CRP 12.73mg/L 血氣分析（吸氧5L/Min）PH 7.44 Pco2 30 mmHg Po2 86 mmHg CT：符合重癥胰腺炎 膽囊結(jié)石 腹腔積液 雙肺炎癥 雙側(cè)胸腔積液 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗 左側(cè)島葉及頂葉梗塞。病例5 診斷：1、急性重度胰腺炎（SAP）2、腦梗塞 3、肺炎4、胸腔積液5、膽囊結(jié)石6、腹腔積液7、高血壓?。?級，極高危）8、糖尿病 入ICU予CRRT，生長抑素抑制腺體分

43、泌，邦達、奧硝唑抗感染，營養(yǎng)腦神經(jīng)，保肝降酶，置鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)等治療。病人神志轉(zhuǎn)清，體溫，淀粉酶、血象、肌酐正常，可經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。病例5 入ICU第7天，停CRRT。 第8天，夜間體溫38.4，血常規(guī)：WBC 9.82*109 /L N 84.04% ，復(fù)查CT：雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉炎癥，胰腺飽滿，胰周滲液，符合急性重癥胰腺炎。血培養(yǎng)找到真菌。考慮肺部感染加重，腸道細菌移位，真菌血性感染。更換抗生素，予舒普深，大扶康聯(lián)合抗感染，繼續(xù)CRRT。病例5 經(jīng)治療病人體溫、血象均呈下降趨勢。 第15天早晨突發(fā)腹痛、大汗，查體：T 37.0 P 115次/分 R：25次/分 BP 122/69mmHg.嗜睡。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率135次/分。腹膨隆，軟，上腹部按壓有痛苦表情，腸鳴音弱。 血常規(guī)：WBC 10.02*109 /L N 81.84% 血淀粉酶58U/L CTNT 0.76ng/ml CT 符合急性出血壞死性胰腺炎，并假性囊腫形成?？紤]