挺好的藥歷(參考內(nèi)容)

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)病區(qū)：心內(nèi)三區(qū) 床號(hào)：19 藥歷編號(hào)：ZY2012061104 創(chuàng)建人：。姓名陳澤楠性別男出生日期1942年12月24日住院號(hào)P450159住院時(shí)間：2012年06月11日出院時(shí)間：2012年6月15日籍貫： 廣東廣州民族：漢工作單位：白云區(qū)勞動(dòng)局（退休）家庭電話：聯(lián)系地址（郵編）：廣東省廣州市景云路34號(hào)701身高(cm)176體重(kg)55體重指數(shù)17.76（kg/m2）血型未查血壓mmHg82/48體表面積1.62（m2）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無(wú)吸煙嗜好；無(wú)飲酒嗜好。主 訴：反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)痛15天，加重伴惡心、出冷汗6小時(shí)?，F(xiàn)病史：緣于15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)痛

2、，無(wú)伴惡心、嘔吐、胸悶氣促、咳嗽、咳痰、腹痛腹脹等不適癥狀，自行服用“救心丸”后癥狀好轉(zhuǎn)，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠脈CT檢查提示“左冠狀動(dòng)脈主干硬化斑塊形成；左前降支近段多發(fā)硬化斑塊形成，局部管腔中度狹窄；左前降支中段心肌橋；右冠狀動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化管改變，管腔局部稍狹窄；第二對(duì)角支近段管腔密度稍低，建議隨訪復(fù)查”，給予對(duì)癥支持治療后（具體不詳），癥狀改善，未再發(fā)作。今晨9時(shí)許無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，約拳頭大小，伴惡心、出冷汗、大汗淋漓、頭暈，伴右側(cè)上肢及下肢痹痛，呈持續(xù)性，無(wú)向頸背部及雙上肢放射，無(wú)伴意識(shí)障礙、耳鳴、心悸、四肢抽搐、口吐白沫、口角歪斜、流涎等，自行服用2片“救心丸”后

3、癥狀不能緩解，后再服用“硝酸甘油”兩片后癥狀稍改善，立即于當(dāng)?shù)啬狭轴t(yī)院就診，心電圖檢查提示“竇性心律 急性前間壁心肌梗死？”，遂給予多巴胺微量泵注入、阿司匹林口服、硝酸異山梨酯舌下含服，約10點(diǎn)半，患者癥狀改善，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。今為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，急查肌鈣蛋白T，結(jié)果為186ng/L。起病以來，患者呈倦容，食欲佳，大小便正常，體重未見變化。查 體：生命體征T：36.1，P：64次/分，R：20次/分，Bp：82/48mmHg。神清，全身皮膚、粘膜無(wú)出血、黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光放射正常。頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率64次/分

4、，律齊，未聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢未見凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2012年5月28日外院冠脈CT檢查提示：1.左冠狀動(dòng)脈主干硬化斑塊形成；2.左前降支近段多發(fā)硬化斑塊形成，局部管腔中度狹窄；3.左前降支中段心肌橋；4.右冠狀動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化管改變，管腔局部稍狹窄；5.第二對(duì)角支近段管腔密度稍低。2012年6月11日外院心電圖提示：竇性心律 急性前間壁心肌梗死？既往病史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。3年前發(fā)現(xiàn)“腎結(jié)石”。曾行“痔瘡切除術(shù)”。既往用藥史：

5、無(wú)家族史：家庭中無(wú)類似疾病患者；家庭中無(wú)遺傳性疾病。伴發(fā)疾病與用藥情況：胃病、腎結(jié)石均無(wú)規(guī)律服用相關(guān)藥物治療。過敏史：有“青霉素”過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：有“青霉素”過敏史，具體情況不詳。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能級(jí)；2.慢性胃炎；3.腎結(jié)石。出院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能級(jí)；2.慢性胃炎；3.腎結(jié)石。初始治療方案（6月11日）阿司匹林腸溶片 100 mg × qd × po氯吡格雷片 75 mg × qd × po美托洛爾片 6.25 mg × bid × p

6、o曲美他嗪片 20 mg × tid × po泮托拉唑腸溶膠囊 40 mg × qd × po初始治療方案分析： 患者系69歲老年男性患者，既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“腎結(jié)石”病史3年。結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查資料，1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能級(jí)；2.慢性胃炎；3.腎結(jié)石 診斷基本明確。針對(duì)此患者的初始治療方案應(yīng)依據(jù)急性冠脈綜合征來處理：² 抗血小板治療：抗血小板凝集，減少冠脈內(nèi)血栓形成，降低再次梗死的風(fēng)險(xiǎn)。該患者選用阿司匹林100 mg × qd聯(lián)合氯吡格雷75 m

7、g × qd 的抗血小板治療方案是合理的。² -腎上腺素受體阻滯劑：-腎上腺素受體阻滯劑通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時(shí)應(yīng)當(dāng)早期開始使用-腎上腺素受體阻滯劑?；颊呷朐簳r(shí)心率為64次/分，選用美托洛爾片 6.25 mg × bid，方案合理。² 患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”?，F(xiàn)患者采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板方案，可能會(huì)加重患者胃病癥狀，故予以泮托拉唑護(hù)胃治療是十分合理的。² 曲美他嗪可改善心肌能量代謝，作為其他類抗心絞痛藥物在此可起到輔助治療的作用，用藥

8、方案可。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：² 監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率，以評(píng)估藥物療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物及藥物劑量?；颊呒韧裾J(rèn)高血壓、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“腎結(jié)石”病史3年。入院時(shí)心率64次/分，血壓82/48mmHg，故暫不予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（簡(jiǎn)稱：ACEI）類藥物。² 每日監(jiān)護(hù)是否有消化道不適和出血癥狀。患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。現(xiàn)患者采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板方案，可能會(huì)加重患者胃病癥狀，故予以泮托拉唑護(hù)胃治療是十分合理的?？筛嬷颊唢埡蠓?，并且觀察患者是否有消化道不適癥

9、狀，是否有黑便、牙齦出血、瘀斑、血尿等出血表現(xiàn)。必要時(shí)可復(fù)查大便常規(guī)和血常規(guī)，以明確是否有大便潛血和血紅蛋白減少的情況。² 患者既往有腎結(jié)石病史3年，入院前并未予以治療，且入院時(shí)也并無(wú)相關(guān)癥狀。應(yīng)注意患者腎功能，必要時(shí)復(fù)查泌尿系彩超。² 每日觀察并記錄患者病情變化：是否有頭暈、胸悶癥狀等，胸悶發(fā)作是否伴有胸痛，胸悶部位及范圍、程度、頻率等，以評(píng)估藥物療效。若出現(xiàn)胸悶癥狀應(yīng)及時(shí)行心電圖，同時(shí)檢測(cè)心肌酶譜等。其它主要治療藥物：無(wú)藥 物 治 療 日 志2012年6月11日患者因“反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)痛15天，加重伴惡心、出冷汗6小時(shí)”于2012年6月11日收入院。入院診斷為：1.冠狀

10、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能級(jí)；2.慢性胃炎；3.腎結(jié)石。診斷要點(diǎn)：69歲老年男性患者；既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有胃病史10余年，有“腎結(jié)石”病史3年；有典型心絞痛癥狀；2012年5月28日外院冠脈CT檢查提示：“1.左冠狀動(dòng)脈主干硬化斑塊形成；2.左前降支近段多發(fā)硬化斑塊形成，局部管腔中度狹窄；3.左前降支中段心肌橋；4.右冠狀動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化管改變，管腔局部稍狹窄；5.第二對(duì)角支近段管腔密度稍低”；2012年6月11日外院心電圖提示：“竇性心律 急性前間壁心肌梗死？”。 xxx2012年6月12日主訴：患者訴入院以來無(wú)胸痛、無(wú)惡心、出冷汗等癥狀，入院后精神、睡眠、飲食可

11、，大小便正常。查體：體溫36.4，呼吸20次/分，心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。余無(wú)異常。檢查：患者拒絕抽血，所開檢查項(xiàng)目未得以執(zhí)行。診療經(jīng)過：臨時(shí)醫(yī)囑 氯吡格雷片 150mg分析與監(jiān)護(hù)：² 患者拒測(cè)血壓，心率為64次/分，生命體征平穩(wěn)。² 患者擬于明日行冠脈造影，因患者此前從未用過抗血小板類藥物，故今日給予氯吡格雷片負(fù)荷劑量，但一般給予的負(fù)荷劑量為300mg，患者長(zhǎng)期醫(yī)囑中有75mg，臨時(shí)醫(yī)囑中應(yīng)給予225mg。 Xxx2012年6月13日主訴：患者未訴特殊不適。查體：體溫36.4，心率64次/分、律齊，呼吸20次/分，血壓107/61mmHg。余無(wú)明顯異常。診

12、療經(jīng)過：患者今日行左右冠狀動(dòng)脈造影，并行PCI術(shù)，手術(shù)順利，于LAD近中段狹窄處植入XIENCE V 藥物支架一枚。分析與監(jiān)護(hù)：患者血壓達(dá)標(biāo)，心率64次/分，較目標(biāo)值5560次/分稍快，無(wú)出血表現(xiàn)?；颊呓袢招蠵CI術(shù)，雖已行水化治療，但仍應(yīng)注意其腎功能變化，但患者入院時(shí)拒絕抽血檢查，應(yīng)說服患者抽血檢查。 Xxx2012年6月14日主訴：患者未訴特殊不適。查體：體溫36.4，心率64次/分、律齊，呼吸20次/分。余無(wú)明顯異常。右橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)滲血、血腫。檢查：尿素氮：3.04 mmol/L；尿酸：261.0 mol/L；肌酐：80.00 mol/L；總膽固醇：3.95 mmol/L；甘油三酯：1

13、.72 mmol/L；高密度脂蛋白：1.04 mmol/L；低密度脂蛋白：1.98 mmol/L；cTnI：1.120 ng/ml；大便常規(guī)OB：弱陽(yáng)性；糖化血紅蛋白：5.8 %；腦利鈉肽前體：196.6 Pg/mL；超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：0.32 mg/L。診療經(jīng)過：長(zhǎng)期醫(yī)囑加用 培哚普利片 1 mg × qd × po 辛伐他汀片 40 mg × qn × po分析與監(jiān)護(hù)：患者血壓、心率等生命體征平穩(wěn)。今日加用ACEI類藥物，但因患者血壓僅107/61mmHg，故而培哚普利劑量從1mg開始，患者入院以來血壓一直較低，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓?；颊呓袢胀瑫r(shí)加用了他

14、汀類藥物，他汀類藥物有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用，于急性冠脈綜合征早期應(yīng)用可改善預(yù)后、降低終點(diǎn)事件。服用他汀類藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血脂、肝功能等，并詢問患者是否有肌痛、肌無(wú)力等癥狀?；颊哐堰_(dá)標(biāo)，藥師認(rèn)為他汀類藥物用量可以適當(dāng)減量?；颊呓袢詹檠◆?，暫無(wú)造影劑腎病可能。 Xxx2012年6月15日主訴：患者未訴特殊不適。查體：體溫36.4，心率64次/分、律齊，呼吸20次/分。余無(wú)明顯異常。右橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)滲血、血腫。檢查：胱抑素C：0.85 mg/L；尿素氮：4.57 mmol/L；尿酸：287.0 mol/L；肌酐：94.00 mol/L；鉀：3.83 mmol/L。診療經(jīng)過：患者情況穩(wěn)定，準(zhǔn)予

15、今日出院。出院帶藥方案：1、阿司匹林腸溶片 100 mg × qd × po2、氯吡格雷片 75 mg × qd × po 3、氯沙坦鉀片 50 mg × qd × po4、辛伐他汀片 40 mg × qn × po5、美托洛爾緩釋片 23.75 mg × qd × po6、泮托拉唑腸溶膠囊 40 mg × qd × po分析與監(jiān)護(hù)：患者在院期間用培哚普利片血壓等情況可，藥師不贊成出院帶藥換成氯沙坦鉀片?；颊咴谠浩陂g用美托洛爾片 6.25 mg × bid，心率大約

16、在64次/分，出院帶藥更換為美托洛爾緩釋片 23.75mg × qd，藥師認(rèn)為可以，但應(yīng)囑咐患者每日自行監(jiān)測(cè)心率，若心率55次/分，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 Xxx藥 物 治 療 總 結(jié)1. 完整治療過程的總結(jié)性分析意見：患者系69歲老年男性，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“腎結(jié)石”病史3年。因“反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)痛15天，加重伴惡心、出冷汗6小時(shí)”于2012年6月11日收入院。2012年5月28日外院冠脈CT檢查提示：“1.左冠狀動(dòng)脈主干硬化斑塊形成；2.左前降支近段多發(fā)硬化斑塊形成，局部管腔中度狹窄；3.左前降支中段心肌橋；4.右冠狀動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化管改變，管

17、腔局部稍狹窄；5.第二對(duì)角支近段管腔密度稍低”；2012年6月11日外院心電圖提示：“竇性心律 急性前間壁心肌梗死？”。入院診斷為：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能級(jí)；2.慢性胃炎；3.腎結(jié)石。結(jié)合病史和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，患者診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能級(jí)；2.慢性胃炎；3.腎結(jié)石 診斷明確。入院后主要針對(duì)急性冠脈綜合征給予相應(yīng)治療方案。阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，可減少冠脈內(nèi)血栓形成、改善預(yù)后、防止心梗再發(fā)，且為PCI手術(shù)做準(zhǔn)備。美托洛爾通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時(shí)應(yīng)

18、當(dāng)早期開始使用-腎上腺素受體阻滯劑?；颊呒韧形覆〔∈罚o予泮托拉唑護(hù)胃。患者于2012年6月13日行左右冠狀動(dòng)脈造影，并行PCI術(shù)，手術(shù)順利，于LAD近中段狹窄處植入XIENCE V 藥物支架一枚。術(shù)后維持之前治療方案不變同時(shí)加用培哚普利及辛伐他汀，即冠心病二級(jí)預(yù)防方案。綜上所訴，對(duì)于該患者采取冠心病二級(jí)預(yù)防及護(hù)胃治療方案是合理的?；颊甙Y狀明顯改善。2. 臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：² 患者基礎(chǔ)血壓較低，心率大約在64次/分，應(yīng)對(duì)患者血壓及心率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。² 藥師認(rèn)為，患者入院時(shí)即應(yīng)開始給予ACEI類以及他汀類藥物，這對(duì)患者的預(yù)后是有利的。只是患者的基礎(chǔ)血壓偏低，用藥后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)?；颊呷朐汉蟛檠堰_(dá)標(biāo)，應(yīng)適當(dāng)減少他汀類藥物用量。² 患者出院帶藥換成氯沙坦鉀片，藥師認(rèn)為不合理，應(yīng)繼續(xù)維持入院期間培哚普利片 1 mg × qd的用藥方案?；颊咴谠浩陂g用美托洛爾片 6.25 mg × bid，心率大約在64次/分，出院帶藥更換為美托洛爾緩釋片 23.75mg × qd，藥師認(rèn)為可以，但應(yīng)囑咐患者每日自行監(jiān)測(cè)心率，若心率55次/分，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)：² 用藥方案及療程：阿司匹林、氯吡