消化性潰瘍內(nèi)科

1、會(huì)計(jì)學(xué)1消化性潰瘍內(nèi)科消化性潰瘍內(nèi)科指胃腸粘膜被胃液消化所形成的慢性粘膜缺損(深度超過粘膜肌層)。病變可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口和含有胃粘膜的Meckel憩室，其中胃和十二指腸潰瘍占98%。什么是消化性潰瘍？胃液的形成與調(diào)控胃液的形成與調(diào)控正常人空腹24小時(shí)胃液分泌量早在1823年英國William Prout就發(fā)現(xiàn)胃有主動(dòng)分泌鹽酸的功能。這是最早證實(shí)的 “胃酸”。1.5-2.5L/24h400ml/夜間12h胃酸的發(fā)現(xiàn)是消化生理和病理學(xué)最重要的事件胃體胃體胃竇胃竇胃底胃底賁門賁門胃竇幽門腺區(qū)（20）胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞和和 內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)分泌細(xì)胞賁門區(qū)（5）

2、粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞胞胃小凹胃小凹壁細(xì)胞壁細(xì)胞頸頸黏液細(xì)胞黏液細(xì)胞主細(xì)胞主細(xì)胞黏膜肌黏膜肌泌酸區(qū)（75）壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞胃酸在哪兒產(chǎn)生?HCI胃內(nèi)pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸為什么不消化自身？胃粘膜的保護(hù)屏障18551855年年法國實(shí)驗(yàn)生法國實(shí)驗(yàn)生理學(xué)家理學(xué)家Bernard提出提出：“胃壁包繞胃酸，胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕就象瓷器一樣耐腐蝕！”一線防御: 粘膜表面粘液二線防御: 粘膜上皮層三線防御: 粘膜微循環(huán)四線防御: 粘膜免疫細(xì)胞五線防御: 黏膜自身修復(fù)機(jī)能胃粘膜

3、保護(hù)的五個(gè)防御層次19961996年年Wallace全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制：全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制：“結(jié)合結(jié)合解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次” 胃酸與粘膜保護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸與粘膜保護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸分泌過多胃酸分泌過多粘膜屏障破壞粘膜屏障破壞胃酸引起粘膜損傷機(jī)制胃酸引起粘膜損傷機(jī)制發(fā)病19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“無酸，無潰瘍無酸，無潰瘍”No acid,No ulcerNo acid,No ulcerAcid is everything!Acid is everything!對“酸”認(rèn)識(shí)的飛躍中和

4、胃酸抑制胃酸分泌酸損傷的組織學(xué)證據(jù)： “淺表性胃炎“組織學(xué)上近胃酸的粘膜面炎癥更重“無無Hp,Hp,無潰瘍無潰瘍”消化性潰瘍觀念上的二次飛躍Warren & Marshall獲獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)HP is everything!HP is everything!HP是引起屏障損傷的根源(“屋頂漏”) 胃酸的增多粘膜屏障的損害幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶遺傳因素遺傳因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素其他危險(xiǎn)因素：吸煙、飲食其他危險(xiǎn)因素：吸煙、飲食表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤

5、痕形成糜爛潰瘍糜爛 or 潰瘍？上上 腹腹 痛痛v節(jié)律性節(jié)律性 球球 潰：潰：疼痛疼痛進(jìn)食進(jìn)食舒適舒適餐后痛餐后痛餐前痛餐前痛v周期性周期性 多在秋冬和冬春之交發(fā)病多在秋冬和冬春之交發(fā)病v慢性慢性上腹痛的特點(diǎn)上腹痛的特點(diǎn) 胃潰瘍：進(jìn)食胃潰瘍：進(jìn)食疼痛疼痛舒適舒適v 反酸、噯氣、燒心等 缺乏特異性缺乏特異性缺乏特異性v 上腹部局限性輕壓痛，球潰壓痛點(diǎn)常偏右1 1 病史與癥狀病史與癥狀2 2 體征體征3 3 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查4 4 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5 5 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查糞潛血試驗(yàn)陽性糞潛血試驗(yàn)陽性血常規(guī)：貧血血常規(guī)：貧血幽門螺桿菌檢測陽性幽門螺桿菌檢測陽性如何診斷消化性潰瘍？q尿素酶試驗(yàn)

6、:HP感染時(shí),產(chǎn)生的尿素酶分解尿素產(chǎn)氨, pH值升高,試劑變粉紅色q13C-尿素呼氣試驗(yàn): 口服標(biāo)記尿素,若胃內(nèi)HP感染, 尿素酶水解成標(biāo)記的CO2, q組織學(xué)檢測: 吉姆薩,甲苯胺藍(lán)或Warthin-Starry染色q血清學(xué)檢測: 用ELISA法檢測抗H.pylori抗體q分子生物學(xué)檢測:PCR擴(kuò)增HP尿素酶基 因片段或HP16SrRNA基因片段q細(xì)菌培養(yǎng) 5%氧氣(微需氧)和37,含動(dòng)物血的培養(yǎng)基胃潰瘍胃潰瘍? ?上腹痛數(shù)十年了上腹痛數(shù)十年了反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作,寒冷寒冷一般吃完飯后痛一般吃完飯后痛慢慢 性性周期性周期性餐后痛餐后痛上腹痛好幾年了上腹痛好幾年了反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作,緊張緊張一般飯前

7、痛一般飯前痛,饑餓痛饑餓痛,夜間痛夜間痛慢慢 性性周期性周期性餐前痛餐前痛球潰球潰? ?確診確診 X線鋇餐示潰瘍龕影線鋇餐示潰瘍龕影 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變無痛胃鏡無痛胃鏡如何診斷消化性潰瘍？1 1 病史與癥狀病史與癥狀2 2 體征體征3 3 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查4 4 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5 5 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查胃鏡檢胃鏡檢查查X X線鋇餐線鋇餐 超聲胃超聲胃鏡鏡腹部腹部CTCT如何診斷消化性潰瘍？1 病史與癥狀2 體征3 化驗(yàn)檢查4 影像學(xué)檢查5 病理學(xué)檢查胃鏡檢查X線鋇餐 超聲胃鏡腹部CT如何診斷消化性潰瘍？1 病史與癥狀2 體征3 化驗(yàn)檢查4 影像學(xué)檢查5 病理學(xué)檢查

8、胃鏡檢查X線鋇餐 超聲胃鏡腹部CT胃鏡示胃潰瘍性病變胃鏡示胃潰瘍性病變病理活檢證實(shí)病理活檢證實(shí)胃癌胃癌消化性潰瘍消化性潰瘍直接觀察病變直接觀察病變進(jìn)行病理活檢進(jìn)行病理活檢良性良性? ? 惡性惡性? ?如何診斷消化性潰瘍？如何診斷消化性潰瘍？1 1 病史與癥狀病史與癥狀2 2 體征體征3 3 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查4 4 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5 5 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)評估癌前病變評估癌前病變 區(qū)分良惡性潰瘍區(qū)分良惡性潰瘍癌性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)邊緣蟲噬樣邊緣蟲噬樣結(jié)節(jié)狀隆起結(jié)節(jié)狀隆起皺襞融合皺襞融合皺襞變細(xì)皺襞變細(xì)皺襞中斷皺襞中斷消化性潰瘍的治療發(fā)病機(jī)制主要與發(fā)病機(jī)制主要與HP感染、粘膜屏障損害

9、感染、粘膜屏障損害有關(guān)，因此有關(guān)，因此除菌、抑酸、保護(hù)胃粘膜除菌、抑酸、保護(hù)胃粘膜是是主要的治療手段主要的治療手段主要致病因素主要致病因素：幽門螺桿菌(Hp)感染主要發(fā)病機(jī)制：主要發(fā)病機(jī)制：粘膜屏障損害粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮層粘膜上皮層根除根除HP可以治療潰瘍并防止復(fù)發(fā)?？梢灾委煗儾⒎乐箯?fù)發(fā)。方方 案案組組 成成用用 法法質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 （質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 （PPI）+兩種或三種兩種或三種抗生素抗生素PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量克拉霉素克拉霉素500mg阿莫西林阿莫西林1000mg每日每日2次次1周周PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量阿莫西林阿莫西林1000mg甲硝唑甲硝唑400m

10、g每日每日2次次1周周PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量克拉霉素克拉霉素250mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周說明：說明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑上述方案中甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐藥代替，或用耐藥率較低的呋喃唑酮率較低的呋喃唑酮100mg代替代替根除根除HPHP方案方案抗菌治療前抗菌治療前抗菌治療后抗菌治療后制酸能提高抗菌效果制酸就能止痛制酸就能止血v 胃酸對粘膜的刺激v 胃痙攣v痛閾降低胃酸直接作用強(qiáng)效抑酸是強(qiáng)效抑酸是高高制酸能提高抗菌效果12345穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定24 小時(shí)平均小時(shí)平均pH第第1天天第第7天天克拉霉素克拉霉素PPIpH3.0不同不同pHpH下血小板的聚

11、集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（% %）Green FW, et al, 1978制酸就能止血pHpH與人胃蛋白酶活性與人胃蛋白酶活性 pH 14之間之間 有兩個(gè)最適有兩個(gè)最適pH， 可溶解纖維蛋白血可溶解纖維蛋白血栓栓 pH= 4時(shí)時(shí) 活性明顯降低活性明顯降低 pH 6時(shí)時(shí) 活性完全喪失活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH制酸就是止血臨床上常用的制酸劑3H+H H2 2 受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑西米替丁西米替丁西米

12、替丁西米替丁 ( (泰胃美泰胃美泰胃美泰胃美 ) )雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁 ( (ZantacZantac ) )法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁 ( (GasterGaster ) )尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁 ( (AxidAxid ) )6質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑奧美拉唑奧美拉唑奧美拉唑 19891989上市上市上市上市蘭索拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑 1994 1994上市上市上市上市潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑 1996 1996上市上市上市上市雷貝拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑 19981998上市上市上市上市 耐信 2000上市

13、臨床上常用的制酸劑替普瑞酮(施維舒膠囊) 瑞巴派特(膜固思達(dá)) 鋁碳酸鎂(達(dá)喜) 麥滋林-S顆粒 硫糖鋁 保護(hù)胃粘膜阻斷HP對粘膜屏障的損傷阻斷非甾類消炎藥對胃粘膜損傷阻斷酒精相關(guān)性胃病提高潰瘍愈合質(zhì)量v 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防v去除誘因：v重點(diǎn)對象：v維持治療：顯著降低潰瘍的年復(fù)發(fā)率；多用H2受體拮抗劑方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服v消化性潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)急性穿孔器質(zhì)性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的難治性潰瘍胃潰瘍疑有癌變 p PU是發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍(粘膜缺損的深度超過粘膜肌層)，可發(fā)生于任何年齡，以青壯年為多見p損傷粘膜的侵襲力增強(qiáng)與粘膜防衛(wèi)屏障破壞是潰瘍損

14、傷粘膜的侵襲力增強(qiáng)與粘膜防衛(wèi)屏障破壞是潰瘍形成的基本原因，形成的基本原因，其發(fā)生和復(fù)發(fā)與HP感染密切相關(guān)。p臨床上呈慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛p糞隱血試驗(yàn)常呈陽性反應(yīng)p線鋇餐及胃鏡檢查可明確發(fā)現(xiàn)潰瘍p抗菌與制酸是首選治療方式胃體胃體胃竇胃竇胃底胃底賁門賁門胃竇幽門腺區(qū)（20）胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞和和 內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)分泌細(xì)胞賁門區(qū)（5）粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞胞胃小凹胃小凹壁細(xì)胞壁細(xì)胞頸頸黏液細(xì)胞黏液細(xì)胞主細(xì)胞主細(xì)胞黏膜肌黏膜肌泌酸區(qū)（75）壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞胃酸在哪兒產(chǎn)生?

15、HCI胃內(nèi)pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸為什么不消化自身？19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“無酸，無潰瘍無酸，無潰瘍”No acid,No ulcerNo acid,No ulcerAcid is everything!Acid is everything!對“酸”認(rèn)識(shí)的飛躍中和胃酸抑制胃酸分泌 確診確診 X線鋇餐示潰瘍龕影線鋇餐示潰瘍龕影 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變臨床上常用的制酸劑3H+H H2 2 受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑西米替丁西米替丁西米替丁西米替丁 ( (泰胃美泰胃美泰胃美泰胃美 ) )雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁 ( (ZantacZantac ) )法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁 ( (Gas