危重患者識(shí)別與管理 (2)

1、一、常見急危重癥的范疇二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)三、急危重癥的處理技巧四、急危重癥的管理思維 “急危重癥”為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常表示患者所得 疾病為某種緊急 、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。急危重癥病人出現(xiàn)臟器功能障礙，功能障礙的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)及兩個(gè)以上稱“多臟器功能障礙”） 。如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)

2、）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化可分為急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）A. Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過810分鐘）生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）體溫 Ttemperature脈搏 Ppulse血壓 BPBloodpressure呼吸 Rrespiration神

3、志 Cconsciousness瞳孔 AApple of ones eye尿量 Uurine皮膚黏膜 SSkin & membraneu正常值為 36 37；u體溫超過 37稱為發(fā)熱；u低于 35稱為低體溫。u正常 60100次/分、有力；u聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。ECGu正常 14 28次/分、平穩(wěn)；u聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。中樞神經(jīng)損害糖尿病昏迷中毒充血性心衰腦膜炎尿毒癥糖尿病酸中毒其它酸中毒腦血管栓塞出血u高血壓：收縮壓140mmHg和/舒張壓90mmHg。u低血壓：收縮壓90mmHg和(或）舒張壓60mmHgu臨界高血壓：收縮壓在140160

4、mmHg(18.621.3kPa),舒張壓在9095mmHg(12.012.6kPa)u正常神志清楚、對(duì)答如流；u采用格拉斯哥評(píng)分 9分；u如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；u各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。1嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一種最

5、為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：1）淺昏迷：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲，光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變。2）中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全射肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明

6、顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。1.意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。2.譫妄：是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。譫妄是一種意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變

7、或者感知障礙，以病情反復(fù)波動(dòng)為特征。研究表明 ，離開ICU后，50患者保留對(duì)ICU經(jīng)歷的痛苦回憶，70患者在ICU中即存在焦慮和激惹。u注意力損害( 標(biāo)志性癥狀）：注意力不集中、遵從指令困難、不能正常交流。晚間明顯，稱為“日落現(xiàn)象”u記憶力、定向力損害：近期記憶受損。時(shí)間、空間定向力下降、但人物定向力多正常。u思維混亂：病理性贅述、思維散漫、或思維奔逸。u意識(shí)水平改變：在一天之中呈波動(dòng)性，晝輕夜重，多在晚間發(fā)生。一般不會(huì)出現(xiàn)木僵或昏迷。u睡眠覺醒周期改變，甚至顛倒：發(fā)生率60-70%。u感知障礙：錯(cuò)覺、幻覺（幻視多見）、內(nèi)容多具有恐怖性。u可伴有情感障礙。u活動(dòng)亢進(jìn)型u活動(dòng)抑制型（安靜型）u混

8、合型老年患者安靜型較常見，該類型通常不容易注意到，同時(shí)容易誤診為抑郁癥。最近有報(bào)道在術(shù)后譫妄患者中，安靜型為66，混合型33，活動(dòng)亢進(jìn)型2%(Ann Surg 2009:249:173-178)u術(shù)后譫妄發(fā)生率，約1051，其中心胸外科術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高；u老年患者中術(shù)后一般有1553的患者發(fā)生譫妄；u有研究認(rèn)為在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80以上。2.注意缺損1.精神狀態(tài)急性改變或波動(dòng)過程3.思維混亂4.意識(shí)水平改變或=存在譫妄患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^去h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或

9、RASS) 或昏迷評(píng)分（G）是否有波動(dòng)u注意力視覺測(cè)試：對(duì)個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度。u注意力聽覺測(cè)試：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。視覺或聽覺測(cè)試低于8分為陽(yáng)性A組：石頭是否浮在水面上？海里是否有魚？1斤是否比2斤重？是否能用錘子釘釘子答錯(cuò)誤3個(gè)以上和/或不能執(zhí)行指令為陽(yáng)性B組：葉子是否浮在水面上？海里是否有大象？2斤是否比1斤重？錘子是否可以切割木頭？完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷。u清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。u警醒：過于興奮。u嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。u昏睡：難

10、以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無(wú)意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。u昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無(wú)法進(jìn)行。睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無(wú) 1語(yǔ)言正常對(duì)答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無(wú)法理解 2無(wú)語(yǔ)言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無(wú)反應(yīng) 1GCS8分 分 表示昏迷 表示昏迷u(píng)睜眼反應(yīng)：主要是對(duì)醒覺狀態(tài)的觀察u言語(yǔ)反應(yīng)： 主要是對(duì)意識(shí)內(nèi)容的觀察u運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：是對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察正常直徑 24毫米，雙側(cè)等

11、大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。u正常 30ml/h；u如果小于25ml/h稱為尿少;u小于5ml/h稱為尿閉。u皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；u皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；u皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性/溶血性/阻塞性黃疸所致；u皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。三、急危重癥的處理技巧u突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變u救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因u爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療u注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療對(duì)有

12、生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：先“救人”、再“治病”。 判斷、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正

13、水電酸堿失衡酌情靜脈輸液A.判斷+氣道：快速判斷，開放氣道B.呼吸：給氧 + 人工呼吸C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液D.評(píng)估：檢查和監(jiān)測(cè)生命八征第一步第二步第三步第四步 判斷(貫穿)是否昏迷？ 開放氣道如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸循 環(huán)Circulation 心臟 （心力 、心律 ） 血管（ 有無(wú)出血） 血液（ 量和質(zhì)） 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：a.徒手心肺復(fù)

14、蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：d.止血 e.包扎f.固定 g.搬運(yùn)四、急危重癥的管理思維患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。u一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。評(píng)判性思維一些事件的組合引起了事故u觀察不到位u輕視病情u麻痹u(píng)麻木u熟視無(wú)睹u基本理論不牢u人員配置不夠，“我很忙u盲目的輕信u“傳聲筒、呼叫鈴”u運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)

15、對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。u從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的u判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力u決策：“相信什么”和“做什么”u患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。u單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。u提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。u護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。u護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會(huì)問“為什么”。u主動(dòng)的思考活動(dòng)評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說(shuō)法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽候指示，而是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。u批判性思維質(zhì)疑、反思的過程不斷提出問題產(chǎn)生