特種設備作業(yè)人員考試申請表

1、特種設備作業(yè)人員考試申請表姓 名性 別 照片通信地址學 歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話申請考核作業(yè)種類申請考核作業(yè)項目（代號）是否委托考試機構辦理取證領證手續(xù)： 是 否工作簡歷安全教育培訓和實習情況相關材料 身份證(復印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張） 學歷證明（畢業(yè)證復印件，2份） 安全教育和培訓證明（1份） 實習證明（1份） 體檢報告（1份） 其他聲明：本人對所填寫的內容和所提交資料的真實性負責。 申請人(簽字)： 年 月 日 （單位章） 注：“安全教育和培訓證明”由用人單位、專業(yè)培訓機構或者實習單位提供。特種設備作業(yè)人員考試申請表姓 名性 別 照片通信地址學 歷郵

2、政編碼身份證號聯(lián)系電話申請考核作業(yè)種類申請考核作業(yè)項目（代號）是否委托考試機構辦理取證領證手續(xù)： 是 否工作簡歷安全教育培訓和實習情況相關材料 身份證(復印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張） 學歷證明（畢業(yè)證復印件，2份） 安全教育和培訓證明（1份） 實習證明（1份） 體檢報告（1份） 其他聲明：本人對所填寫的內容和所提交資料的真實性負責。 申請人(簽字)： 年 月 日 （單位章） 注：“安全教育和培訓證明”由用人單位、專業(yè)培訓機構或者實習單位提供。特種設備作業(yè)人員安全教育培訓及工作證明 申請人姓名性 別單 位作業(yè)項目安全教育和培訓記錄 培訓時間 培訓內容課 時 年

3、月 日至 年 月 日法律法規(guī)教育事故案例警示教育事故應急措施教育安全技術規(guī)范等共計_課時工 作 記 錄持 證 項 目工 作 時 間 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日用人單位證明：1、 該同志所從事持證項目的作業(yè)時間間斷未超過1年；2、 該同志從事持證項目作業(yè)期間內沒有違章作業(yè)等不良記錄；3、 該同志身體狀況適應所申請?zhí)胤N設備作業(yè)人員考核項目的要求。 （單位章） 年月日注：1、“安全教育和培訓記錄”欄由培訓機構填寫；2、此表由用人單位出具，用人單位不得向考試機構提供虛假證明。特種設備作業(yè)人員安全教育培訓及工作證明 申請人姓名性 別單 位作業(yè)項目安全教育和培訓記錄 培訓時間 培訓內容課

4、 時 年 月 日至 年 月 日法律法規(guī)教育事故案例警示教育事故應急措施教育安全技術規(guī)范等共計_課時工 作 記 錄持 證 項 目工 作 時 間 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日用人單位證明：4、 該同志所從事持證項目的作業(yè)時間間斷未超過1年；5、 該同志從事持證項目作業(yè)期間內沒有違章作業(yè)等不良記錄；6、 該同志身體狀況適應所申請?zhí)胤N設備作業(yè)人員考核項目的要求。 （單位章） 年月日注：1、“安全教育和培訓記錄”欄由培訓機構填寫；2、此表由用人單位出具，用人單位不得向考試機構提供虛假證明。實 習 證 明 同志擔任我單位電梯安全管理崗位的工作。根據特種設備作業(yè)人員上崗要求，該同志已在電梯維保單位的指導下，完成上崗前的實習。 特此證明。 實 習 證 明 同志擔任我單位電梯安全