口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫

1、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫慢性牙周炎現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm內(nèi)，有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。診斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙

2、的'方法。3.一個月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診?，F(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。檢查：左下6齲深及髓，無探痛;松動3度;叩痛+，根尖部紅腫，捫痛，有波動感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無特殊情況。診斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 ，溫度刺激引起長時間劇痛。治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。2. 癥狀消退后

3、行根管治療術(shù)，然后永久充填。3.必要時作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史(無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史)檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。診斷：下切牙邊緣性齦炎。鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等;3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特

4、殊的腐朽臭味;4，愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計劃：1，去除病因，潔治術(shù);2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油;3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。深齲主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周?，F(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診()，冷熱診反映同對照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛

5、，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時極其敏感。治療計劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底(常規(guī)三層墊底)，永久充填。慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治?，F(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。檢查：右上4牙合面齲壞，探診()，冷熱診()，叩()，牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位

6、于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。治療計劃：常規(guī)開髓，拔 髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個月復(fù)診。上牙列缺損主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。診斷：左上牙列 缺損治療計劃：建議固定橋修

7、復(fù)(金屬烤瓷橋)有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時將治療過的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩()。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩(+)，松動1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5*0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。診斷：右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)鑒別診斷：1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上52 與慢性根尖肉芽腫鑒別：(

8、1)牙齦無瘺管。 (2)X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3，與根尖囊腫鑒別：(1)X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;(2)開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計;(1)右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);(2 右上5拔除后義齒修復(fù)。牙震蕩主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時?，F(xiàn)病史：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上1 牙

9、震蕩治療計劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。上頜牙列缺失主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷：上頜牙列缺失治療計劃：上頜半活動修復(fù)。急性牙髓炎主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診?，F(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診

10、。既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩()，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。診斷：左下6 急性牙髓炎鑒別診斷：齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。叉神經(jīng)痛 它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患;上頜竇有壓痛，同時 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。治療計劃：應(yīng)急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。 充填后做保護(hù)冠修復(fù)。智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診?，F(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛， 張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。診斷：