消化性潰瘍出血處理講課稿

1、消化性潰瘍出血處理1.Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2. Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-1043.Amnon Sonnenberg,et al.J Gastroenterol 1997;92:61420消化性潰瘍出血仍是一項重要醫(yī)學課題消化性潰瘍出血仍是一項重要醫(yī)學課題 內鏡前處理內鏡前處理p 復 蘇（初始評估）p 風險評估p 內鏡前藥物治療Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastro

2、enterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104 復蘇（初始評估）復蘇（初始評估）p 復蘇是出血患者在初步評估時進行的首要處理p 輸血時機 若患者無冠狀動脈疾病，組織低灌注或急性出血，當Hb70g/L時應該進行輸血，使患者Hb達到70-90g/L。 復復 蘇蘇Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104風險評估風險評估風險評估風險評估Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.201

3、0.230292p 內鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockall和Blatchford)為綜合性 評分系統(tǒng)， 包含臨床表現和實驗室參數；以往主要用于再 出血、死亡率等的預后評估。p 評分量表不僅能評估再出血風險和死亡率，而且還能判斷 哪些患者需要接受內鏡干預。內鏡前內鏡前BlatchfordBlatchford評分可用于預測患者是否需要行內鏡治療評分可用于預測患者是否需要行內鏡治療1.中華內科雜志編委會，中華內科雜志，2009. 48(10): 891-4.表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford評分評分項目項目檢測結果檢測結果評分評分收縮壓(mmHg)100109

4、909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血紅蛋白 (g/L) 男性 女性120129100119100100119100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分；：收縮壓100次/分中華內科雜志編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）. 中華內科雜志2005；44(1): 73-76上消化道惡性疾病無病變，Mallory-Weiss綜合征內鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓心動過速無休克*休克8060794 18hpH4 18h以上以上/ /天天1 1l 根除幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌pH

5、5 18hpH5 18h以上以上/ /天天1 1l 上消化道出血上消化道出血pH6 20hpH6 20h以上以上/ /天天1 1l 預防應激性黏膜病變預防應激性黏膜病變pH4 21hpH4 21h以上以上/ /天天2 2 1. 李瑜元.中華消化雜志. 2001; 21(11): 645-6462. 中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 中華醫(yī)學雜志. 2002; 82(14): 1000-1001 內鏡后藥物治療內鏡后藥物治療 鏡后用藥鏡后用藥治療消化性潰瘍出血的目標治療消化性潰瘍出血的目標胃內胃內pH6pH61.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 3433

6、48. 2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-2383.Green.FWJr et al. Gastroenterology. 1978; 74(1): 38-43.4.李兆申. 中華內科雜志. 2005; 44(1): 345.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.6.Yacyshyn BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.維持胃內維持胃內pH6pH6才能降低血小板解聚才能降低血小板解聚4-64-6 pH 1-4pH 1-4之間，有兩個最適之

7、間，有兩個最適pHpH，可溶解纖維蛋白血栓，可溶解纖維蛋白血栓 pH=4pH=4時，活性明顯降低時，活性明顯降低 pH6pH6時，活性完全喪失時，活性完全喪失胃內胃內pH pH 4 4時胃蛋白酶活性明顯降低時胃蛋白酶活性明顯降低1-31-3020406080100最大最大胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性(%)胃內胃內pH 值值43210 鏡后用藥鏡后用藥2010年非靜脈曲張性上消化道出血國際共識C. Pharmacologic management藥物治療藥物治療C1. Histamine-2 receptor antagonists are not recommended for patients

8、with acute ulcer bleeding.*C2. Somatostatin and octreotide are not routinely recommended for patients with acute ulcer bleeding.*C3. An intravenous bolus followed by continuous-infusion PPI therapy should be used to decrease rebleeding and mortality in patients with high-risk stigmata who have under

9、gone successful endoscopic therapy.C4. Patients should be discharged with a prescription for a single daily-dose oral PPI for a duration as dictated by the underlying etiology.Alan N.Barkun,et al.Ann Intern Med. 2010;152:101-113.指南共識指南共識注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每

10、12小時一次，用藥5天。 C C 藥物治療藥物治療C1. C1. 不推薦不推薦H2RAH2RA用于急性潰瘍出血患者用于急性潰瘍出血患者* *C2. C2. 不推薦不推薦生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者*C3. PPI靜脈推注+持續(xù)性滴注用于成功內鏡治療高?；颊?可降低再出血和死亡率；C4. 鑒于潛在病因，出院患者仍應持續(xù)口服PPI（一次/天）成功內鏡止血后，靜脈PPI治療（ 80mg bolus+8mg/h infusion 72h ）應該用于高危潰瘍出血患者(強烈推薦)；低危潰瘍出血患者可服用標準劑量PPI治療（如口服PPI1次/天） (強烈推

11、薦) -2012 ACG Practice Guidelines 注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。 2012年美國胃腸病學會潰瘍出血患者處理指南指南共識指南共識Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360 Hp相關潰瘍出血患者應接受Hp根除治療。 Hp根除后一般不需再抑酸維持治療，除非患者還需要進行非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物治療。（強烈推薦、高） 非甾體抗炎藥相關性潰瘍出血患者，需對NSAID應用認真評估

12、，若情況容許，可停止NSAID應用；若患者必須服用NSAID，建議選用最低有效劑量的COX-2選擇性非甾體抗炎藥，并每日聯用PPI。（強烈推薦、高） 預預 防防Am J Gastroenterol 2012; 107:345360 -2012 ACG Practice Guidelines 消化性潰瘍再出血預防的推薦策略 應該對低劑量阿司匹林相關的出血性潰瘍患者阿司匹林的使用情況進行評估。若作為二線預防（如確診心血管疾?。鄶祷颊邞诔鲅Ｖ购?3天盡快恢復阿司匹林用藥、最遲7天，同時推薦長期使用PPI。若作為一線預防（即沒有確診心血管疾?。?，大多數患者可能不應該繼續(xù)進行抗血小板治療。（有條件推薦、中） 特發(fā)性潰瘍患者（non-Hp，non-NSAID），推薦長期抗?jié)冎委煟ㄈ缑刻霵PI治療）（有條件推薦、低）預預 防防Am J Gastroenterol 2012; 107:345360 -2012 ACG Practice Guidelines 消化性潰瘍再出血預防的