消化性潰瘍出血處理講課稿

1、消化性潰瘍出血處理1.Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2. Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-1043.Amnon Sonnenberg,et al.J Gastroenterol 1997;92:61420消化性潰瘍出血仍是一項(xiàng)重要醫(yī)學(xué)課題消化性潰瘍出血仍是一項(xiàng)重要醫(yī)學(xué)課題 內(nèi)鏡前處理內(nèi)鏡前處理p 復(fù) 蘇（初始評(píng)估）p 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估p 內(nèi)鏡前藥物治療Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastro

2、enterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104 復(fù)蘇（初始評(píng)估）復(fù)蘇（初始評(píng)估）p 復(fù)蘇是出血患者在初步評(píng)估時(shí)進(jìn)行的首要處理p 輸血時(shí)機(jī) 若患者無冠狀動(dòng)脈疾病，組織低灌注或急性出血，當(dāng)Hb70g/L時(shí)應(yīng)該進(jìn)行輸血，使患者Hb達(dá)到70-90g/L。 復(fù)復(fù) 蘇蘇Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.201

3、0.230292p 內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(Rockall和Blatchford)為綜合性 評(píng)分系統(tǒng)， 包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往主要用于再 出血、死亡率等的預(yù)后評(píng)估。p 評(píng)分量表不僅能評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，而且還能判斷 哪些患者需要接受內(nèi)鏡干預(yù)。內(nèi)鏡前內(nèi)鏡前BlatchfordBlatchford評(píng)分可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治療評(píng)分可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4.表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目檢測結(jié)果檢測結(jié)果評(píng)分評(píng)分收縮壓(mmHg)100109

4、909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血紅蛋白 (g/L) 男性 女性120129100119100100119100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分；：收縮壓100次/分中華內(nèi)科雜志編委會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）. 中華內(nèi)科雜志2005；44(1): 73-76上消化道惡性疾病無病變，Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓心動(dòng)過速無休克*休克8060794 18hpH4 18h以上以上/ /天天1 1l 根除幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌pH

5、5 18hpH5 18h以上以上/ /天天1 1l 上消化道出血上消化道出血pH6 20hpH6 20h以上以上/ /天天1 1l 預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變pH4 21hpH4 21h以上以上/ /天天2 2 1. 李瑜元.中華消化雜志. 2001; 21(11): 645-6462. 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2002; 82(14): 1000-1001 內(nèi)鏡后藥物治療內(nèi)鏡后藥物治療 鏡后用藥鏡后用藥治療消化性潰瘍出血的目標(biāo)治療消化性潰瘍出血的目標(biāo)胃內(nèi)胃內(nèi)pH6pH61.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 3433

6、48. 2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-2383.Green.FWJr et al. Gastroenterology. 1978; 74(1): 38-43.4.李兆申. 中華內(nèi)科雜志. 2005; 44(1): 345.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.6.Yacyshyn BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.維持胃內(nèi)維持胃內(nèi)pH6pH6才能降低血小板解聚才能降低血小板解聚4-64-6 pH 1-4pH 1-4之間，有兩個(gè)最適之

7、間，有兩個(gè)最適pHpH，可溶解纖維蛋白血栓，可溶解纖維蛋白血栓 pH=4pH=4時(shí)，活性明顯降低時(shí)，活性明顯降低 pH6pH6時(shí)，活性完全喪失時(shí)，活性完全喪失胃內(nèi)胃內(nèi)pH pH 4 4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-31-3020406080100最大最大胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性(%)胃內(nèi)胃內(nèi)pH 值值43210 鏡后用藥鏡后用藥2010年非靜脈曲張性上消化道出血國際共識(shí)C. Pharmacologic management藥物治療藥物治療C1. Histamine-2 receptor antagonists are not recommended for patients

8、with acute ulcer bleeding.*C2. Somatostatin and octreotide are not routinely recommended for patients with acute ulcer bleeding.*C3. An intravenous bolus followed by continuous-infusion PPI therapy should be used to decrease rebleeding and mortality in patients with high-risk stigmata who have under

9、gone successful endoscopic therapy.C4. Patients should be discharged with a prescription for a single daily-dose oral PPI for a duration as dictated by the underlying etiology.Alan N.Barkun,et al.Ann Intern Med. 2010;152:101-113.指南共識(shí)指南共識(shí)注：說明書推薦：對(duì)于不能口服用藥的Forrest分級(jí)IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每

10、12小時(shí)一次，用藥5天。 C C 藥物治療藥物治療C1. C1. 不推薦不推薦H2RAH2RA用于急性潰瘍出血患者用于急性潰瘍出血患者* *C2. C2. 不推薦不推薦生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者*C3. PPI靜脈推注+持續(xù)性滴注用于成功內(nèi)鏡治療高危患者 可降低再出血和死亡率；C4. 鑒于潛在病因，出院患者仍應(yīng)持續(xù)口服PPI（一次/天）成功內(nèi)鏡止血后，靜脈PPI治療（ 80mg bolus+8mg/h infusion 72h ）應(yīng)該用于高危潰瘍出血患者(強(qiáng)烈推薦)；低危潰瘍出血患者可服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療（如口服PPI1次/天） (強(qiáng)烈推

11、薦) -2012 ACG Practice Guidelines 注：說明書推薦：對(duì)于不能口服用藥的Forrest分級(jí)IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時(shí)一次，用藥5天。 2012年美國胃腸病學(xué)會(huì)潰瘍出血患者處理指南指南共識(shí)指南共識(shí)Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360 Hp相關(guān)潰瘍出血患者應(yīng)接受Hp根除治療。 Hp根除后一般不需再抑酸維持治療，除非患者還需要進(jìn)行非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物治療。（強(qiáng)烈推薦、高） 非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍出血患者，需對(duì)NSAID應(yīng)用認(rèn)真評(píng)估

12、，若情況容許，可停止NSAID應(yīng)用；若患者必須服用NSAID，建議選用最低有效劑量的COX-2選擇性非甾體抗炎藥，并每日聯(lián)用PPI。（強(qiáng)烈推薦、高） 預(yù)預(yù) 防防Am J Gastroenterol 2012; 107:345360 -2012 ACG Practice Guidelines 消化性潰瘍?cè)俪鲅A(yù)防的推薦策略 應(yīng)該對(duì)低劑量阿司匹林相關(guān)的出血性潰瘍患者阿司匹林的使用情況進(jìn)行評(píng)估。若作為二線預(yù)防（如確診心血管疾?。?，多數(shù)患者應(yīng)在出血停止后13天盡快恢復(fù)阿司匹林用藥、最遲7天，同時(shí)推薦長期使用PPI。若作為一線預(yù)防（即沒有確診心血管疾?。蠖鄶?shù)患者可能不應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行抗血小板治療。（有條件推薦、中） 特發(fā)性潰瘍患者（non-Hp，non-NSAID），推薦長期抗?jié)冎委煟ㄈ缑刻霵PI治療）（有條件推薦、低）預(yù)預(yù) 防防Am J Gastroenterol 2012; 107:345360 -2012 ACG Practice Guidelines 消化性潰瘍?cè)俪鲅A(yù)防的