心臟重癥患者護理技術(shù)及應用

1、第一部分心臟重癥患者護理第一章CCW器設備安全使用第二章CCU常用護理技術(shù)操作規(guī)范氧氣療法氣道管理1 .人工氣道的建立2 .氣管內(nèi)吸痰3 .拔除人工氣道的護理常規(guī)機械通氣與護理第三章心臟重癥患者護理常規(guī)第四章常見臨床癥狀護理常規(guī)第一章常用儀器設備安全使用一注射泵安全使用要點1 .嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑正確并規(guī)范配置泵入藥物。2 .配置好藥物后在輸液貼上注明藥物泵速、配置日期、雙簽字。高危及特殊藥物要有醒目的標識3 .密切觀察患者生命體征及病情的變化，如有異常及時匯報醫(yī)生,不得隨意更改泵入速度和藥物濃度。4 .各種藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。5 .每隔24小時更換泵管。6 .注意藥物配伍禁忌。附：心內(nèi)科常用藥物

2、泵入方法藥名配制方法泵入濃度及速度多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺(kgX3)+NS50ml1ml/h=1ug/kg/min硝酸甘油硝酸甘油50mg+NS40ml=1mg/ml0.6ml/h=10ug/min利多卡因利多卡因400mg+NS20ml=10mg/ml6ml/h=1mg/min胺碘酮胺碘酮300mg(6ml)+NS24ml=10mg/ml6ml/h=1mg/min佩爾地平佩爾地平10mg+GS-50ml=0.2mg/ml7.5ml/h=25ug/min硫氮卓酮硫氮卓酮20mg+NS20ml510mg/h硝普鈉硝普鈉50mg+NS50ml=1mg/ml0.6ml/h=10ug/min壓寧定異

3、丙腎上腺素壓寧定50mg+GS40ml=1mg/ml異丙腎1mg+NS48ml=0.02mg/ml3ml/h=50ug/min3ml/h=1ug/min異舒吉異舒吉10mliv泵入1mg/ml欣康欣康20mg+NS15ml-20ml1mg/ml用量0.610ml/h艾司洛爾艾司洛爾10ml(100mg)iv泵入2030mg/h間羥胺間羥胺100mg+NS40ml=2mg/ml312ml/h肝素肝素2.5萬U+NS46ml=500U/ml1.21.4ml/h胰島素胰島素2ml+NS18ml=4u/ml二監(jiān)護儀安全使用要點操作注意事項1 .電極片安放部位要避開心電圖機檢查、除顫處、骨骼隆突處、皮膚

4、發(fā)紅或破潰處，長期應用易脫落，影響準確性，一般4872h更換1次，出汗多時隨時更換。2 .指甲過長、有任何染色物、污垢或灰指甲、末稍血液循環(huán)差、探頭松動等都將影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確性。使用時要注意定時觀察，如使用時間長，每12小時更換部位1次。3 .連續(xù)血壓監(jiān)測時做到每班放松袖帶12次，間隔68卜更換監(jiān)測部位1次。連續(xù)使用3d的患者，注意對袖帶的更換、清潔、消4 .根據(jù)患者病情設置報警參數(shù)，病情發(fā)生變化，隨時調(diào)整。報警值設定的原則：設置安全范圍報警值，是指根據(jù)病人的臨床情況來設定報警的上下限，而非單純的僅根據(jù)心率、呼吸、血壓的正常值增加或減少一定比例進行設置，使其在安全范圍內(nèi)。應考慮到以下情況1

5、.病人的安全。2 .盡量減少噪音的干擾。3 .不允許關(guān)閉報警的功能，除非在搶救時才可以暫時關(guān)閉。4 .報警范圍的設定不是正常范圍，而應是安全范圍。5 .報警音量的設置必須保證護士在工作范圍之內(nèi)能夠聽到。6 .報警范圍應根據(jù)情況隨時調(diào)整，至少每班檢查一次設置是否合理報警值設定范圍心率：若為竇性心律通常為患者測得心率的士20%如室上性心動過速、室性心動過速的患者，根據(jù)發(fā)作時的次數(shù)來設置心率上限，調(diào)至大于15歐/分，房室傳導阻滯的患者根據(jù)血流動力學改變下限，調(diào)至35-50次/分，心房顫動的患者調(diào)至100次/分。血壓：正常收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90mmHg根據(jù)患者病史、病情、基礎血壓調(diào)

6、整，上下限是患者測得血壓的±20%呼吸：呼吸10-30次/分，低限不能低于8次/分。血氧飽和度：不低于90%三除顫儀安全使用要點1 .細顫型室顫患者，先給予腎上腺素注射，使細顫變成粗顫，再進行電擊，以提高成功率。2 .電擊時，任何人不得接觸患者和病床，以防觸電。3 .除顫電極板及病人胸部均勻涂抹導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可以用清水，絕對禁忌使用酒精，防止皮膚灼傷。4 .安置心臟起搏器的患者除顫時，應避開起搏器距離不小于10厘米。5 .在每個電極板上施加1012Kg勺壓力。6 .除顫心跳未恢復時，胸外心臟按壓5個循環(huán)后，再第二次除顫。四呼吸機安全使用要點無創(chuàng)呼吸機1,使用前與患

7、者及家屬溝通，減輕患者的恐懼心理，取得配合。2,使用過程中，患者出現(xiàn)任何不適，應積極查找原因，及時處理。3 .注意面部及鼻梁部皮膚保護，避免壓瘡。4 .無創(chuàng)呼吸機漏氣口不能堵塞，不能直對患者。5 .指導患者閉口用鼻腔吸氣，不能大口吞咽氣體，以免腸脹氣。6 .進食的患者應在進食后1小時再進行無創(chuàng)通氣，防止胃內(nèi)食物反流引起誤吸。7 .常見問題及處理方法 不耐受：面罩不合適時及時更換；同步差時減少漏氣，選擇CPAP模式； 同步差：患者因素：呼吸過快時指導患者減慢呼吸，采用腹式呼吸；氣道阻力過高時及時排痰，使用解痙劑。呼吸機因素：漏氣過多時更換面罩；參數(shù)設置不合理，選擇CPAPS/T模式；觸發(fā)靈敏度不

8、合適，對呼吸過快這選擇較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸慢而無力者選擇較低的觸發(fā)靈敏度。 口咽干燥：減少漏氣；多喝水；使用加溫濕化裝置。 鼻壓傷：選擇合適的面罩，口鼻部加用墊片。 胃脹氣：少說話；以最低的壓力保證PO2>50%必要時胃腸減壓。 誤吸：有誤吸/窒息高風險的患者盡量不用；患抬高者床頭A30度；避免飽餐后立即行呼吸機治療。有創(chuàng)呼吸機1 .根據(jù)患者病情選擇合適的通氣模式。2 .使用呼吸機吸痰時，嚴格無菌操作。3 .呼吸機管路里的冷凝水及時傾倒，避免逆流，引起肺部感染4,濕化罐內(nèi)及時添加滅菌注射用水，避免干燒。5,出現(xiàn)報警提示，及時查找原因。6.常見報警原因及處理： 氣道高壓報警：患者氣道分

9、泌物太多時及時吸痰；濕化效果欠佳刺激呼吸道時定時添加濕化罐內(nèi)的滅菌注射用水；呼吸機管路積水太多時及時傾倒冷凝水；管道受壓、打折、彎曲時注意護士給病人翻身、搬運、吸痰后及時理順管路妥善固定。 氣道低壓報警：氣囊漏氣、充氣不足或破裂時定時檢測氣囊壓力，若有破裂及時更換氣管插管；呼吸機管路斷開、破裂、連接頭銜接不緊時定時檢查各管路連接情況；氣源或氧源壓力不足時查看氧源壓力，更換氧源接頭。 窒息報警：常見于呼吸節(jié)律不穩(wěn)，自主呼吸差的患者；應根據(jù)患者病情調(diào)整通氣模式。 人機對抗：患者有自主呼吸時，盡量選擇部分通氣模式；必要時使用鎮(zhèn)靜劑。第二章CCU常用護理技術(shù)操作規(guī)范氧氣療法氧氣療法是指通過簡單地連接管

10、道在常壓下向氣道內(nèi)增加氧濃度的方法，簡稱氧療。主要目的：糾正低氧血癥，降低呼吸功，減少心臟做功。【適應癥】低氧血癥；呼吸窘迫；低血壓或組織灌注低；低心排血量或代謝性酸中毒；一氧化碳中毒；心臟驟停?！窘砂Y】無特殊禁忌癥，有兩類患者應慎用：百草枯中毒患者，因高濃度氧會增加其毒性作用；使用博來霉素者，可引起肺炎癥狀及肺的纖維化。【方式選擇】鼻導管吸氧：氧流量不宜超過6L/分。鼻導管吸氧時，是以鼻咽部解剖死腔作為氧氣儲備倉，6L/分已能完全預充，提高氧流量不可能進一步增加吸入氧濃度，此時，要提高氧濃度需加用儲氣囊。面罩吸氧：氧流量至少6L/分。氧流量高于6L,才能將面罩內(nèi)的絕大多數(shù)呼出氣沖刷出去，防

11、止二氧化碳重吸收，但氧流量也不宜高于8L,由于解剖死腔和面罩的儲氣空間已被氧氣預充，再提高氧流量，血氧飽和度也不會升高。值得注意的是臨床上最常見的如COPD二型呼吸衰竭的患者適合低流量給氧，可以通過低氧刺激呼吸中樞。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時間內(nèi)高流量給氧一般認為，在1個大氣壓條件下，吸入氧濃度低于40%勺氧療是安全的，吸入氧氣療法氧濃度高于60婕注意有可能引起氧中毒，高濃度氧療時間不宜超過24小時。高濃度氧療副作用：可導致呼吸抑制，通氣量下降，二氧化碳儲留，氧中毒性肺損傷；新生兒吸入高濃度氧，還可能引起視網(wǎng)膜的病變及晶狀體纖維增殖癥，導致失明。【護理要點】1 .選擇合適的氧療方

12、式根據(jù)患者的病情決定氧療方式，慢阻肺引起的呼吸衰竭應使用控制性低流量吸氧，氧濃度24%-28%氧流量1-2升/分。2 .注意氣道濕化成人呼吸道每天蒸發(fā)水量達500ml,以濕化吸入的空氣。氣管插管及氣管切開時，氣道加濕加溫功能喪失，需借助物理方法保持有效濕化。3 .定期更換和清洗消毒防止污染和導管阻塞，對導管、濕化加濕裝置、呼吸機管路系統(tǒng)應每周更換和清洗消毒，防止院內(nèi)感染發(fā)生。注意檢查吸氧導管有無分泌物堵塞，并及時更換。人工氣道管理建立人工氣道的目的是解除氣道梗阻、利于氣道內(nèi)吸引、進行長時間的機械通氣。同時降低了患者自身氣道正常防御能力，使咳嗽效率降低，影響患者的交流能力。實施前嚴格掌握適應癥，

13、正確評估患者，遵守操作規(guī)范，預防并發(fā)癥。一人工氣道的建立（一）經(jīng)口氣管插管【適應癥】1 .因嚴重低氧血癥和（或）高CO血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。2 .不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。3 .下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。4 .上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5 .患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。6,外科手術(shù)和麻醉?！咀o理要點】1 .妥善固定氣管插管，隨時觀察位置有無變化，避免氣管插管扭曲及牽拉，防止損傷氣管粘膜和意外脫管發(fā)生。2 .體位舒適，生命體征一旦穩(wěn)定，抬高床頭30-

14、45度，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。3,每4h監(jiān)測氣囊壓力保持在25-30cmH2O防止氣管粘膜缺血壞死。4 .嚴格無菌操作，正確按需給予氣管插管內(nèi)吸痰，保持氣道通暢，防止并發(fā)癥。5 .加強氣道濕化管理。6 .做好口腔護理每日2次口腔護理，保持口腔清潔，每日更換牙墊。做此項操作時注意防止氣管插管移位。7 ,做好心理護理護理人員通過患者面部表情、手勢、肢體語言來判讀患者的需求，并給予幫助。8 .防止意外脫管的發(fā)生神志清醒的患者講明插管的意義、配合方法和注意事項。對意識不清或煩躁者，給予保護性約束，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。如果氣管插管意外脫出，不要驚慌，迅速給予面罩吸氧或鼻導管吸氧，密切監(jiān)測生命體

15、征，必要時予簡易呼吸器加壓給氧，根據(jù)患者情況給予重新插管。（二）氣管內(nèi)吸痰危重患者常因呼吸道保護功能、自潔能力差，易發(fā)生氣道分泌物滯留，這是引起肺部感染和呼吸衰竭的常見原因。經(jīng)氣管插管吸痰主要目的是清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，以免形成痰痂阻塞氣道?！具m應癥】適用于危重、老年、昏迷及麻醉后患者因無力咳嗽、咳嗽反射遲鈍或會厭功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或誤吸嘔吐物而出現(xiàn)呼吸困難者。【操作護理要點】1、選擇對粘膜損傷小、遠端光滑有側(cè)孔、長度足夠到達人工氣道的遠端，并且外徑不超過人工氣道1/2的吸痰管。氣管插管內(nèi)徑(mm吸痰管型號(FR)7.0107.5128.0148.5149.0162

16、、操作前后均給予吸100%R。3、吸痰期間注意觀察患者病情變化及缺氧情況，一旦出現(xiàn)心律失?；騍PO降至90%立即停止吸痰，待生命體征恢復正常后再吸痰。4、在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5lcm;在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。5、對于痰液黏稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000u滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次l2ml?！窘】抵笇А? .講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。2 .向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。3 .指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰

17、液積聚。（三）人工氣道意外拔除的護理要點【指導意義】機械通氣或建立人工氣道的患者中，有的患者發(fā)生了意外拔管事件,多數(shù)因為固定不牢固、患者自行拔除等意外情況導致人工氣道拔除，容易造成嚴重的臨床后果?！咀o理要點】1、正確固定氣管插管和氣管切開導管每日檢查并及時更換固定用膠布或固定帶。2、每班護士交接班時應注意檢查氣管插管深度和導管的固定狀況。對煩躁或意識不清、經(jīng)氣管插管的患者應特別關(guān)注。3、對于煩躁或意識不清的患者(1)應用約束帶適當約束患者雙手，防止患者自行拔管。約束帶應松緊適度，過緊除可直接造成患者勒傷外，軀體和肢體長時間固定某一位置引起不適，患者又不能表達、交流，造成患者更加煩躁，同時過度約

18、束還可使意識清醒的患者有被限制自由的感覺，增加了沮喪感，降低了信心。若約束不緊，則患者仍有機會拔除氣管導管。約束帶的關(guān)鍵在于設法使患者手掌無法握成拳，可在患者手掌心綁一大小適中的軟墊或給患者戴上厚軟手套。(2)和醫(yī)師協(xié)商，給患者選用適量的鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安靜。對于疼痛的患者應給予必要的止痛措施。4、注意與患者溝通，向患者解釋病情，表達對患者痛苦的理解，解釋插管的目的、作用和意義，增加患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。同時盡可能教會患者一些非語言交流技巧，如眼神、點頭示意及書寫等。鼓勵家屬在探視時間多安撫患者，使患者主動配合醫(yī)護工作。5、呼吸機管道應在一定范圍內(nèi)能隨患者頭部活動而動。翻身時，應將呼吸機

19、管道從固定架上取下，隨患者同步同向移動，以免被牽拉而脫出。機械通氣與護理一無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)【適應癥】各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ吆秃粑δ苷系K，多用于清醒病人，能耐受面罩通氣，能有效清理呼吸道分泌物，無面部損傷的患者?！咀o理評估】1 .評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)絹程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼扇動、三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2 .評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3 .評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施

20、】1 .向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創(chuàng)機械通氣的原理，以取得合作。2 .協(xié)助患者取合適臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上，頭微后仰，以開通氣道。3 .選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度已放入2指為宜，以患者舒適和不漏氣為宜。4 .病人上機后，不要馬上固定面罩，應手持面罩，讓患者有一個適應的過程。5 .根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。6 .設置好各種報警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。7 .評估呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。8 .觀察患者胸廓的起伏幅度。聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、

21、有無干濕羅音等。9 .觀察呼吸機監(jiān)測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，10 .定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機參數(shù)。11 .掌握患者脫機指征。(1)呼吸機支持壓力10cmH2O(2)詢問患者的感覺，無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)絹。(3) 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。10 .注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)絹等，立即通知醫(yī)師并及時處理。11 .呼吸機的管理(1)螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。(2)濕化器內(nèi)液體每天更換1次。(3)終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范

22、的消毒滅菌程序處理?！窘】抵笇А? .向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護人員會守護在患者床旁及時處理。2 .應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。3 .如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。二有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)【適應癥】1.呼吸衰竭伴嚴重的意識障礙2,呼吸頻率大于35-40次/分或低于6-8次/分3 .呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失4 .血氣分析提示嚴重的通氣和氧合障礙【常用通氣模式】,CV（控制通氣）呼吸機完全替代患者的呼吸

23、，其呼吸頻率和潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱的患者。 SIMV（同步間歇指令通氣）呼吸機以預設的頻率向患者輸送正壓通氣，在兩次機械通氣之間允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同時進行。,AV（輔助通氣）在有自主呼吸的患者呼吸時，提供部分通氣支持。 PSV（壓力支持通氣）患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，幫助患者克服吸氣阻力。 CPAP持續(xù)氣道正壓通氣）病人有自主呼吸的情況下，呼吸機對整個呼吸周期施以一定程度的氣道正壓?！咀o理評估】1 .評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、

24、發(fā)絹程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼扇動、三凹征，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2 .評估呼吸機性能，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好,評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥物是否齊全。3 .評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】1 .向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作。2 .將呼吸機與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。3 .嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監(jiān)測的各項指標和血氣分析結(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕羅音等。4 .評估呼吸機的運行狀態(tài)，

25、了解常見的報警及其原因，及時報告及處理。(1)每分通氣量報警上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加水后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式時患者呼吸量不足等原因。(2)氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。(3)氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。(4)氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。(5)電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼

26、吸，專人守護，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。5 .做好患者脫機的護理。(1)自主呼吸恢復，呼吸機持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。(2)脫機時放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。(3)詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)絹，并記錄。(4)密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。(5)拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。(6)脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續(xù)接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機

27、。(7)注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣道口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)絹等，立即通知醫(yī)師并及時處理。6 .呼吸機的管理(1)螺紋管一人一使用一消毒滅菌。長期使用者，螺紋管應每周更換。(2)濕化器內(nèi)液體每天更換1次。(3)終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌(鼻面罩除外）。【健康指導】1 .向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。2 .向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。3 .呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，指導使

28、用非語言方式表達需要。4 .用于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護人員會守護在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5 .交待患者脫機的程序和配合要求。第三章心臟重癥患者護理常規(guī)氣管插管護理常規(guī)【護理評估】1 .評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2 .察看患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。3 .評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備,鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救用物是否齊全。4 .評估環(huán)境是否寬敞、清潔、明亮?！咀o理措施】1 .向患者說明氣管插管的必

29、要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。2 .保持室內(nèi)空氣流通，適宜的溫度和濕度。3 .患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。4 .妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每日更換膠布1次。5 .插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管的長度，防止插管過深或脫出。6 .保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。7 .保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理23次/日，并更換或清潔牙墊；鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔黏膜；口唇

30、用唇膏濕潤。8 .一般情況下，氣囊放氣12次/日，每次2030分鐘（或者每24小時放氣1次，每次35分鐘）。如病情不允許，可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應維持在1820mmHg【健康指導】1 .向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。2 .告訴患者插管后有任何不適時，及時向醫(yī)護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3 .向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4 .向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要氣管插管的氣囊檢測常規(guī)【護理評估】1 .評估患

31、者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2 .評估用物是否齊全，包括壓力表、5ml注射器、負壓吸引裝置及吸痰管等。3 .評估病室環(huán)境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】1 .向患者或家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2 .經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3 .準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力1820mmHg4 .運用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性羅音；注入空氣直到聽不到干性羅音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入810mI空氣。5 .準確記錄充氣時間及壓

32、力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇А? .講解氣囊檢測的目的及意義。2 .告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。經(jīng)口咽和鼻咽吸痰操作常規(guī)【護理評估】1 .評估患者意識狀態(tài)、生命體征，無其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。2 .評估環(huán)境是否清潔、安靜。3 .評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】1 .將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2 .將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，吸痰裝置掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3 .

33、調(diào)節(jié)負壓約0.020.033MPa(150-250mmHg)4 .將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴一次性手套。5 .協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6 .吸痰7 1)打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。8 2)囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。9 3)在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次吸痰時間15秒，每次間隔35分鐘。10 )吸凈痰液后，關(guān)負壓開關(guān)。7 .取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。8 .檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙

34、肺呼吸音。9 .整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩.交待注意事項。10 .痰液黏稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋?！窘】抵笇А? .講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。2 .鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。3 .指導患者有效的咳嗽和排痰方法。4 .指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。經(jīng)氣管插管或套管內(nèi)吸痰操作常規(guī)【護理評估】1 .評估患者意識狀態(tài)、生命體征，無其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2 .評估環(huán)境是否清潔安靜。3 .評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E

35、】1 .將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2 .將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3 .調(diào)節(jié)負壓約O.02O.033MPa(150-250mmHg)4 .將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴無菌手套。5 .連接吸痰管。6 .吸痰7 1)打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。8 2)在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5lcm;在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。9 3)吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SPO勺變化。10

36、)吸凈痰液后，關(guān)負壓開關(guān)。7 .取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。8 .聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。9 .整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10 .對于痰液粘稠者，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U商入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次l2ml。【健康指導】11 .講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。12 .向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。13 指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。動靜脈導管置入術(shù)操作常規(guī)【護理評估】1 .評估患者各肢體

37、基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。2 .評估患者的心理狀況及對動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。3 .評估環(huán)境。應在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進行。【護理配合措施】1 .將用物帶至床旁，向患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。2 .準備好換能器與測壓泵管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。3 .選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。4 .消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cni操作者戴無菌手套行無菌操作。5 .配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5°的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針

38、0.5cni然后邊退針芯邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料敷蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。6 .連接好測壓泵管，確保泵管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。7 .測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。8 .定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。9.觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料如穿刺處有感染和炎癥時，應拔除動脈導管?！窘】抵笇А肯蚧颊哒f明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測操作常規(guī)【護理評估】1 .評估患者的生命體征，觸摸脈搏強弱。2 .評估患者的心理狀況，對

39、疾病的認識，對動脈血壓監(jiān)測有無恐懼、擔心。3 .評估動脈測壓管是否通暢，測壓系統(tǒng)連接是否密閉、有無氣泡、血栓等?！静僮鞑襟E】1 .向患者解釋測壓的目的和意義。2 .連接測壓泵管和動脈導管，確保整個系統(tǒng)密閉無氣泡。3 .定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫。觀察肢端血運、溫度,防止血栓形成。4 .將換能器與患者右心房置于同一水平，換能器歸零。5 .測量動脈血壓，觀察波形，并記錄。6 .定時用肝素鹽水沖洗導管，防止血栓形成而堵管。肝素鹽水應每天更換，若管道堵塞，切忌強行用力沖洗，以免將血栓沖進血管造成不良后果?！窘】抵笇А肯蚧颊哒f明動脈測壓管的注意事項，防止過度活動致導管脫出而造成出血。中心靜脈導管置

40、入術(shù)操作常規(guī)【護理評估】1 .評估患者生命體征及24小時出入量的變化。2 .評估患者的全身情況，是否有水腫、眼凹陷等情況。3 .評估穿刺處（頸部）皮膚是否完好.有無瘢痕等。4 .評估患者是否了解深靜脈置管，是否緊張等。5 .評估用物是否準備齊全，環(huán)境是否清潔、光線充足等是否符合要求?！咀o理配合措施】1 .向患者解釋深靜脈導管置入的目的和意義，消除患者的思想顧慮。2 .將用物（穿刺針、2嗨（!多卡因10ml、無菌手套1副、紗布1包、3Mt明敷貼、三通、20ml注射器1個、0.9%NS250mD帶至患者床旁。3 .幫助患者擺放體位。平臥位，頭部偏向穿刺處的對側(cè)。4 .協(xié)助穿刺，遵守無菌技術(shù)操作原則

41、。消毒穿刺處皮膚，直徑10cm鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。5 .導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓、心率等變化。6 .置管后定時聽診呼吸音，防止術(shù)后并發(fā)癥.如血、氣胸。7 .導管維護： 沖管與封管：沖管選擇生理鹽水，采取脈沖式方式封管；封管液選擇10u/ml肝素鹽水正壓封管方式。 敷料的更換：保持穿刺部位清潔、干燥，無菌透明敷貼每周更換1-2次，紗布敷料24小時更換。 保持通暢：24小時持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次，經(jīng)中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體后，建議20ml注射器脈沖式?jīng)_管一次。維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h。8.并發(fā)癥的預防和處理 氣胸、血胸：觀察有無呼吸困難、皮下氣腫

42、、捻發(fā)音。 導管移位或脫出：妥善固定，每班交接置管深度，每次輸液前必須抽回血。 導管堵塞：切記勿直接沖管，確?；爻橛谢匮笤儆蒙睇}水沖管。 導管相關(guān)性感染：原因不明的寒戰(zhàn)、高熱，應立即拔出導管，并行導管頭端細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)。 深靜脈血栓：觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨處皮膚有無腫脹、疼痛、紫絹、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙。懷疑或確診后立即拔管，制動、抬高、行溶栓治療。 空氣栓塞：每日檢查輸液管路連接是否嚴密，拔管后按壓穿刺部位15-20分鐘，防止氣體進入。【健康指導】1 .告訴患者置管后保持合適體位的重要性。2 .注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔，切勿弄濕局部。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測操作

43、常規(guī)【護理評估】1 .評估患者的生命體征、24小時出入水量。2 .評估患者全身有無水腫、脫水、頸靜脈怒張等。3 .評估中心靜脈導管是否通暢，換能器連接是否密閉、有無氣泡。4 .使用呼吸機時，了解PEEP）參數(shù)?！静僮鞑襟E】1 .向患者解釋測壓的目的、意義及配合要求。2 .在患者安靜的狀態(tài)下，幫助患者取平臥位，準備測量CVP3 .連接測壓泵和中心靜脈導管，確保換能器與測壓管相通、整個系統(tǒng)密閉無氣泡。4 .將換能器與患者右心房置于同一水平，換能器歸零。5 .測量CVP觀察CV殷形，做好記錄。6 .保持導管通暢，定時進行壓力沖洗。7 .保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。【健康指導】交待患者在測壓時

44、，保持平臥位和情緒穩(wěn)定。肺動脈壓（PAP）監(jiān)測操作常規(guī)【護理評估】1 .評估患者的生命體征、血氧飽和度、動脈氧分壓，觀察口唇、指甲顏色是否紅潤或發(fā)絹。2 .評估漂浮導管是否通暢，導管置入處是否有出血或血腫。3 .評估患者的心理狀態(tài)，是否對測壓感到緊張、恐懼等?！静僮鞑襟E】1 .向患者解釋測壓的目的和意義。2 .在患者安靜的狀態(tài)下。幫助患者取平臥位，做好測PAP勺準備。3 .連接測壓泵管和肺動脈導管，確保正確、緊密且無氣泡。4 .將換能器與右心房置于同一水平，換能器歸零。5 .測量PAP觀察PA被形.做好記錄。6 .保持導管通暢，定時用肝素鹽水沖洗導管?！窘】抵笇А? .測壓時，患者要保持情緒穩(wěn)

45、定。2 .如有任何不適，及時報告醫(yī)務人員。心包穿刺術(shù)操作常規(guī)【護理評估】1 .術(shù)前評估患者的心率、心律和血壓，了解患者的耐受力。2 .檢查操作用物及搶救器械是否完好（如留取標本的試管、心臟除顫器等）。3 .評估環(huán)境是否符合無菌操作要求。4 .評估患者對穿刺術(shù)的了解程度及其心理狀態(tài)。5 .術(shù)后評估患者的生命體征是否平衡、引流液的性狀有何特點?！咀o理配合措施】1 .簡要向患者及家屬說明心包穿刺的目的、過程及配合要點，安慰患者，消除恐懼、焦慮情緒。2 .幫助患者取合適體位，準備穿刺部位。3 .配合穿刺者進行無菌操作，采集標本，并及時送檢。4 .密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)心律失常、呼吸困難等，及時處

46、理，并做好搶救準備。5 .準確記錄穿刺液量，必要時連接引流裝置，按引流護理常規(guī)。6 .患者術(shù)后臥床休息46小時，心電監(jiān)測不少于6小時，嚴密觀察患者生命體征的變化。7 .留置心包引流管時，妥善固定，無菌敷貼7天更換，如有滲血、滲液、可疑污染時應及時更換?！窘】抵笇А? .交待患者術(shù)后臥床休息，如有不適，及時通知醫(yī)護人員。2 .保持穿刺部位清潔、干燥，避免因潮濕而引起感染。電復律術(shù)護理常規(guī)【護理評估】1 .評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合征等，或是否為洋地黃中毒引起的心動過速。2 .評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。3 .評

47、估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 .評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除患者身體上所有金屬飾物。5 .評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品?！咀o理措施】1 .向患者或家屬說明病情、電復律的目的和交待注意事項，解除思想顧慮，并需家屬簽字。2 .治療前遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物對呼吸是否有抑制作用。3 .提醒除患者以外的所有人員離開病床。4 .協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。5 .配合醫(yī)師施行電復律。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果

48、裝有起搏器，電極板應距脈沖發(fā)生器10cmz上，電復律后應進行起搏器測試。6 .電復律施行后，觀察心電示波的變化，如未復律可增加電量再次轉(zhuǎn)復。7 .復律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。8 .持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)?！窘】抵笇А? .向患者說明施行電復律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護人員。2 .注意電復律4小時后，無不適可下床活動電除顫術(shù)護理常規(guī)【護理評估】1 .評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型,如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。2 .評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上

49、是否有金屬飾物、心臟起搏器等。3 .評估除顫器、心電監(jiān)護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。4 .評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品?！静僮鞑襟E】1 .向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2 .連接除顫器電源，打開除顫器。3 .提醒除患者以外的所有人員離開病床。4 .協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安放電極，分別為胸骨右緣第二肋問、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均勻涂電凝膠或胸部敷蓋濕鹽水紗布。5 .按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或非同步除顫。6 .儀器關(guān)閉后放電除顫。7 .觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當

50、增加除顫能量再次除顫。8 .除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。9 .持續(xù)心電監(jiān)護，按持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)?！窘】抵笇А? .向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護人員。2 .電除顫后，應臥床休息。第四章常見臨床癥狀的相關(guān)護理常規(guī)呼吸困難護理常規(guī)【護理評估】1 .仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況.有無伴隨癥狀.如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2 .評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。3 .對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。【護理措施】1 .患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半臥位

51、休息。2 .遵醫(yī)囑給予吸氧。3 .給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。4 .對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。5 .保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準備水腫護理常規(guī)【護理評估】1 .詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。2 .評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3 .評估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動、體位等的關(guān)系。4 .測量患者的生命體征、體重、腹圍等。5 .觀察有無呼吸困難、發(fā)絹等?！咀o理措施】1 .給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產(chǎn)氣食物。營養(yǎng)不良性水腫患者，

52、鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。2 .限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為5g/d;重度水腫者，限制為lg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食,即2g/d。心源性水腫者，應限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.52.OlZd,夏季可增加至23L/d。3 .輕度水腫患者應適當限制活動，重度水腫者應臥床休息。4 .注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給以適當按摩.避免皮膚破潰。5 .保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性強的衣服。6 .保持皮膚、黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔。7 .水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者

53、，給予氧氣吸入。壓瘡護理常規(guī)【護理評估】1 .評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。2 .觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如舐尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、魏部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。3 .評估患者壓瘡預防措施的應用情況，如更換體位、使用氣墊床等。4 .根據(jù)壓瘡的分期，科學評估壓瘡的病變程度?！咀o理措施】1 .改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。2 .避免局部長時間受壓(1)對于長期臥床、

54、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應睡氣墊床，以緩解局部壓力。(2)定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。3 3)促進局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。4 .避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激5 1)保持床單位平整、干燥、無屑。6 2)翻身時，動作應輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。3 3)及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。4 .根據(jù)壓瘡的分期給予護理(1) I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。(2) II期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓。(3)田期，以清除壞死組織，促進組織生長為主。(4)IV期，護理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持痿管內(nèi)滲出物引流通暢。疼痛護理常規(guī)【護理評估】1 .評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質(zhì)與強度、有無牽涉痛等。2 .了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。3 .觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4 .監(jiān)測生命體征。5 .詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟