常見步態(tài)異常

1、全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班常見步態(tài)異常常見步態(tài)異常 勵建安勵建安南京醫(yī)科大學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)E-mail: 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班下肢運動控制障礙下肢運動控制障礙 下肢運動功能的核心下肢運動功能的核心是步行是步行恢復(fù)步行是大多數(shù)患恢復(fù)步行是大多數(shù)患者最迫切的需求者最迫切的需求全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足內(nèi)翻足內(nèi)翻+下垂下垂n足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼痛，特別是在第五痛，特別是在第五蹠蹠骨基底部。骨基底部。n步行時足初觸地部位由正常

2、的足后跟改變步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安浚亓χ饕勺阃鈧?cè)緣承擔(dān)。足為足前部，重力主要由足外側(cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進(jìn)而影響全身平衡。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進(jìn)而影響全身平衡。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足內(nèi)翻足內(nèi)翻+下垂下垂n支撐相早期和中期由于踝支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向移動受限，從而促使支撐移動受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝償脛骨前移不足。由于膝關(guān)節(jié)過伸，足前進(jìn)推動力關(guān)節(jié)過伸，足前進(jìn)推動力量降低，使關(guān)節(jié)做功顯著量降低，使關(guān)節(jié)做

3、功顯著下降。下降。n擺動相常導(dǎo)致患肢地面廓擺動相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低。清能力降低。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足內(nèi)翻足內(nèi)翻+下垂下垂n閉鏈運動體系的遠(yuǎn)端關(guān)閉鏈運動體系的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)對整個體系的影響最節(jié)對整個體系的影響最大。大。n踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對足內(nèi)翻和姿態(tài)。因此對足內(nèi)翻和下垂患者，糾正此問題下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。是改善步態(tài)的第一要素。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足內(nèi)翻足內(nèi)翻+下垂下垂n相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長腓腸肌、比目魚肌、拇趾

4、長伸肌和腓骨長肌。肌。n腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關(guān)系最為密切。長與足下垂關(guān)系最為密切。n腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。療時要加以注意。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足內(nèi)翻足內(nèi)翻+下垂下垂n通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關(guān)聯(lián)。過度活動也有關(guān)聯(lián)。n如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時必須要明確何為主要因素。療時必須要明確何為主要因

5、素。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足內(nèi)翻足內(nèi)翻+下垂下垂n注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形?；巍蹠蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并有可能合并蹠蹠筋膜炎。筋膜炎。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班異常步態(tài)？異常步態(tài)？全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班脛前肌肌腱分裂術(shù)脛前肌肌腱分裂術(shù)n適用于由于脛前肌痙攣導(dǎo)適用于由于脛前肌痙攣導(dǎo)致足內(nèi)翻，同時由于小腿致足內(nèi)翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致足下垂。三頭肌

6、痙攣導(dǎo)致足下垂。n脛前肌肌腱分裂后轉(zhuǎn)移在脛前肌肌腱分裂后轉(zhuǎn)移在足兩側(cè)，使內(nèi)外肌力平衡，足兩側(cè)，使內(nèi)外肌力平衡，同時盡量保持踝背伸肌力。同時盡量保持踝背伸肌力。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班單純足下垂單純足下垂n主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。 n常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。n表現(xiàn)：擺動相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺表現(xiàn)：擺動相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺動相廓清障礙。動相廓清障礙。n代償機(jī)制：擺動相增加同側(cè)屈代償機(jī)制：擺動相增加同側(cè)屈髖髖、屈膝、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進(jìn)，軀干（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進(jìn)，軀干向

7、對側(cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。向?qū)?cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。n踝足矯形器是主要治療。踝足矯形器是主要治療。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足外翻足外翻n步行時足向外側(cè)傾斜，支步行時足向外側(cè)傾斜，支撐相足內(nèi)側(cè)觸地?？梢詫?dǎo)撐相足內(nèi)側(cè)觸地?？梢詫?dǎo)致舟骨部位胼胝生成和足致舟骨部位胼胝生成和足內(nèi)側(cè)疼痛。步行時身體重內(nèi)側(cè)疼痛。步行時身體重心主要落在踝內(nèi)側(cè)。踝背心主要落在踝內(nèi)側(cè)。踝背伸往往受限，同樣影響脛伸往往受限，同樣影響脛骨前向移動，增加外翻。骨前向移動，增加外翻。n常見于骨骼發(fā)育尚未成熟常見于骨骼發(fā)育尚未成熟的年輕患者。的年輕患者。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班足外翻足外翻n相關(guān)肌肉：腓骨長肌、腓骨短肌、趾長屈相關(guān)肌肉：腓骨長肌、腓骨短肌、

8、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌過度活躍或痙攣。肌、腓腸肌、比目魚肌過度活躍或痙攣。脛前肌、脛后肌活動降低或肌力下降也可脛前肌、脛后肌活動降低或肌力下降也可以有關(guān)。以有關(guān)。n治療：肉毒毒素注射。腓骨短肌運動點酚治療：肉毒毒素注射。腓骨短肌運動點酚注射。腓骨長肌一般不采用酚注射，以免注射。腓骨長肌一般不采用酚注射，以免注射時損傷腓神經(jīng)（感覺運動混合神經(jīng)）。注射時損傷腓神經(jīng)（感覺運動混合神經(jīng)）。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班拇趾過伸拇趾過伸n患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。n動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長

9、伸肌加強(qiáng)脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強(qiáng)活動，以代償足下垂?；顒樱源鷥斪阆麓?。n酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注射。射。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班拇趾屈曲拇趾屈曲n拇趾長屈肌松解拇趾長屈肌松解n拇趾長屈肌轉(zhuǎn)移拇趾長屈肌轉(zhuǎn)移全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝關(guān)節(jié)僵直膝關(guān)節(jié)僵直n膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關(guān)節(jié)屈曲角度關(guān)節(jié)屈曲角度40度（正常為度（正常為60度），同時度），同時髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時相均延遲。髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時相均延遲。n擺動相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動，擺動相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)

10、節(jié)屈曲度，從髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足而減少其擺動相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足。患患者往往在擺動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量者往往在擺動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過早提踵）來代償。抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過早提踵）來代償。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝關(guān)節(jié)僵直膝關(guān)節(jié)僵直n動態(tài)動態(tài)EMG顯示股直肌、顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分活躍，髂腰肌外肌過分活躍，髂腰肌活動降低，有時臀大肌活動降低，有時臀大肌活動增加。如果同時存活動增加。如果同時存在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)節(jié)僵直。節(jié)僵直。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝關(guān)節(jié)僵直膝關(guān)節(jié)僵直

11、-治療治療n股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。毒素注射股四頭肌各肌肉。n術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行股四頭肌牽拉訓(xùn)練，以防止術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行股四頭肌牽拉訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩「┡P位，肌肉攣縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩「┡P位，膝關(guān)節(jié)屈曲，使髖關(guān)節(jié)處于牽伸狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)屈曲，使髖關(guān)節(jié)處于牽伸狀態(tài)。n高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓(xùn)練。高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓(xùn)練。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班股四頭肌轉(zhuǎn)移至股薄肌股四頭肌轉(zhuǎn)移至股薄肌n改善屈膝功能改善屈膝功能n改善屈髖功能改善屈髖功能全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝過伸膝過伸n膝過伸很常見，但膝過伸很常見，但一般是代

12、償性改變，一般是代償性改變，多見于支撐相早期。多見于支撐相早期。n治療的關(guān)鍵在于糾治療的關(guān)鍵在于糾正原發(fā)病因。正原發(fā)病因。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝過伸膝過伸n常見誘因：常見誘因：n一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；n蹠蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；n膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；n支撐相伸膝肌痙攣；支撐相伸膝肌痙攣；n軀干前屈時重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，軀干前屈時重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲n患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢

13、。患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時必須使用代償機(jī)制以穩(wěn)定患者在支撐相時必須使用代償機(jī)制以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動相末期不能伸膝，膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短。致使步長縮短。n腘腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態(tài)肌電圖常顯示動態(tài)肌電圖常顯示腘腘繩肌內(nèi)側(cè)頭比外側(cè)頭繩肌內(nèi)側(cè)頭比外側(cè)頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動相。動相。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲n步態(tài)動力學(xué)研究常可步態(tài)動力學(xué)研究?？梢娚煜ナ芟薨轶y關(guān)節(jié)見伸膝受限伴髖關(guān)節(jié)屈曲增加。屈曲增加。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝關(guān)節(jié)

14、屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲-治療治療n酚注射坐骨神經(jīng)運動支和酚注射坐骨神經(jīng)運動支和腘腘繩肌運動點。繩肌運動點。n肉毒毒素注射也可以應(yīng)用，但由于肌肉較肉毒毒素注射也可以應(yīng)用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。大，所以注射的劑量需要較大。n腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注射比較容易。腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注射比較容易。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班手術(shù)手術(shù)-腘腘繩肌延長術(shù)繩肌延長術(shù)n膝關(guān)節(jié)屈曲畸膝關(guān)節(jié)屈曲畸形形45度度n肌腱松解后仍然肌腱松解后仍然可以步行可以步行全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝塌陷膝塌陷n小腿三頭?。ū饶眶~肌為主）無力時，脛小腿三頭?。ū饶眶~肌為主）無力時，脛骨在支撐相中期和后期前向行進(jìn)過分，導(dǎo)骨在支撐相中期和

15、后期前向行進(jìn)過分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)。致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)。n患者膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時伴有對側(cè)步長患者膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時伴有對側(cè)步長縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過早屈加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過用綜合癥。用綜合癥。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班膝塌陷膝塌陷n患者在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時，必須使用患者在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時，必須使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行代償。上肢支持膝關(guān)節(jié)

16、，以進(jìn)行代償。n相關(guān)肌肉：腓腸肌相關(guān)肌肉：腓腸肌- -比目魚肌和股四頭肌。比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（剪刀步態(tài)）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（剪刀步態(tài)）n擺動相時髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，導(dǎo)致剪擺動相時髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，導(dǎo)致剪刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時影響擺動致使平衡困難，同時影響擺動相地面廓清和肢體前向運動。相地面廓清和肢體前向運動。n必須要明確原因在于原發(fā)機(jī)制必須要明確原因在于原發(fā)機(jī)制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機(jī)制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機(jī)制（屈髖肌力不足）。可以作內(nèi)（屈髖肌力不足）?？梢宰鲀?nèi)收肌診

17、斷性封閉。收肌診斷性封閉。 全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班髖關(guān)節(jié)內(nèi)收髖關(guān)節(jié)內(nèi)收n閉孔神經(jīng)切斷術(shù)閉孔神經(jīng)切斷術(shù)（適用于動態(tài)畸（適用于動態(tài)畸形）形）n內(nèi)收肌松解術(shù)內(nèi)收肌松解術(shù)（適用于靜態(tài)畸（適用于靜態(tài)畸形）形）全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班髖關(guān)節(jié)屈曲髖關(guān)節(jié)屈曲n主要表現(xiàn)為支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲，特別在支主要表現(xiàn)為支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲，特別在支撐相中、后期（髖關(guān)節(jié)應(yīng)該在此期后伸）。撐相中、后期（髖關(guān)節(jié)應(yīng)該在此期后伸）。n如果畸形為單側(cè)，對側(cè)步長將縮短。如果畸形為單側(cè)，對側(cè)步長將縮短。n髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動態(tài)肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖肌的動態(tài)肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內(nèi)收肌過度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。內(nèi)收肌過度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班髖關(guān)節(jié)屈曲髖關(guān)節(jié)屈曲n膝關(guān)節(jié)常發(fā)生繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)常發(fā)生繼發(fā)性屈曲畸形，加重步態(tài)屈曲畸形，加重步態(tài)障礙。障礙。全國康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班髖關(guān)節(jié)屈曲髖關(guān)節(jié)屈曲-治療治療n肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。肉毒毒素注射髂腰肌和股直